Perkutánní koronární intervence

Perkutánní koronární intervence nebo perkutánní koronární intervence (zkratka PCI; synonymum: perkutánní transluminální koronární angioplastika, PTCA; anglicky: perkutánní transluminální koronární angioplastika) je terapeutický postup v kardiologie (studie srdce). Slouží k rozšíření stenózovaných (zúžených) nebo zcela zablokovaných koronárních tepen (tepny, které obklopují srdce a zásobovat srdeční sval krev) (= revaskularizace). Tento postup je první terapeutickou možností pro akutní infarkt myokardu a lze jej použít také k léčbě nestabilního akutního koronárního syndromu. Akutní koronární syndrom představuje spektrum život ohrožujících srdečních onemocnění od nestabilních angína pectoris („truhla těsnost"; náhlý nástup bolest v regionu srdce; zde: Forma anginy pectoris, jejíž symptomatologie není konstantní, ale mění se) na infarkt myokardu (infarkt). Ačkoli jsou nyní pacienti se stabilními koronárními syndromy pravidelně léčeni invazivně pomocí PCI, dostupné studie neukazují žádnou jasnou výhodu oproti lékům terapie v tomto případě. Když byly zahrnuty vysoce kvalitní studie, nemohla být identifikována žádná výhoda pro PCI.

Indikace (oblasti použití)

Chronický ischemická choroba srdeční (CAD).

  • Onemocnění jedné cévy * - v přítomnosti identifikovatelných klinických příznaků nebo diagnostických důkazů ischemie (sníženo krev průtok), PCI je metodou volby pro jednu nebo více vysoce kvalitních stenóz (zúžení) koronární cévy (srdeční cévy) ve srovnání s jinými metodami. Při absenci příznaků nebo absenci ischemie by se PCI neměl používat.
  • Multivessel disease * - I při absenci příznaků je PCI použitelné, pokud existuje stenóza * alespoň dvou koronárních plavidla. PCI však není lepší než bypass.
  • Stent stenóza - PCI se může použít, pokud se stenóza (zúžení) stentu opakuje. Riziko stenózy a stent je přibližně 30%.
  • Otevření venózního bypassu - 10% všech provedených PCI je na venózním bypassu plavidla. Riziko stenózy obtokové cévy je významně vyšší než u koronární tepna.

* U klinicky stabilních pacientů s koronárním onemocněním 1 nebo 2 cév se stenózou RIVA nebo bez ní je PCI obecně přiřazeno doporučení třídy 1 [Pokyny ESC / EACTS z roku 2018]. Poznámka: Ve stabilním CAD je perkutánní koronární intervence oprávněná pouze tehdy, pokud existuje buď stenóza nejvyššího stupně (> 90%), nebo regionální známky ischemie (obvykle měřením rezervy frakčního průtoku, FFR). FFR označuje poměr střední hodnoty krev tlak distálně od stenózy znamená aortální tlak. Zdá se, že koronární intervence vedená FFR zlepšuje prognózu u stabilních ischemická choroba srdeční (CAD). Akutní koronární syndrom

  • NSTEMI (infarkt myokardu bez elevace segmentu ST; infarkt myokardu bez elevace segmentu ST) - NSTEMI je termín používaný k popisu infarktu myokardu, který na EKG nevykazuje typické elevace segmentu ST. Na rozdíl od dřívějšího názoru je letalita (úmrtnost) NSTEMI v jednom roce téměř totožná s úmrtností na infarkt myokardu s elevací segmentu ST. U pacientů s NSTEMI je případná invazivní léčba založena na počáteční stratifikaci rizika do čtyř rizikových skupin: (NSTE-ACS: Non-ST-Elevated Myocardial Infarction or Non-ST-elevation myocardial infarction-akútný koronární syndrom (ACS)):
    • Nízké riziko: volitelně invazivní zpracování.
    • Střední riziko: transport do centra PCI pro invazivní léčbu (do 72 hodin).
    • Vysoké riziko (troponin změny podezřelé z infarktu, dynamické změny ST nebo T vlny, skóre „Globálního registru akutních koronárních příhod“ (GRACE)> 40) → transport ve stejný den do centra PCI a invazivní zpracování dříve (<24 hodin).
    • Velmi vysoké riziko (např. B. pokračování bolest na hrudi (bolest na hrudi) navzdory léčbě, život ohrožující arytmie, akutní selhání srdce (srdeční nedostatečnost), hemodynamická nestabilita /kardiogenní šok) → transport do centra PCI pro okamžité invazivní ošetření (<2 hodiny).

