Hemochromatóza: Příznaky a léčba

Stručné shrnutí

  • Co je hemochromatóza? Onemocnění, při kterém se v těle ukládá příliš mnoho železa (nemoc z ukládání železa).
  • Příčiny: Primární forma je založena na genových mutacích v proteinech, které regulují metabolismus železa. Sekundární hemochromatóza je založena na jiných onemocněních (vrozených nebo získaných) nebo na nadměrném příjmu železa (zejména jako infuze).
  • Příznaky: např. silná únava, podrážděnost, snížená sexuální touha, křeče v horní části břicha, bolesti kloubů
  • Pozdní následky: diabetes mellitus, poškození jater, hnědé zbarvení kůže, těžké kloubní potíže a poškození srdce, impotence, absence menstruace.
  • Léčba: odběr krve nebo erytrocytaferéza, léky (chelátory železa), v případě potřeby transplantace orgánů, vyhýbání se potravinám bohatým na železo (jako jsou vnitřnosti), pokud možno žádný alkohol.
  • Prognóza: Normální délka života při včasné léčbě. Pokud již existuje pozdní poškození, prognóza se zhoršuje.

Hemochromatóza: Definice

V závislosti na původu lékaři rozlišují:

  • primární hemochromatóza: Je geneticky podmíněná a tedy vrozená (také nazývaná hereditární hemochromatóza).
  • sekundární hemochromatóza: Je získána v důsledku jiného onemocnění.

Hemosideróza

Hemosideróza je termín používaný k popisu zvýšeného ukládání železa v těle v důsledku zvýšené koncentrace železa v krvi. Termín se někdy používá jako synonymum pro hemochromatózu nebo je považován za jakýsi její předchůdce. Je odvozen od hemosiderinu – proteinového komplexu obsahujícího železo: železo může být v těle uloženo ve formě hemosiderinu, především ve speciálních imunitních buňkách zvaných makrofágy.

Hemosideróza nemusí vždy postihnout celé tělo – může se objevit i jen lokálně, například na bércích.

Frekvence

Celkově se hemochromatóza vyskytuje u jednoho až pěti z každých 1,000 20 lidí. První známky hemochromatózy jsou zjistitelné u mužů mezi 40. a XNUMX. rokem a u žen obvykle po menopauze.

Nemoc je zodpovědná až za dvě procenta nových případů diabetes mellitus a až za 15 procent všech jaterních cirhóz (zmenšování jater).

Hemochromatóza: Příznaky

Pokud není hemochromatóza včas léčena, objevují se první zjevné příznaky nadbytku železa obvykle mezi 40. a 60. rokem života, u mužů často dříve než u žen: Diabetes mellitus, poškození jater a zhnědnutí kůže (hyperpigmentace, bronzová cukrovka). Ale srdeční problémy, poškození kloubů a hormonální poruchy patří také mezi důležité příznaky hemochromatózy. To jsou však pozdní příznaky. Mezitím se staly vzácnějšími, protože hemochromatóza je nyní obvykle detekována dříve.

Příznaky hemochromatózy na první pohled

V časných stádiích onemocnění ze střádání železa se objevují příznaky, které jsou primárně nespecifické. Tyto zahrnují:

  • silná únava
  • podrážděnost, depresivní nálada
  • náchylnost k infekcím
  • snížení sexuální touhy (libido)
  • změna délky a intenzity menstruačního krvácení
  • šedohnědé zbarvení kůže, zvýšená tvorba červených skvrn
  • vypadávání vlasů nebo předčasné šedivění vlasů
  • křeče v horní části břicha
  • bolest na hrudi (zejména na pravé straně těla)
  • dušnost
  • nepravidelný srdeční tep
  • bolest kloubů (zejména v kolenou, kyčlích a prstech)

Symptomy a pozdní účinky podrobně

Klouby

Jak se bolest kloubů vyvine při onemocnění z ukládání železa, je stále nejasné.

Játra

Játra jsou jedním z hlavních skladišť železa a prvním orgánem, do kterého se krev dostane po průchodu střevem (kde se železo vstřebává). Dlouhodobé přetížení železem vede k přestavbě pojivové tkáně jater (hepatální fibróza) a následně ke ztrátě jaterní tkáně (cirhóza). Typické příznaky tohoto jsou:

  • Ztráta výkonu
  • Ztráta chuti k jídlu
  • Pocit plnosti
  • hubnutí
  • v pozdních stádiích: zežloutnutí kůže a očí (žloutenka), cévní pavouci (pavoučí névy), zarudnutí a svědění

Asi ve 30 procentech případů hemochromatózy s jaterní cirhózou se vyvine maligní nádor jater (karcinom jater, hepatocelulární karcinom). Riziko rakoviny jater se tedy u hemochromatózy zvyšuje 100krát. Jiná onemocnění jater, jako je zánět jater (hepatitida), mohou zvýšit progresi poškození jater.

