In ischemická choroba srdeční (CAD), jejichž příznaky nejsou významně zmírněny drogou terapie samostatně, revaskularizační terapie (revaskularizace, revaskularizace; odstranění překážky průchodu v uzavřeném krev plavidla) je třeba provést. K tomuto účelu jsou k dispozici následující chirurgické zákroky:
- Perkutánní koronární intervence (PCI).
- Aortokoronární žíla bypass (ACVBV; koronární tepna bypass, CABG / bypass koronární arterie).
Doporučení revaskularizace u mnohočetných onemocnění
| Rozsah CHD | Bypass | PCI |
| Onemocnění 1 nebo 2 cév (2-GE) bez proximální RIVA stenózy. | ↑ | ↑↑ |
| 2-GE s proximální stenózou RIVA *, skóre SYNTAX * * (SyS) ≤ 22. | ↑↑ | ↑↑ |
| 2-GE s proximální stenózou RIVA, SyS ≥ 23 | ↑↑ | ↑ |
| 3-GE, SyS ≤ 22 | ↑↑ | ↑ |
| 3-GE, SyS ≥ 23 | ↑↑ | nedoporučuje se (n. e.) |
| 2 nebo 3-GE a cukrovka mellitus. | ↑↑ | ne |
| Stenóza hlavního kmene (HSS) * * * (proximální nebo mediální) a SyS ≤ 22. | ↑↑ | ↑↑ |
| HSS (bifurkace) nebo HSS a SyS 23-32 | ↑ | ↑ |
| HSS SyS ≥ 33 | ↑ | ne |
* Ramus interventricularis anterior * * skóre SYNTAX založené na koronární anatomii a složitosti koronárních lézí * * * Viz níže „Další poznámky“.
Perkutánní koronární intervence (PCI)
Toto je postup pro rozšíření (rozšíření) zúženého Koronární tepny. Cez femorální nebo radiální tepna k srdce. Při stenóze koronární cévy se balónek dilatuje, takže se stenóza zvedne a krev průtok je opět možný. Ve většině případů stent („Vaskulární stent“), který je navržen tak, aby udržel krev nádoba otevřená. Obvykle je nutná post-intervenční antikoagulace (inhibice srážení krve). Indikace
- Pro méně složité stenózy (zúžení) jedné nebo dvou koronárních plavidla.
- Onemocnění koronárních cév s proximální stenózou RIVA (proximální stenózy nejvyššího stupně (> 70 procent) ramus interventricularis anterior): PCI nebo bypass
Další poznámky
- Podle 15letých výsledků randomizované studie byl invazivní zásah proveden srdeční katetrizace nemá žádný prognostický ani symptomatický přínos při střední koronární stenóze, která nezpůsobuje ischemii.
- Ve studii COURAGE nebyl žádný rozdíl mezi drogami terapie a stentování na počátku PCI u pacientů se stabilní ICHS po 12 letech.
Podrobnosti o postupu viz „perkutánní koronární intervence (PCI). “
Aortokoronární bypass (ACVB; bypass koronární arterie, CABG)
Při operaci bypassu se provádí cévní štěp, aby se obešla céva, která se stala stenotickou nebo dokonce uzavřenou kvůli ateroskleróze (arterioskleróza, ztvrdnutí tepen). Oba endogenní plavidla - obvykle safenózní žíla - a lze použít umělou nádobu. V aortokoronárním bypassu se vytváří spojení mezi aortou (hlavní tepna) a jeden z Koronární tepny (tepny, které obklopují srdce v kruhu a zásobte srdeční sval krví). Indikace
- Ve složitých vzorcích onemocnění (s více a komplexně zúženými koronárními plavidla/Koronární tepny); tato forma intervence má v těchto případech výhodu oproti PTCA.
- Onemocnění koronárních cév s proximální stenózou RIVA (proximální stenóza nejvyšší kvality (> 70 procent) přední ramus interventricularis): PCI nebo bypass; s ohledem na nutnost reintervence je bypassová chirurgie lepší než PCI
- Pacientům s proximální nebo střední stenózou hlavního kmene a skóre SYN-TAX ≤ 22 by měla být nabídnuta PCI nebo bypass.
- Mnohočetné onemocnění koronárních tepen u diabetes mellitus Poznámka: Stenty pro koronární revaskularizaci jsou vystaveny vyššímu riziku než bypass
Pokyny Evropské kardiologické společnosti (ESC) a Evropské asociace pro kardiotorakální chirurgii (EACTS) týkající se bypassové chirurgie pro onemocnění koronárních tepen (CAD) [viz níže uvedený pokyn: 3] obhajují koronární bypassovou chirurgii pro:
- Onemocnění tří cév, při kterém je velmi výrazná kalcifikace tepen
- Hlavní stenóza dříku (zužující se v oblasti původu levé koronární tepna/ koronární tepna).