    Dále pacienti s nedostatečně léčitelnými angína pectoris („truhla těsnost"; záchvat podobný bolest na hrudi vyvolané sníženým průtokem krve do srdce) by měly být doporučeny pro léčbu PCI v rámci urgentní léčby, ale také v případě, že je přítomna nestabilita pacienta. V populacích pacientů s rizikové faktory u infarktu myokardu by měla být PCI provedena do 72 hodin. Ukázalo se, že užší časové okno pro zahájení PCI nezlepšuje prognózu, na rozdíl od očekávání.

  • STEMI * (infarkt myokardu s elevací segmentu ST; infarkt myokardu s elevací ST) - STEMI představuje infarkt myokardu (infarkt) s detekovatelnou elevací segmentu ST, která by měla být léčena PCI (akutní PCI; akutní PTCA) během 90–120 minut, aby se snížilo riziko letality (úmrtnosti). Kromě intervenční péče (cílená intervence) PCI, trombolýza (rozpouštění léčiva) krevní sraženina) je terapeutická možnost. Avšak až 12 hodin po nástupu příznaků je PCI lepší než trombolýza léčiva.
  • Kardiogenní šok - V důsledku infarktu myokardu mimo jiné existuje možnost, že výkon srdce dodávající životně důležité orgány není možný. PCI může zlepšit přežití v kardiogenní šok kvůli infarktu myokardu i po 36 hodinách.

* Kardiologie společnosti ESC, ACC a AHA doporučují léčit pouze infarkt tepna („Léze viníka“) jako součást akutní PCI u pacientů se STEMI. Několik studií však popisuje přínos pro přežití, pokud je pacient s infarktem myokardu s mnohočetným onemocněním okamžitě léčen rozsáhlou koronární reparací. To nyní také potvrzuje metaanalýza, takže „je třeba zvážit rutinní revaskularizaci i nonculpritových lézí u pacientů se STEMI.“ Viz také „Další pokyny“ v části KOMPLETNÍ zkušební verze. Poznámka: CULPRIT-ŠOKOVAT studie uvádí doporučení do perspektivy: multivessel PCI je spojen s významným zhoršením prognózy ve srovnání s revaskularizací původně omezenou na infarkt tepna (míra 30denní úmrtnosti byla v absolutních číslech vyšší o 8.2 procentního bodu - ve srovnání po úplné revaskularizaci. * * Podle 15letých výsledků randomizované studie byla invazivní intervence srdeční katetrizace nemá žádný prognostický ani symptomatický přínos pro koronární stenózu středního stupně, která nezpůsobuje ischemii. Pokyny k revaskularizaci myokardu Evropské společnosti pro léčivé přípravky Kardiologie a Evropská asociace pro kardio-hrudní chirurgii mimo jiné stanovila deset revaskularizačních imperativů, které pomáhají vybrat nejlepší terapie v každém případě společně s pacientem [viz pokyny níže]. Zvláštní pozornost je třeba věnovat níže uvedeným přikázáním revaskularizace:

  • 5 Revaskularizační imperativ: rozsáhlé koronární onemocnění a cukrovka mellitus naznačuje, že operace bypassu koronární arterie (CABG) nabízí dlouhodobý přínos pro přežití.
  • 6 Povinnost revaskularizace: Doporučuje se použít skóre SYNTAX k posouzení anatomické složitosti koronárního onemocnění.