Kůže

Slinivka břišní

Pankreas je také namáhán přebytkem železa při hemochromatóze. Zpočátku tělesné buňky již nereagují na hormon slinivky břišní snižující hladinu cukru v krvi inzulín (inzulinová rezistence). Později jsou buňky slinivky břišní produkující inzulín natolik poškozeny železem, že již nemohou produkovat dostatečné množství inzulínu. V důsledku toho se vyvíjí diabetes mellitus.

Srdce

Poškození srdce je častou příčinou úmrtí mladých pacientů s hemochromatózou. Ukládání železa v srdci vede k poškození svalů (kardiomyopatie) a srdečním arytmiím. To může mít za následek srdeční selhání a slabost s ohrožením života. Pokud dojde k poškození srdečního svalu jako součást hemochromatózy, může být nutná transplantace.

Endokrinní systém

Metabolismus železa

Tělo potřebuje železo pro tvorbu červených krvinek (erytrocytů) a pro přežití a růst buněk. Ve větším množství je však těžký kov toxický. Z tohoto důvodu musí tělo řídit rovnováhu železa podle potřeby a udržovat vstřebávání a vylučování v rovnováze – aby nedocházelo k nedostatku železa ani k přetížení železem.

Tělo potřebuje 25 miligramů železa denně. Většina z toho se získává rozpadem starých červených krvinek. Zbytek požadavku pokryje potraviny bohaté na železo. Zdraví lidé absorbují asi deset procent železa obsaženého v potravě ve střevě (asi 1 až 2 miligramy denně). V případě genetické hemochromatózy se naopak vstřebává až 20 procent železa z potravy.

Absorpce a skladování železa

Hlavní část železa v těle je uložena v červených krvinkách (hemoglobin), játrech a imunitních buňkách (retikuloendoteliální systém) – například ve formě feritinu (komplex železo-protein), který lze prokázat v krvi. Normálně si tělo ukládá jeden až čtyři gramy železa – při hemochromatóze však více než dvojnásobné množství.

Hemochromatóza: Příčiny a rizikové faktory

Nejčastěji je nadbytek železa vrozený (primární hemochromatóza). Méně častá je získaná (sekundární) forma onemocnění ze střádání železa.

Vrozená (primární) hemochromatóza

Protein HFE se pravděpodobně váže na dokovací místa (receptory) transferinu na povrchu buněk a blokuje je. Transportní protein pro železo se pak již nemůže vázat na svůj receptor. To podporuje uvolňování hepcidinu. Tento protein zase inhibuje vstřebávání železa ze střeva.

V důsledku genové mutace u primární hemochromatózy 1. typu chybí protein HFE nebo je přítomen v nedostatečném množství. V důsledku toho chybí hepcidin jako brzda vstřebávání železa. V důsledku toho se ve střevě absorbuje příliš mnoho železa.

Transportní protein transferin v krvi již nemůže transportovat zvýšené množství železa a buňky již nemohou přebytečné železo ukládat ve stabilní formě. Nestabilní železo se hromadí v krvi a poškozuje buňky těla. To velmi zatěžuje postižené orgány a může mít za následek vážné komplikace. K takovému poškození orgánů však obvykle trvá desetiletí.

Získaná (sekundární) hemochromatóza

Dalšími možnými příčinami sekundární hemochromatózy jsou malformace červeného krevního barviva (talasémie) a abnormální deformovatelnost červených krvinek (srpkovitá anémie). Obojí jsou genetické poruchy.

Mezi získaná onemocnění, která mohou způsobit hemochromatózu, patří myelodysplastický syndrom (MDS; porucha krvetvorby v kostní dřeni) a myelofibróza (přestavba pojivové tkáně kostní dřeně). Obě onemocnění mají společné to, že se výrazně zvyšuje obrat (červených) krvinek a tím i železa.

Hemochromatóza: vyšetření a diagnostika

Odebírání vaší anamnézy

K objasnění možné hemochromatózy lékař nejprve odebere vaši anamnézu (anamnézu). Během rozhovoru vám položí mimo jiné následující otázky:

  • Byly předchozí krevní testy abnormální?
  • Vyskytují se ve vaší rodině nějaké známé nemoci z ukládání železa?
  • Trápí vás kloubní potíže nebo únava?
  • Máte břišní nebo srdeční potíže?

