Poznámka: U pacientů v časném stadiu melanom z kůže, oddálení operace po biopsie (odstranění tkáně) potenciálně zvýšená úmrtnost (úmrtnost): pacienti, kteří nebyli operováni do 90 až 119 dnů po biopsii nebo dokonce později, měli zvýšené riziko úmrtnosti (poměr rizik [HR]: 1.09, respektive 1.12): ve srovnání u pacientů, kteří podstoupili operaci do čtyř týdnů. Chirurgické zákroky
Maligní melanom by měly být primárně zcela vyříznuty s malou bezpečnostní rezervou. Pokyn S3 uvádí, že „pro excizi se doporučuje boční bezpečnostní rozpětí přibližně 2 mm; kvůli hloubce by měla být excize provedena až do tukové tkáně. “
Excise in toto | Tloušťka nádoru podle Breslowa | Bezpečná vzdálenost |
≤ 2 mm | 1 cm | |
> 2 mm | 2 cm |
Poznámka: V situacích R1 a R2 (reziduální tumor / reziduální tumor detekovaný mikroskopicky, respektive makroskopicky) oblasti primárního tumoru by měla být vždy provedena resekce, pokud tím lze dosáhnout situace R0 (žádný reziduální tumor). V případě in situ melanom nebo lentigo maligna (intraepidermální (lokalizovaná v epidermis) neoplastická proliferace atypických melanocytů), bezpečnostní vzdálenost by měla být větší než 3 mm. Další poznámky
- Melanom in situ jsou zcela vyříznuty a odstraněny s bezpečnou vzdáleností 10 mm.
- Bezpečnostní vzdálenost 1 cm při primární excizi se zdá být dostatečná i pro silnější melanomy. Zatím jsou silnější melanomy stále odstraňovány s bezpečnostní rezervou 2 cm a tenké melanomy do tloušťky 2 mm s bezpečnostní rezervou 1 cm. V multicentrických studiích je třeba v budoucnu zkoumat, zda je bezpečnostní rezerva 1 cm ve skutečnosti dostatečná pro silnější melanomy.
- Studie s téměř 20letým sledováním dokázala, že pokud jsou kožní melanomy o tloušťce větší než 2 mm odstraněny s 2 cm resekčním okrajem, zaručuje to podobnou dobrou prognózu jako rozsáhlejší excize.
- Poznámka: Bezpečnostní rezerva se vyhne, pouze lokální opakování. Nemá to žádný vliv na celkové přežití a vývoj metastáz.
- Podle aktuálně platné německé směrnice S3 o maligní melanom, očekává se, že bezpečnostní vzdálenost> 3 mm bude mít míru recidivy 0.5%.
- Při porovnání excize (chirurgického odstranění) s bezpečnou vzdáleností větší než 3 mm s mikrofotograficky řízenou Mohsovou operací s 3-D histologie v přítomnosti melanomu v situsu bylo po pěti, deseti a 94 letech po další excizi ještě naživu 86%, 76% a 15% pacientů a 92%, 81% a 73% pacientů po Mohsově operaci; rozdíly v celkovém přežití byly stejně nevýznamné jako v roce XNUMX rakovina- specifické přežití.
Sentinelová lymfatická uzlina (sentinelová lymfatická uzlina)
Načasování hlídky lymfy uzel biopsie: Biopsie (odstranění tkáně) sentinelu lymfy uzly dříve, tj. do 30 dnů od první diagnostiky biopsie kůže (odstranění tkáně z kůže) a poté nevykazovaly žádný rozdíl v mírách přežití po 10 letech 64.4 ± 4.5% oproti 65.6 ± 3.4%. Biopsie lymfatických uzlin sentinelové (biopsie sentinelové uzliny, SNB) [směrnice S3]:
- Pro účely inscenace sentinel lymfy uzel biopsie (odběr vzorků tkáně) by měl být proveden, pokud je tloušťka nádoru 1.0 mm nebo větší a neexistují žádné důkazy o lokoregionálních nebo vzdálených metastázách (šíření nádorových buněk z místa původu prostřednictvím krev/ lymfatický systém do vzdáleného místa v těle a růst nové nádorové tkáně).
- Pokud existují další rizikové faktory pro pozitivní sentinelová lymfatická uzlina, hlídka biopsie lymfatických uzlin by mělo být provedeno také u tenčích primárních nádorů (0.75 - 1 mm), včetně ulcerace (ulcerace) a / nebo zvýšené mitotické rychlosti a / nebo mladšího věku (<40 let).