Kontraindikace

Pokud je uvedeno, přínosy převažují nad riziky, takže neexistují žádné kontraindikace, pokud jsou obecné stav je adekvátní.

Před terapií

Opatření, která by měla být přijata před provedením PCI, závisí na konkrétní indikaci. Samotné angiografické hodnocení (vizualizace tepen pomocí kontrastní látka) koronární plavidla (Koronární tepny) obvykle nestačí ke stanovení indikace; musí být rovněž prokázána hemodynamická relevance koronárních stenóz (zúžení koronárních tepen). To je možné buď pomocí neinvazivního funkčního zobrazování (např. stresová echokardiografie nebo srdeční magnetická rezonance / kardio-MRI se zátěžovým testováním) nebo intrakoronární hemodynamické hodnocení pomocí rezervy frakčního toku (FFR) .V případě chronické ischemická choroba srdeční (CAD) se postup provádí bez nutnosti mimořádných událostí, což umožňuje lepší plánování a přípravu. Kromě informací o současných příznacích, příslušných již existujících podmínkách, jako je cukrovka mellitus, existující kardiostimulátora alergie na materiály a kontrastní látky, informace o nadcházejících operacích, aktuální klidové EKG a různé laboratorní hodnoty jako je značka infarktu myokardu troponin by měl být k dispozici. V ideálním případě by doba do PCI měla být kratší než 90 minut. Rozhodujícím faktorem je čas, kdy byla diagnostikována STEMI na základě nálezů EKG. Vzhledem k tomu, že přibližně 20% všech pacientů podstupujících PCI má vysoké riziko krvácení, je důležité tyto vysoce rizikové pacienty identifikovat, aby se předešlo komplikacím s krvácením. Vysoké riziko krvácení je definováno následovně: Riziko krvácení (typ 3 nebo 5 podle definice BARC) 4 procenta nebo více nebo riziko nitrolebního krvácení (krvácení do mozku) 1% nebo více v prvním roce po PCI. V tomto ohledu se skupina ARC-HBR rozhodla pro 14 hlavních a 6 menších kritérií pro vysoké riziko krvácení u pacientů s PCI. Hlavní kritéria jsou parametry, které samotné mohou být spojeny se zvýšením rizika, zatímco malá kritéria sama o sobě nejsou dostatečná pro zvýšení rizika.

