Laryngektomie (laryngektomie) je chirurgický terapeutický postup v otolaryngologii, při kterém je člověk hrtan (hrtan; starořecké λάρυγξ lárynx „hrdlo“) je odstraněn. Důvodem pro laryngektomii je ve většině případů pokročilý karcinom hrtanu (rakovina z hrtan) nebo hypofaryngeální karcinom (rakovina hltanu). Laryngektomie se provádí, když je nádor již příliš velký na záření nebo chemoterapie nebo se rozšířil do sousedních orgánů. Rozlišuje se mezi částečnou laryngektomií (synonyma: částečná aryngektomie; částečná laryngektomie) a celkovou laryngektomií. Hemilaryngektomie (chirurgické odstranění jedné poloviny hrtan) se provádí, když je diagnóza přísně jednostranná. Částečná laryngektomie se zase dělí na „příčnou“ a „kolmou“ částečnou laryngektomii:
- Při transverzální (supraglotické) parciální laryngektomii je zachována rovina hlasivek, a proto je produkce hlasu prakticky normální. Polykání je však o něco obtížnější.
- Ve vertikální (suprakrikoidní) parciální aryngektomii způsobuje polykání jen málo problémů, ale kvalita hlasu je výrazně narušena, s dysfonií (chrapot) téměř ztrátu hlasu (afonie).
V celkové laryngektomii, včetně úplného hrtanu epiglottis a hlasité záhyby je odebrán. Zpravidla tzv pitva krkutj. odstranění všech lymfy uzly krk, se také provádí současně. Radikálně pitva krku, sternocleidomastoidní sval, accessoriový nerv a vnitřní krční žíla jsou odstraněny kromě krční lymfy uzly. Karcinom hrtanu je operován, pokud je nádor resekovatelný, to znamená, že lze provést resekci R0 (odstranění tumoru ve zdravé tkáni; v histopatologickém nálezu není detekovatelná žádná nádorová tkáň v resekčním okraji). Okraje resekce by měly být zcela viditelné ve zdravé tkáni v intraoperačním zmrazeném řezu. Poznámka: Tracheostomie (tracheotomie) před laryngektomií je třeba se co nejvíce vyhnout.
Indikace
Glotický karcinom (karcinom hlasivek).
- Karcinomy T1 a T2: transorální laserová chirurgická resekce (chirurgické odstranění ústy) nebo primární radiační terapie (samotná radiační terapie)
- Fáze pT3 pNx: vertikální frontolaterální částečná resekce hrtanu podle Leroux-Robert (ve vzácných případech transorální) případně také laryngektomie (laryngektomie) alternativně orgánově konzervativní koncept (radiochemoterapie, RCTX) u pacientů, kteří odmítají chirurgickou léčbu Radiační terapii lze vynechat, pokud:
- Resekce v oblasti sliznice (sliznice) a částí nádoru neobklopených chrupavkou s> 5 mm tkáně v sano a
- Jednostranný nebo dvoustranný pitva krku (angl.)krk “) s detekcí> 10 nepostižených lymfy uzly v každém případě.
Supraglotický karcinom (maligní (maligní) nádor nad hlasivkami (aparát hlasivek)).
- Karcinomy T1 a T2: transorální laserová chirurgická resekce.
- T3 a zejm. Karcinomy T3: vertikální frontolaterální částečná resekce (chirurgické částečné odstranění) hrtanu podle Leroux-Robert nebo externí klasická částečná resekce podle Alonsa
- Karcinomy T3 až T4a, u kterých již není možná částečná resekce: laryngektomie (bezpečnostní rozpětí 5 mm) Radioterapii lze vynechat, pokud:
- Resekce v oblasti sliznice a částí nádoru neobklopených chrupavkou s> 5 mm tkáně v sano („ve zdravé“) a
- Jednostranný nebo dvoustranný krk pitva (viz poznámka níže) s důkazem> 10 nepostižených lymfatické uzliny v každém případě.
- Hemilaryngektomie (chirurgické odstranění jedné poloviny hrtanu) s přísně jednostrannými nálezy.
- Horizontální supraglotická částečná resekce pro zapojení epiglottis (epiglottis).
- Laryngektomie s disekcí krku en bloc pro rozsáhlé nálezy s metastáz (dceřiné nádory); další perkutánní postradiace (záření terapie zvenčí těla).
Oznámení:
- U supraglotických nádorů je bilaterální elektivní disekce krku rozumná.
- V přítomnosti karcinomu cT4a je laryngektomie prognosticky lepší než primární rádio (chemo)terapie.
Subglotický karcinom (maligní (maligní) nádor pod hlasivkami (aparát hlasivek)).
- Karcinomy T1 a T2: parciální hypofaryngektomie (hypofaryngu: nejnižší část hltanu (hrdla) od horního okraje epiglottis (epiglottis) do horního jícnu (jícnu) ústa nebo imaginární čára na úrovni prstence chrupavka hrtanu).