Další poznámky
- Neprovádějte hlídku biopsie lymfatických uzlin nebo jiné diagnostické testy na melanom in situMelanomy T1a nebo T1b ≤ 0.5 mm (viz klasifikace níže), protože nezlepšuje přežití. Zde je riziko šíření velmi nízké; pětiletá míra přežití pacientů je 5%. Jinak je přežití bez onemocnění signifikantně prodlouženo biopsie lymfatických uzlinDalší studie rovněž prokázala, že dochází k významnému prodloužení doby bez progrese:
- Pacienti s pitvou sentinelová lymfatická uzlina: nádorově specifické přežití 102.7 měsíce; 10leté přežití 74.9%.
- Srovnávací skupina: přežití 97 měsíců, respektive 66.9%.
Podle aktuální směrnice S3 by měl být pacientovi nabídnut sentinelová lymfatická uzlina biopsie, pokud je tloušťka nádoru> 1.0 mm.
- S histologickým důkazem částečné regrese v primárním nádoru (= neoplastické buňky zmizely v nádoru nebo jsou redukovány alespoň v dermis; výskyt: přibližně 10 až 30% případů), metaanalýza všech studií ukázala, že pravděpodobnost bioptické detekce mikrometastáz v sentinelové lymfatické uzlině byla snížena o 44% (poměr šancí [OR]: 0.56; 95% interval spolehlivosti mezi 0.41 a 0.77). To bylo spojeno s významným prodloužením bez progrese a rakovina- specifické přežití.
Přístup k lokálně metastatickému stádiu (stupeň III)
Elektivní lymfadenektomie (LAD; odstranění lymfatických uzlin) po primární diagnóze se nedoporučuje. V případech klinicky a sonograficky nebo zobrazovacích manifestních lymfatických uzlin metastáz a vyloučení vzdálených metastáz by mělo být provedeno terapeutické LAD der. To vede k vyloučení regionálních recidiv a současně k uplatnění léčebného přístupu. Další poznámky
- Dokončení disekce lymfatických uzlin u pacientů s maligní melanom a zapojení hlídky lymfatické uzliny: to nezlepšilo prognózu pacientů ve velké randomizované kontrolované studii.
- Interval mezi primární excizí a diagnózou první vzdálené recidivy (variabilní: 12–24 měsíců vs.> 24 měsíců) neprokázal žádnou významnou souvislost s přežitím bez progrese ani s celkovým přežitím. Zde byla analýza založena na 638 účastnících kohorty s diagnózou nefunkčního melanomu stadia III nebo IV v letech 2013 až 2017.
Operativní přístup
1. objednávka
- Primární nádor - excize (chirurgické odstranění) vcelku s dostatečnou bezpečnostní rezervou; v případě potřeby s biopsií sentinelové lymfatické uzliny * (Sentinel Node Dissection, SLND) - v případě mikrometastáz v sentinelové lymfatické uzlině (sentinelová lymfatická uzlina) závisí další postup na průměru metastáz:
- Průměr <0.1 mm nebo jednotlivé buňky v sentinelové lymfatické uzlině: lze vynechat kompletní disekci lymfatických uzlin (LoE 2b)
- Průměr 0.1 - 1 mm: kompletní disekce lymfatických uzlin (chirurgické odstranění lymfatické uzliny) mohou být nabízeny, i když jiné rizikové faktory je třeba zvážit (LoE 2b). Relevantní jsou hlavně kapsulární infiltrace, prodloužení hloubky v sentinelové lymfatické uzlině a počet postižených sentinelech lymfatické uzliny stejně jako tloušťka a ulcerace primárního nádoru.
- Průměr> 1 mm: Doporučeno pro dokončení disekce lymfatických uzlin (viz „Další poznámky“ níže) Možné komplikace: Přerušení lymfodrenáže
- Lokoregionální metastáz → intratumorální injekce interleukinu-2 a intratumorální elektrochemoterapie bleomycinem nebo cisplatina nebo onkolytická imunoterapie.
- Vzdálené metastázy (vzdálené metastatické dceřiné tumory): je třeba zvážit resekci (chirurgické odstranění) vzdálených metastáz, pokud je to technicky proveditelné jako resekce R0 (mikroskopické, žádný důkaz o reziduálním tumoru) [směrnice S3] a
- Neočekává se, že bude mít za následek nepřijatelný funkční deficit
- Existují pozitivní prediktivní faktory pro lokální přístup (nízký počet metastáz, dlouhé trvání intervalu bez metastáz),
- Jiné terapeutické postupy jsou vyčerpané nebo méně slibné.
* Pomocí metody MSOT („Multispektrální optoakustická tomografie“) lze sentinelovou lymfatickou uzlinu neinvazivně vyšetřit na výskyt metastáz.