Postup

Perkutánní koronární intervence se používá k dilataci stenózovaných (zúžených) nebo zcela uzavřených koronárních tepen (Koronární tepny). Pro provedení procedury je katétr zaveden buď přes stehenní tepna (tříselná tepna) nebo radiální tepna (předloktí tepna; přístup první volby), kterým lze postupovat balónkovým katétrem. Metaanalýza ukázala výhody transradiálního přístupu: jak míru závažných nežádoucích srdečních příhod (MACE) (relativní snížení rizika 16%), tak i úmrtnost ze všech příčin (úmrtnost ze všech příčin) ve skupině s radiálním přístupem (1.55% vs. 2.22%, OR = 0.71, p = 0.001) byly významně nižší než ve femorální skupině. Pokyny Evropské kardiologické společnosti (ESC) k léčbě akutního infarktu myokardu s elevací ST (STEMI) doporučily radiální tepna jako preferovaná vaskulární přístupová cesta pro primární PCI (doporučení třídy 1). Balónek může být expandován (dilatován) za současné stenózy (vazokonstrikce), takže se stenóza rozšiřuje a lze dosáhnout zlepšení průtoku krve. Jak se stenóza rozšiřuje, vápník usazeniny v oblasti usazování jsou vtlačovány do pružné stěny koronárních cév (Koronární tepny) a může tam zůstat. Aby se zabránilo restenóze (obnovenému zúžení cévy), a stent (vaskulární podpora) se obvykle implantuje. Moderní stenty se mohou uvolňovat drogy nazývané „stenty eluující léky“ (DES), jejichž cílem je snížit pravděpodobnost restenózy. Stenty eluující léky (DES) obdržely v současné směrnici ESC o léčbě akutního infarktu myokardu s elevací ST (STEMI) přísnější doporučení třídy 1 (namísto IIa dříve) a jsou nyní považovány za vynikající alternativu k holým kovovým stentům ( BMS). Stenty z holého kovu jsou považovány za zastaralé podle současných evropských pokynů pro revaskularizaci myokardu. Zdá se, že stenty s „ultratenkými“ vzpěrami stentu (tloušťka vzpěry <70 μm) snižují riziko infarktu myokardu (infarkt myokardu; o 20% nižší riziko; RR = 0.80; 95% CI 0.65-0.99) a stent trombóza (RR = 0.97; 95% CI 0.77-1.22) ve srovnání s DES. Jako alternativu k implantaci stentu pro stenózu malých koronárních cév (zúžení malých koronárních tepen) lze v budoucnu uvažovat katétr s balónkem potaženým lékem (DCB): Primární cílový parametr studie (srdeční úmrtnost, nefatální infarkt myokardu (infarkt), revaskularizace cílové cévy) neprokázala žádný relevantní rozdíl mezi léčením balónkem a stentem 12 měsíců po počáteční léčbě (7.5 oproti 7, 3%). Implantaci koronárních stentů v případě velmi silně kalcifikovaných plaků lze optimalizovat pomocí vápník fragmentace s intrakoronární litotrypsií (IVL, intravaskulární litotrypsie). Dilatace po zavedení stentu tak byla dosažena téměř u všech pacientů (99%). 30denní míra srdečních příhod byla 7.8%, přičemž většinu tvořil periprocedurální infarkt myokardu (infarkt). Revaskularizace neinfarktových tepen u pacientů se STEMI a mnohočetnou chorobou „může být zvážena.“ Revaskularizuje se tedy nejen „vinná“ infarktová tepna (léze viníka), ale i další zúžené koronární tepny (bez viníkové cévy). Poznámka: U pacientů s infarktem myokardu s existujícím mnohočetným koronárním onemocněním a kardiogenním šok, revaskularizace by se měla zpočátku soustředit pouze na koronární lézi související s „viníkem“ (lézí viníka). Pokud je ošetřeno více cév, zvyšuje se úmrtnost (úmrtnost). Poznámka: Strategie manuální aspirace trombu katetrem v STEMI získala downgrade (doporučení třídy III (bez přínosu)).

Po terapii

Po implantaci koronárního stentu (zavedení vaskulárních stentů do koronárních tepen; holé kovové stenty, BMS) a indikace k perorální antikoagulaci, duální terapie perorální antikoagulace a antiagregační látka. V případech vysokého ischemického rizika kyselina acetylsalicylová (ASA) lze také zvážit při trojité terapii. Podle randomizované studie lze u pacientů s vysokým rizikem krvácení zkrátit duální antiagregační léčbu na 3 měsíce. Pokračování léčby jako monoterapie s ticagrelor snížila rychlost krvácení bez zvýšení koronárních příhod (kombinace smrti, infarktu myokardu nebo mrtvice). (kombinace smrti, infarktu myokardu nebo apoplexie). U pacientů, u nichž bylo plánováno užívání PCI pro NSTEMI, přehřátý by měla mít přednost před ticagrelor [Pokyny: Pokyny ESC, 2020]. Mezi pacientem a lékařem je nutné individuálně prodiskutovat další možnosti a preventivní opatření při lékové terapii. Základem následné léčby by měla být optimální redukce koronárních tepen rizikové faktory (např, kouření, krevní tlak, cukrovka Mellitus, cholesterolu, triglyceridů).

