Bakteriální vaginóza: Příznaky a terapie

Stručné shrnutí

  • Co je bakteriální vaginóza? Narušení rovnováhy přirozené vaginální flóry prostřednictvím množení potenciálně patogenních zárodků, které vytlačují „hodné“ bakterie.
  • Příznaky: Často žádné. V ostatních případech hlavně řídký, šedobílý výtok, který nepříjemně zapáchá („rybí“). Občasné známky zánětu, jako je zarudnutí, pálení a svědění. Případně i bolest při sexu nebo močení.
  • Diagnostika: gynekologické vyšetření, stěrový test (včetně stanovení hodnoty pH, detekce „klíčových buněk“)
  • Léčba: Nezbytná pro příznaky a během těhotenství. Obvykle podávání antibiotik, která lze užívat lokálně i perorálně (ve formě tablet).
  • Prognóza: Někdy se bakteriální vaginóza vyléčí sama. Léčba je obvykle úspěšná, ale riziko relapsu je vysoké.

Bakteriální vaginóza: Popis

Bakteriální vaginóza (BV) je nerovnováha ve složení bakterií přirozeně žijících v pochvě (fyziologická poševní flóra) – potenciálně patogenní zárodky získaly převahu a „dobré“ bakterie byly vytlačeny zpět.

Různé vlivy však mohou narušit přirozené poševní prostředí, způsobit množení potenciálně patogenních bakterií a vytlačení „dobrých“ Döderleinových bakterií. Pravděpodobně vytvoří na vaginální stěně biofilm skládající se z různých zárodků v závislosti na individuálním pacientovi – vyvinula se bakteriální vaginóza.

Gardnerella uvolňuje zvýšené množství aminů. Tyto látky způsobují u postižených žen rybí zápach z poševního výtoku. To je důvod, proč je bakteriální vaginóza také známá jako aminová vaginóza nebo aminová kolpitida. Termín kolpitida obecně popisuje zánět vaginální sliznice.

Není to pohlavně přenosná nemoc

Vaginální infekce Gardnerella & Co. není klasickou sexuálně přenosnou chorobou (STD). Již několik let však odborníci stále častěji diskutují o možnosti pohlavního přenosu. Tuto domněnku podporuje fakt, že páry stejného pohlaví sdílejí bakteriální vaginózu až v 90 procentech případů.

Bakteriální vaginóza: frekvence

Bakteriální vaginóza je nejčastější formou vaginální infekce. V Evropě je postiženo odhadem pět z deseti žen ve fertilním věku. Mezi těhotnými je tento podíl deset až 20 procent. U žen, které se léčí na klinice pro pohlavně přenosnou chorobu, lze u více než 30 procent detekovat bakteriální vaginózu.

Bakteriální vaginóza: příznaky

Bakteriální vaginóza je velmi často asymptomatická: přibližně polovina postižených žen nemá vůbec žádné příznaky.

Typické známky zánětu, jako je zarudnutí, pálení nebo svědění, obvykle chybí. Někteří odborníci proto trvají na tom, že bakteriální vaginóza není automaticky bakteriální vaginitida.

Občas postižené ženy uvádějí bolest při pohlavním styku (dyspareunie) nebo močení (dysurie). Tříselné lymfatické uzliny jsou oteklé pouze ve výjimečných případech bakteriální vaginózy.

Bakteriální vaginóza: příčiny a rizikové faktory

Zdravá vaginální flóra

Pojem „vaginální flóra“ označuje všechny mikroorganismy (hlavně bakterie), které kolonizují poševní sliznici u zdravých žen. Zdravá poševní flóra se skládá převážně z laktobacilů (Döderleinovy ​​tyčinky). Produkují kyselinu mléčnou a zajišťují tak kyselé prostředí v pochvě (hodnota pH kolem 3.8 až 4.4). To znesnadňuje množení nebo dokonce přežití dalším choroboplodným zárodkům.

Funkce vaginální flóry

Přirozené složení poševní flóry chrání pochvu před patogenními infekcemi. Předpokládá se, že se patogenní zárodky nemohou šířit kvůli husté kolonizaci laktobacily.

Laktobacily také produkují určité látky (biosurfaktanty), které brání dalším choroboplodným zárodkům ulpívat na poševní sliznici. Některé bakterie mléčného kvašení navíc produkují i ​​další látky, jako je peroxid vodíku nebo bakteriociny – ty také brzdí růst nežádoucích zárodků.