Vyšetření

Při fyzikálním vyšetření bude lékař věnovat zvláštní pozornost známkám poškození srdce a jater a také zvýšené pigmentaci kůže (bronzový diabetes). Pro hemochromatózu je typická také bolest kloubů v ukazováčku a prostředníčku.

Krevní testy

Velmi důležité pro diagnostiku onemocnění ze střádání železa jsou krevní hodnoty, které umožňují vypovídat o rovnováze železa (hodnotách železa). Kromě toho mohou být informativní různé hodnoty hormonů.

Hodnoty železa

  • Hladina železa: Pokud je v krvi příliš mnoho železa, podezření na hemochromatózu sílí. I při normální hladině železa však nelze s jistotou vyloučit onemocnění z ukládání železa.
  • Feritin: Nízké hodnoty signalizují nedostatek železa, zvýšené hodnoty zvýšenou zásobu železa – ale ne vždy, protože vysoká hodnota feritinu má jiné příčiny: nebezpečné jako rakovina a méně nebezpečné jako záněty. Ve skutečnosti jsou posledně jmenované často důvodem zvýšeného feritinu. Hodnotu feritinu proto nelze hodnotit, pokud jsou současně zvýšené zánětlivé parametry (jako je CRP).
  • Nasycení transferinu: Udává, kolik ze stávajícího transferinu (nejdůležitějšího transportního proteinu pro železo) je zatíženo těžkým kovem. Pokud saturace přesáhne 45 procent, existuje podezření na hemochromatózu. Pokud je saturace více než 60 procent, je podezření dokonce velmi silné. Normální saturace prakticky vylučuje hemochromatózu.

Pokud má pacient jak zvýšenou koncentraci feritinu, tak vysokou saturaci transferinu, existuje podezření na onemocnění z ukládání železa. Pacient má takříkajíc příliš mnoho železa v krvi. K potvrzení podezření by měl být proveden genetický test na hemochromatózu (viz níže).

Hladiny hormonů

V případě prvotní diagnózy nebo indikací poruch endokrinního systému by měly být provedeny příslušné testy. Pokud má lékař například podezření na zhoršenou funkci štítné žlázy, určí hormony štítné žlázy v krvi. Podobně, pokud existuje podezření na hypofunkci pohlavních žláz nebo kůry nadledvin, budou také změřeny odpovídající hormony.

Genetický test

  • HFE mutace na obou kopiích genu: Pacienti jsou homozygotní přenašeči genové mutace. Diagnóza hemochromatózy je tak potvrzena, takže lze upustit od odběru vzorku tkáně z jater (jaterní biopsie).
  • HFE mutace pouze na jedné kopii genu: Pacienti jsou heterozygotní přenašeči a obvykle zdraví. Měli by však chodit na pravidelné kontroly. Pokud se rozvinou příznaky hemochromatózy nebo poškození jater, doporučuje se buď jaterní biopsie nebo další genetické vyšetření. Pokud biopsie prokáže známky hromadění železa, lze hledat další známé mutace v metabolismu železa (tj. jiný typ genetické hemochromatózy).

U genetických forem hemochromatózy by měli být na hemochromatózu vyšetřeni i členové rodiny.

Vyšetření jater

Obsah železa v játrech může být vyjádřen jako koncentrace železa v játrech nebo index železa v játrech. Ten se získá vydělením koncentrace železa v játrech věkem pacienta.

Biopsii lze dnes nahradit moderními technickými postupy, které nevyžadují odstranění tkáně. Tyto zahrnují:

  • Jaterní susceptometrie: tato vyšetřovací metoda využívá magnetických vlastností železa. Postup je však velmi drahý a málo používaný.
  • Magnetická rezonance (MRI) jater: MRI (také nazývaná magnetická rezonance) lze také použít k odhadu obsahu železa v játrech, ale pouze v pozdních stádiích onemocnění.

Funkce srdce a železo

Poškození srdečního svalu a srdeční arytmie, které mohou vést k srdečnímu selhání, jsou možnou příčinou smrti při hemochromatóze. Srdeční funkce by proto měla být kontrolována ultrazvukem srdce (echokardiografií) a měřením elektrické aktivity srdce (EKG). MRI umožňuje lékaři posoudit obsah železa (srdeční železo) a stav srdce.