- Souběžná onemocnění
- Diabetes mellitus
- Snížená funkce levé komory (<35%)
- Kontraindikace
- Dvojitá antiagregační látka terapie (DAPT).
- Opakovaná stenóza stentu
Podrobnosti o postupu viz „Srdeční bypass chirurgická operace". Další poznámky
- Ve studii PRECOMBAT byly u stenóz (vazokonstrikcí) v nechráněných hlavních kmenech (stenóza hlavního kmene) výsledky PCI a bypassu po 5 letech ekvivalentní. Po 5 letech sledování byla provedena analýza koncového bodu MACE (hlavní nežádoucí kardiovaskulární příhody: smrt, infarkt myokardu (srdce záchvat), mrtvice (mrtvice), opakovaná revaskularizace) neprokázala žádný významný rozdíl mezi PCI a bypassem (17.5 vs. 14.4)
- Ve studii STICH byla nadřazenost bypassu nad léčebnou terapií evidentní po 56 měsících: to bylo evidentní při zvažování kombinovaného koncového bodu mortality z jakékoli příčiny a hospitalizace (58% vs. 68%, HR 0.74, p <0.001) . Po 10 letech vykázal výsledek pacientů s bypassem statistickou významnost; to bylo způsobeno hlavně nižší kardiovaskulární úmrtností; chirurgicky revaskularizovaní pacienti žili o 1.4 roku déle než pacienti ve skupině MED (pacienti s optimální farmakoterapií).
- Při dlouhodobém sledování (průměrně 5.5 roku) byli pacienti s ischemická choroba srdeční, cukrovka mellitus a odešel selhání srdce, (selhání levé komory) léčené aortokoronárním venózním bypassem (ACVB) mělo významně nižší výskyt závažných nežádoucích srdečních a cerebrovaskulárních příhod a lepší dlouhodobé přežití ve srovnání s PCI, bez vyššího rizika apoplexie (mrtvice).
- Pacienti, kteří hlásí recidivu bolest na hrudi (bolest na hrudi) po předchozím bypassu koronární arterie roubování by měli dostávat opakovaný bypass koronární arterie namísto PCI (což je v současnosti považováno za léčbu první linie), podle údajů kohortní studie, protože to poskytuje jasný celkový přínos přežití: bypass, ale riziko dlouhodobé úmrtnosti bylo sníženo o 30% ve srovnání s pacienty s PCI.
- Studie ISCHEMIA: po mediánu doby sledování 3, 3 roky (dosud) nebylo prokázáno, že pacienti se stabilním angína lze chránit před následnými srdečními příhodami pomocí stentu nebo bypassu. Konečné hodnocení stále čeká.
- Studie EXCEL: Pětiletá data ukazují, že stentování a bypass jsou u studovaných pacientů stejně účinné. Primárním koncovým bodem studie byl souhrn úmrtí z jakékoli příčiny, infarktu myokardu (infarkt) a mrtvice (mrtvice): konečný výsledek za 5 let byl 22% oproti 19, 2%, i když to nebylo statisticky významné. Úmrtnost z jakéhokoli důvodu (míra úmrtí ze všech příčin) po 5 letech však byla 13.0% (PCI) oproti 9.9% (chirurgický zákrok).
- U pacientů s komplexem ischemická choroba srdeční/ ischemická choroba srdeční (RIVA nebo stenózy hlavních kmenů nebo vícesložkové ischemické choroby srdeční bez postižení RIVA) a systolická selhání srdce, úmrtnost (míra úmrtnosti) byla poté relativně o 60% vyšší perkutánní koronární intervence než po operaci bypassu koronární arterie po období sledování přibližně 5 let.
- Perkutánní koronární intervence (PCI) nebo bypass pro stenózu levého hlavního kmene: pro tento účel byly následující tři randomizované studie, SYNTAX, NOBLE a PRECOMBAT, podrobeny nové statistické analýze, takzvané Bayesově analýze nebo Bayesově interpretaci:
- Pokud jde o primární koncový bod studie EXCEL (úmrtí z jakékoli příčiny, cévní mozková příhoda a infarkt myokardu): jeden pacient s nízkorizikovou stenózou levého hlavního kmene podstupující PCI místo bypassu: 95% pravděpodobnost horšího výsledku.
- Samotná úmrtnost (úmrtnost): Pravděpodobnost horšího výkonu na 99%.
- Skupinové studie vč. Studie EXCEL: pravděpodobnost vyšší úmrtnosti 85%.
ZÁVĚR: PCI pro stenózu levého hlavního kmene s nízkým rizikem by měl být v pokynech snížen.