Možné komplikace

  • plaketa Ruptura - Existující stenóza nebo plaky v koronách mohou prasknout (roztrhat se) a následně trombóza (vést na okluze cévy) během perkutánní koronární intervence. Abychom zvládli rozsah komplikace, terapie spočívá v okamžité implantaci stentu do ruptury. V závislosti na rizikovém profilu a rozsahu komplikací správa dalších antikoagulancií (antikoagulancia) drogy) je zásadní.
  • Koronární křeč - Koronární křeč je spontánní kontrakce hladkého svalstva koronárních cév (koronární tepny), ke kterému obvykle může dojít během perkutánní koronární intervence. U pacientů s ischemickou chorobou srdeční je zvýšené riziko koronárního spasmu.
  • Disekce - trhlina vnitřní stěny cévy s následným krvácením má za následek oddělení stěnových vrstev koronární arterie.
  • Uzavření stenózy - Intervence však také nese riziko úplného uzavření zúžení. K nápravě akutního zastavení průtoku krve do cévy je nutný rychlý zásah.
  • Zlomeniny stentu (zlomeniny cévních stentů; 12.3% u stentů uvolňujících léky (DES); ve studii se mortalita ze všech příčin (mortalita ze všech příčin) a srdeční úmrtnost (úmrtnost související se srdcem) významně nelišila ve skupinách s a bez zlomenin stentu).
  • Stent trombóza (akutní trombotické okluze tepny v implantovaném stentu) - u pacientů se stenty uvolňujícími léky (DES; stenty uvolňující léky / vaskulární mosty), časný stent trombóza během příštích 30 dnů po perkutánní koronární intervenci je spojena s úmrtností (úmrtnost) 38, 5%. Poznámka: Bioresorbovatelná trombóza koronárního stentu se označuje jako lešení trombóza.
  • Tromboembolismus - během zásahu se objeví existující trombus (krevní sraženina) se může oddělit a odnést. V závislosti na umístění trombu se okluze tromboembolismem (okluze a cévy uvolněným trombem) může ovlivnit různé části přívodu krve do srdce.
  • Fibrilace síní (VHF), pooperační (0.1%).

Další poznámky

  • Projekt FITT-STEMI (přibližně 20,000 XNUMX pacientů): u pacientů s akutním infarktem myokardu (STEMI), znovuotevření uzavřené cévy srdeční katetrizace Bylo prokázáno, že během 90 minut od počátečního lékařského kontaktu se snížila úmrtnost (úmrtnost) o dvě třetiny ve srovnání s delšími časovými intervaly. U resuscitovaných pacientů s infarktem bylo možné snížit úmrtnost na polovinu
  • Jedna studie zkoumala procento mužů a žen, kteří měli trvalé příznaky i přes implantaci stentu:
    • Rok 1: 16.3% žen a 10.5% mužů.
    • 2. rok: 17.2% vs. 11.1

    Celková míra klinických příhod u infarktu myokardu, koronární revaskularizace (znovuotevření cév) a úmrtí byla přibližně stejná (14, 8% oproti 14, 2%).

  • KOMPLETNÍ studie: preventivní úplná koronární koronární oprava (koronární arterie) u pacientů se STEMI významně snížila míru reinfarktu (7.8% oproti 10.5%) nebo kardiovaskulární smrti (8.9% oproti 16.7%) ve srovnání se skupinou, ve které byla léčena pouze vazokonstrikce stenózy ; Rovněž nedošlo ke zvýšení krvácení a zvýšenému poškození ledvin (kvůli kontrastu správa).
  • S trvalou perorální antikoagulací lze po PCI očekávat více komplikací (+ 50%). Dlouhodobá úmrtnost se zvýšila o 36% (ve srovnání s pacienty, kteří nedostávali perorální antikoagulaci).
  • Chirurgie po zavedení stentu: současné pokyny Evropské kardiologické společnosti (ESC) doporučují:
    • plánovaná chirurgie:
      • Bare-metal stent: po nejméně 4 týdnech.
      • Stent eluující léky (DES): po 6 měsících, lépe dokonce 12 měsíců po perkutánní koronární intervenci (PCI).