Vývoj bakteriální vaginózy

Při bakteriální vaginóze se množí různé druhy bakterií. Jde tedy většinou o smíšenou bakteriální infekci. Gardnerella vaginalis je téměř vždy zapojena. Její objevitelé Gardner a Duke v roce 1955 pojmenovali bakterii Haemophilus vaginalis, proto se s tímto termínem můžeme v některých dílech dodnes setkat.

Množství laktobacilů však klesá. Ve studii Washingtonské univerzity byly ženy vyšetřovány na laktobacily produkující peroxid vodíku. U zdravých žen jich bylo odhaleno 96 procent. U žen s bakteriální vaginózou bylo zjištěno pouze šest procent.

Rizikové faktory pro bakteriální vaginózu

Přesné procesy, které způsobují bakteriální vaginózu, nejsou dosud jasně pochopeny. Existuje však podezření, že některé rizikové faktory podporují pokles ochranných laktobacilů:

Existují však i další faktory, které mohou narušit rovnováhu přirozené poševní flóry. Bakteriální vaginózu podporuje například špatná nebo nadměrná intimní hygiena (např. časté výplachy pochvy) a používání přípravků, které nejsou přizpůsobeny poševnímu prostředí (kosmetika, vonné spreje apod.). Těhotenství nebo krvácení během těhotenství může také narušit rovnováhu vaginální flóry. Nedostatek vitaminu D může také přispět k rozvoji bakteriální vaginózy, zejména u těhotných žen (ale i u jiných žen).

Za významný rizikový faktor je považován i psychosociální stres. Nezávisle na dalších faktorech může výrazně zvýšit pravděpodobnost bakteriální poševní infekce.

Významný vliv na výskyt bakteriální vaginózy má také etnický původ: studie například z USA prokázaly, že nejčastěji bakteriální vaginózou trpí Afroameričanky, následované hispánskými ženami. Bílé americké ženy jsou na druhé straně postiženy mnohem méně často.

Tyto etnické rozdíly ve složení přirozené vaginální flóry mají za následek výrazně odlišnou normální hodnotu pH – pohybuje se mezi 3.8 a 5.2 v závislosti na etnicitě. Vyšší hodnoty se typicky vyskytují u žen afroamerického a hispánského původu, proto jsou častěji postiženy bakteriální vaginózou (vyšší hodnota pH = méně kyselé, a proto příznivější pro patogenní bakterie).

Bakteriální vaginóza: diagnostika a vyšetření

Anamnéza a gynekologické vyšetření

Nejprve vám lékař sebere anamnézu (anamnézu) tak, že vám bude například pokládat různé otázky

  • Všimli jste si zvýšeného vaginálního výtoku? Pokud ano, jak to vypadá?
  • Zaznamenali jste nepříjemný nebo dokonce „rybí“ zápach z genitálií?
  • Cítíte bolest, svědění nebo pálení v oblasti genitálií?
  • Měla jste v minulosti bakteriální vaginální infekci?
  • Střídáte často sexuální partnery? Pokud ano, dbáte na bezpečnější sex (např. používáním kondomů)?

Diagnóza založená na Amselových kritériích

Lékař diagnostikuje na základě takzvaných Amselových kritérií:

  • řídký, bílo-šedý, rovnoměrný (homogenní) poševní výtok
  • hodnota vaginálního pH vyšší než 4.5 (přibližně u 90 procent bakteriální vaginózy)
  • Nejméně 20 procent „klíčových buněk“ při mikroskopickém vyšetření buněk na povrchu poševní stěny (epiteliální buňky): Tyto buňky jsou tak hustě pokryty kobercem různých bakterií (biofilm), že hranice buněk již nejsou rozpoznatelné.

Aby lékař diagnostikoval bakteriální vaginózu, musí být splněna alespoň tři ze čtyř kritérií.

Nugentní skóre

Jako alternativu nebo jako doplněk k Amselovým kritériím může lékař použít Nugent skóre k detekci bakteriální vaginózy. To zahrnuje podrobení bakterií ve vzorku vaginálního sekretu specifické metodě barvení (Gramovo barvení), aby se rozlišily „dobré“ od „špatných“ zárodků a následně je spočítaly.

Gramovo barvení

  • velké grampozitivní tyčinky (druh Lactobacillus)
  • malé gramvariabilní tyčinky (typ Gardnerella vaginalis)
  • malé gramnegativní tyčinky (druh Bacteroides/typ Prevotella)
  • srpkovité nebo zakřivené gramvariabilní tyčinky (druh Mobiluncus)

Ve zdravé poševní flóře tvoří největší podíl modře zbarvené (grampozitivní) laktobacily. Pro bakteriální vaginózu je typický enormní nárůst potenciálních patogenů s jejich červeným nebo nejednotným zbarvením a současný významný pokles modře zbarvených laktobacilů.