Hemochromatóza: Léčba

Přebytek železa v těle se stává nebezpečným, pokud není léčen. Cílem terapie hemochromatózy je proto snížit zátěž organismu železem a zabránit tak progresi hemochromatózy. Pro tento účel jsou k dispozici následující terapie:

  • Propouštění krve nebo erytrocytaferéza
  • Chelátory železa

S nadbytkem železa může pomoci i přizpůsobená strava.

V pokročilém stavu hemochromatózy může vážné poškození orgánů také vyžadovat transplantaci orgánu.

Krevní terapie

Při symptomatické hemochromatóze je v těle přibližně 10 až 30 gramů železa. Aby se zásoby železa vrátily do normálu (až čtyři gramy železa), je proto třeba 40 až 120 flebotomií po dobu jednoho až dvou let:

  • Zpočátku se flebotomie provádějí jednou nebo dvakrát týdně. Koncentrace feritinu a červeného krevního barviva (hemoglobinu) v krvi se pravidelně měří, aby bylo možné sledovat pokrok. Nízká hodnota hemoglobinu ukazuje na anémii. V takovém případě může být nutné léčbu přerušit.
  • Když se koncentrace feritinu v krvi normalizuje, stačí čtyři až šest flebotomií za rok.

Pokud mají rodinní příslušníci pacienta s genetickou hemochromatózou zvýšené hladiny feritinu, může jim být poskytnuta preventivní flebotomická léčba.

Erythrocytaferéza

Tento postup se využívá mimo jiné u pacientů s anémií z defektů červených krvinek. Ve srovnání s flebotomií umožňuje erytrocytaferéza odebrat více červených krvinek na schůzku s léčbou, takže pacienti musí docházet na ošetření méně často.

Chelátory železa

Medikamentózní terapie hemochromatózy je určena ke zvýšení vylučování železa močí a stolicí. Toho je dosaženo pomocí takzvaných chelatačních činidel nebo chelátorů. jsou látky, které vážou železo a s ním se pak vylučují. V minulosti byla účinná látka deferoxamin podávána jako kontinuální infuze. Dnes se účinná látka deferasirox užívá denně ve formě tablet.

Intenzivní léčba

Pokud terapie chelátory železa nereaguje adekvátně, existuje vážné poškození srdce nebo je rychlá eliminace železa nutná z jiných důvodů, lze lékovou terapii zintenzivnit. Taková intenzivní léčba by měla být prováděna ve specializovaných centrech. Chelatační činidla jsou pak podávána nepřetržitě pod kůži nebo do žíly po dobu 24 hodin. Delší intenzivní podávání touto cestou je také možné.

Rizika a vedlejší účinky

Vždy je třeba pečlivě zvážit přínosy a rizika léčby chelatačními činidly. Účinné látky jsou podezřelé z inhibice růstu dětí.

U dospělých jsou typickými vedlejšími účinky chelátorů železa gastrointestinální potíže, kožní vyrážky a zvýšení koncentrací jaterních enzymů v krvi. Mohou se také objevit poruchy vnitřního ucha a zraku, horečka, bolesti hlavy a kloubní potíže.

Těhotné ženy s hemochromatózou by měly vyhledat radu ve specializovaných centrech.

Hemochromatóza: Dieta

Přísná dieta s nízkým obsahem železa je velmi obtížné dodržovat a také není příliš účinná. Z tohoto důvodu se nedoporučuje žádná specifická dieta pro hemochromatózu.

Je však vhodné vyhýbat se potravinám bohatým na železo, jako jsou vnitřnosti. Je třeba také poznamenat, že káva a čaj mohou snížit vstřebávání železa, zatímco více železa se absorbuje ve střevě konzumací alkoholu. Červená vína mohou být také bohatá na železo. Postižení jedinci by se proto měli alkoholu co nejvíce vyhýbat.

Nedoporučuje se užívat vitamínové doplňky.

Nejlepším nápojem k pití s ​​jídlem je černý čaj, který snižuje vstřebávání železa z potravy.

Transplantace orgánů

Hemochromatóza: průběh a prognóza onemocnění

Pokud je hemochromatóza odhalena a léčena včas – dříve, než dojde k pozdním komplikacím, jako je cirhóza jater, kardiomyopatie nebo diabetes mellitus – mají postižení jedinci normální délku života.

Prognóza je výrazně horší, pokud je hemochromatóza detekována pozdě nebo není léčena. Také, pokud anémie vyžaduje časté krevní transfuze, může přetížení železem postupovat rychleji. Nejobávanější je vážné poškození srdce, které může vést k (náhlému) srdečnímu selhání s následkem smrti. Pravidelné sledování funkcí orgánů, zejména srdce a jater, je proto naprosto nezbytné.