    Studie založená na dánském národním registru pacientů prokázala, že po prvním měsíci již nebyl žádný rozdíl v riziku ve srovnání s operací provedenou 9 až 12 měsíců po PCI.

  • Biostenty (polymerní stenty vyrobené z kyselina mléčná) byly v roce 2017 znovu staženy z trhu z důvodu vniknutí lešení stentu do vnitřku cévy, v době, kdy ještě plně nerostly do stěny cévy. To může vést na následnou trombózu nebo infarkt myokardu.
  • Poznámka: Pacienti s ICHS s koronárním onemocněním 1 cévy (stupeň stenózy> 70%) a stabilním onemocněním koronárních tepen dostávali PCI nebo placebo PCI po randomizaci. Lze prokázat následující výsledky:
    • Doba cvičení se významně zlepšila pouze ve skupině PCI (28.4 vs. 11.8 s)
    • Nebyl prokázán žádný relevantní rozdíl ve zvýšení doby cvičení mezi skupinami PCI a placebem-PCI (a to i přes zdokumentované výrazně zlepšené koronární hemodynamiky, prokázané stanovením FFR)
  • Studie EXCEL: Pětiletá data ukázala, že stentování a bypass byly u studovaných pacientů stejně prospěšné. Primárním cílovým parametrem studie byl souhrn úmrtí z jakékoli příčiny, infarktu myokardu (infarkt) a apoplexie (mrtvice): výsledek sledovaného parametru po 5 letech byl 22% oproti 19, 2%, i když to nebylo statisticky významné. Úmrtnost z jakéhokoli důvodu (míra úmrtí ze všech příčin) po 5 letech však byla 13.0% (PCI) oproti 9.9% (chirurgický zákrok).
  • Podle metaanalýzy perkutánní koronární intervence těží z následujících skupin pacientů:
    • Mortalita ze všech příčin (mortalita ze všech příčin): významně prospěli pacienti s akutním koronárním syndromem bez elevace bez segmentu ST (NSTEACS), kteří dostávali buď další invazivní terapii, nebo konzervativní terapii samotnou: snížení rizika úmrtí po PCI (RR 0.84; 95% CI 0.72-0.97; p = 0.02)
    • Kardiovaskulární mortalita (mortalita na kardiovaskulární onemocnění): pacienti se STEMI a mnohočetným koronárním onemocněním jako významní (RR 0.68; 95% CI 0.47-0.98; p = 0.04) .Kardiovaskulární úmrtnost: pacienti se STEMI a mnohočetným koronárním onemocněním jako významní (RR 0.68; 95% CI 0.47 - 0.98; p = 0.04).
    • Infarkty myokardu (IM): pacienti s nestabilní ischemickou chorobou srdeční (CAD prospěli s významným snížením relativního rizika o 26% s PCI (RR 0.74; 95% CI 0.62-0.90; p = 0.002); dále pacienti se STEMI s multivesselním onemocněním (RR 0.66; 95% CI 0.54-0.80; p <0.001)
  • Studie ISCHEMIA: u pacientů se stabilním onemocněním věnčitých tepen nebylo prokázáno žádné snížení kardiovaskulárních příhod pomocí další strategie invazivních koronární angiografie plus revaskularizace do srdeční katetrizace (nebo bypass, je-li to nutné): Po mediánu doby sledování 3.3 roku se míry primárního cílového parametru významně nelišily u 13.3% (invazivní strategie) a 15.5% (optimální medikamentózní léčba) (poměr rizik [ HR] 0.93; 95% interval spolehlivosti [CI] 0.80 - 1.08). Primární složený cílový bod byl definován takto: kardiovaskulární smrt, nefatální infarkt myokardu (srdeční infarkt), resuscitace po srdeční zástava, hospitalizace pro nestabilitu angína (přítomné, když příznaky zvýšily intenzitu nebo trvání ve srovnání s předchozími záchvaty anginy pectoris), nebo selhání srdce (srdeční nedostatečnost).