Kvantitativní hodnocení

  • Celkové skóre mezi 0 a 3: normální vaginální flóra
  • Celkové skóre mezi 4 a 6: nejasný výsledek
  • Celkové skóre mezi 7 a 10: bakteriální vaginóza

V některých evropských zemích, jako je Německo, se Nugentovo skóre používá zřídka, částečně proto, že nezbytné kroky (Gramovo barvení, mikrobiologická analýza pod mikroskopem) jsou poměrně složité.

Kultivace bakterií

Kulturní důkazy proto hrají roli pouze ve speciálních případech – například při podezření na velmi specifické zárodky (např. streptokoky B v těhotenství) nebo při selhání léčby bakteriální vaginózy, tj. normální poševní flóra se navzdory léčbě nevrátí.

Odlišení od jiných vaginálních onemocnění (diferenciální diagnóza)

Následující tabulka ukazuje nejdůležitější rozdíly mezi bakteriální vaginózou, trichomonasovou infekcí a vaginální plísní:

bakteriální vaginóza

Infekce trichomonas

Vaginální kandidóza (kvasinková infekce)

nepříjemný vaginální zápach

ano, rybí

možný

Ne

Výtok

tenké, bílo-šedé, jednotné

zelenožlutý, částečně pěnivý

bělavý, drobivý

Podráždění vulvy

někdy, ale téměř žádné zarudnutí

ano

ano

Bolest při sexu

možný

ano

ano

typické buňky (určené mikroskopicky)

klíčové buňky

pohybliví bičíkovci (bičíkovci)

Pseudohyfy a výhonové buňky

hodnota PH

> 4,5

> 4,5

normální (< 4.5)

Laktobacily

zmenšený

normální

Klinické příznaky vaginální infekce jsou velmi rozmanité a v závislosti na patogenu a ženském imunitním nebo hormonálním stavu mohou být velmi odlišné, podobné nebo dokonce zcela chybět. Ke zjištění přesné příčiny je nutné lékařské vyšetření.

Bakteriální vaginóza: léčba

Bakteriální vaginóza během těhotenství se léčí, i když nejsou žádné příznaky, protože riziko potratu se zvyšuje v důsledku bakteriální infekce. Kromě toho by měla být léčena BV bez příznaků, pokud je plánován gynekologický výkon (např. zavedení IUD).

Léčba bakteriální vaginózy

Důležité: Antibiotika užívejte pouze tehdy, pokud a jak jste to probrali se svým lékařem. Nesprávné použití může zhoršit úspěšnost léčby. Kromě toho se bakterie mohou stát odolnějšími, což ztíží budoucí léčbu.

Občas se zkouší léčba bakteriální vaginózy také jinými přípravky, například těmi, které obsahují bakterie mléčného kvašení. Těžko říci, jak jsou účinné – přípravky obsahující kyselinu mléčnou byly hůře prozkoumány než antibiotika, zejména proto, že se obvykle používají v kombinaci s nimi (a ne samostatně).

Problém bakteriálního biofilmu

Bakteriální vaginóza – domácí léčba

Některé pacientky používají k léčbě příznaků bakteriální vaginózy různé přírodní produkty. Patří mezi ně například tampony namočené v mléce, černém čaji, tea tree oleji nebo přírodním jogurtu, které se zavádějí do pochvy. Proti aminkolpitidě prý pomáhá i česnek zabalený do gázy a vložený. Ocet nebo citronová voda jsou také oblíbené domácí léky na bakteriální vaginózu, které se aplikují lokálně.

Domácí léčba má své limity. Pokud příznaky přetrvávají delší dobu, nezlepšují se nebo se dokonce zhoršují, měli byste se vždy poradit s lékařem.

Bakteriální vaginóza – těhotenství

Bakteriální vaginóza u těhotných žen je vždy léčena, i když nejsou žádné příznaky. Je to proto, že zárodky (stejně jako u jiných vaginálních infekcí) mohou stoupat přes děložní čípek a mimo jiné snadno zvyšují riziko předčasného porodu, předčasného porodu a potratu.

Lékařské směrnice doporučují léčbu antibiotiky pro těhotné ženy. Lokální léčba klindamycinem (např. jako krém) je možná v kterékoli fázi těhotenství. Metronidazol lze od druhého trimestru aplikovat i lokálně (ve výjimečných případech i dříve). Systémová léčba tabletami (např. metronidazol, klindamycin) se také doporučuje až od druhého trimestru (případně i dříve).

Žádné spoluléčení partnera

Totéž platí pro homosexuální páry: Společná léčba sexuálního partnera obecně není indikována.

Bakteriální vaginóza: průběh onemocnění a prognóza

Bakteriální vaginóza se asi ve třetině případů vyléčí sama. Pokud však způsobuje příznaky nebo pokud je pacientka těhotná, měla by být léčena. Ve většině případů je léčba úspěšná.

Bakteriální vaginóza může také vést k různým komplikacím:

  • Riziko dalších infekcí
  • Komplikace během těhotenství

Bakteriální vaginóza: riziko dalších infekcí

Ženy s bakteriální vaginózou mají zvýšené riziko dalších gynekologických infekcí. Zárodky BV se mohou rozšířit a způsobit zánět zevního ženského genitálu (vulva) nebo párové předsíně poševní (Bartholinova žláza).

Bakteriální vaginóza proto může mít za následek následující klinické obrazy v důsledku šíření nebo vzestupu choroboplodných zárodků:

  • Vulvitida (zánět vnějších ženských genitálií)
  • Bartholinitida (zánět bartholinských žláz)
  • Cervicitida (zánět děložního čípku)
  • Endometritida (zánět sliznice dělohy)
  • Salpingitida (zánět vejcovodů)
  • Adnexitida (kombinovaný zánět vejcovodů a vaječníků)
  • Tuboovariální absces (hromadění hnisu v oblasti vejcovodů nebo vaječníků)

Zvýšené riziko během lékařských zákroků

Riziko vzestupných infekcí se také zvyšuje, pokud se provádí lékařský zákrok. Dochází totiž k poškození buněk sliznice, což podporuje napadení choroboplodnými zárodky. Například zavedení IUD (nitroděložního tělíska) pro antikoncepci nebo potrat může vést k bakteriální vaginóze.

Riziko pohlavně přenosných chorob

Bakteriální vaginóza nejen zvyšuje riziko dalších infekcí způsobených vašimi „vlastními“ zárodky, ale také podporuje kolonizaci jiných zárodků. Ženy s BV jsou proto náchylnější k sexuálně přenosným chorobám (STD), jako jsou chlamydie, trichomonas nebo kapavka.

Bakteriální vaginóza a těhotenství: komplikace

Prostaglandiny také zajišťují kontrakci děložních svalů (důležité během procesu porodu). Zvyšují také počet metaloproteáz (enzymů vyrobených z bílkovin). Tyto proteiny mohou například způsobit předčasné prasknutí membrán.

Dále mohou patogeny bakteriální vaginózy infikovat plodovou vodu nebo membránu vajíčka (amnion, část vnitřního plodového vaku) a vést k závažným infekcím matky (bakteriální otrava krve v šestinedělí = puerperální sepse) i dítěte.

  • předčasný porod
  • předčasné prasknutí membrán
  • předčasný porod nebo potrat
  • Amnionitida, syndrom amniové infekce
  • Infekce novorozence
  • Poruchy hojení zánětlivých ran u matky po perineálním nebo císařském řezu (např. absces břišní stěny)

Bakteriální vaginóza: prevence

Jednoznačný tip na prevenci neexistuje. V zásadě se bezpečný sex doporučuje jako profylaxe u všech nemocí přenosných sexuálně, například používání kondomů. To je zvláště vhodné u často se měnících sexuálních partnerů.

Měli byste se také vyvarovat nadměrné intimní hygieny. To znamená například žádné výplachy pochvy a žádné čištění intimní oblasti jinými pomůckami či látkami.

Lokální aplikace laktobacila, kyseliny mléčné nebo jiných kyselých přípravků po odborné léčbě bakteriální vaginózy může přispět k udržení normalizace poševní flóry a prevenci recidivy.

Speciální tipy pro těhotné ženy

Kampaň Erfurt a Durynsko prevence předčasného porodu 2000 dosáhla slibných výsledků. Zúčastněné těhotné ženy samy měřily hodnotu pH v pochvě dvakrát týdně. Pokud byla naměřená hodnota nad 4.4, bylo provedeno lékařské vyšetření na bakteriální vaginózu. Pokud byla diagnóza potvrzena, byla zahájena léčba antibiotiky. To ve skutečnosti snížilo předčasnou porodnost po dobu trvání studie.