- Laryngektomie s hypofaryngeální částečnou resekcí s radioterapie (radioterapie, radiatio) pro pokročilé nádory.
- Pro neoperovatelné nádory: zmenšení nádoru laserem a radioterapie (radioterapie, záření) nebo radio-chemoterapie je to možné.
Hypofaryngeální karcinom („rakovina krku“) Se zapojením hrtanu.
- Hypofaryngeální karcinom resekovatelný a hrtan přísně jednostranně infiltrovaný: Částečná laryngo-faryngektomie (částečné odstranění hrtanu a odstranění hltanu).
- Hypofaryngeální karcinom infiltrující hrtan za střední linií: faryngo-laryngektomie.
Chirurgické postupy
V následujícím textu je podrobný popis různých chirurgických zákroků vynechán, protože je nad rámec tohoto článku. Je však třeba zmínit, že stále častěji novými technikami tracheostomu bez kanyly (dýchání otevření v krku) a časné použití kazety HME (= výměník tepla a vlhkosti, filtr tepelné vlhkosti), pro zlepšení plicní rehabilitace byl výsledek operace vylepšen. Pro chirurgický zákrok je důležité pochopení funkce hrtanu (hlasové schránky), který má v zásadě funkci oddělení dýchacích cest od jídla a vzduchu. Vzduch tak vdechoval skrz ústa může vstoupit do průdušnice (průdušnice) a potraviny požívané také prostřednictvím ústa jde přímo do jícnu (potravní dýmka). Po laryngektomii, tj. Po odstranění hrtanu, ústa a tím i potrava vede pouze do jícnu (potravní trubice). Vzduch je nyní směrován pouze do průdušnice (průdušnice) tracheostomem. Operace se provádí obecně anestézie. Doba operace je 2-6 hodin, v závislosti na rozsahu.
Po operaci
- Krmení žaludeční sondou nebo PEG sondou (perkutánní endoskopická gastrostomie: endoskopicky vytvořený umělý přístup zvenčí přes břišní stěnu do žaludku, do kterého lze umístit elastickou plastovou hadičku) během fáze hojení, která trvá přibližně 10 až 14 dnů
- Počínaje UICC stádiem III, adjuvantní rádio (chemoterapie)terapie by měli následovat primární chirurgický zákrok pro karcinom hrtanu a hypofaryngeálního karcinomu nejpozději 6 týdnů po operaci [pokyny: NCCN 2018].
Možné komplikace
- Alergické reakce až do anafylaktický šok.
- Pooperační krvácení a hematom (modřiny)
- Ve vzácných případech se může krev dostat do dýchacích cest a velmi zřídka může způsobit dýchací potíže
- Infekce
- Poškození orgánů a struktur v blízkosti místa chirurgického zákroku (např. Štítná žláza, jícen)
- Poškození nervu, protože jich je mnoho nervy v oblasti krku, která může být zraněna, zejména během často další excize měkkých tkání krku. V závislosti na postiženém nervu se mohou objevit různé komplikace:
- Ramus marginalis mandibulae nervi facialis (dolní větev obličejový nerv): znehodnocení spodního ret minik (šikmá poloha úst se zavěšením koutek úst na postižené straně).
- Hypoglosální nerv (XII lebeční nerv): je zodpovědný za motorickou inervaci jazyka (omezení pohybu jazyka na postižené straně)
- Cervikální sympatický nerv (cervikální část hraniční šňůry sympatického nervu s cervikálními gangliemi a přidruženou vlákninou): Hornerův syndrom: triáda spojená s miózou (zúžení zornice), ptózou (poklesnutí horního víčka) a pseudoenophthalmos (zjevná propadlá oční bulva) )
- Brachiální plexus (brachiální plexus): paréza (ochrnutí) v paži a ruce na postižené straně.
- Pomocný nerv (XI lebeční nerv): motorický nerv zásobující trapézový sval a sternocleidomastoidní sval (pohyb paže nad horizontálou je tedy možný jen s obtížemi)
- Phrenic nerv (phrenic nerv): ochrnutí postižené strany (bránicový výčnělek s omezením expanze plic a možnou obstrukcí dýchání)
- Dočasné nebo trvalé poškození měkkých tkání nebo jizvy (např. Zúžení jícnu, průdušnice nebo hltanu)
- Emfyzém kůže (vzduch do měkkých tkání krku), takže může nabobtnat celý krk; vzduch je obvykle tělem absorbován během několika dní
- Tvorba píštělí
- Změna tvaru krku
- Poruchy hojení ran
- Dýchací problémy
- Dysfagie (potíže s polykáním)
Metody náhrady hlasu (rehabilitace hlasu) [požadavek závisí na typu operace (viz výše)].
- Elektronická řečová pomůcka: používá se externí ruční zařízení, které generuje vibrace a jeho umístěním na krk nebo obličej přenáší tyto vibrace na ústní dutina. Takto vytvořený vibrační zvuk je poté převeden na řeč pomocí jazyk a ret pohyb.
- Ructusův hlas (synonymum: hlas jícnu): pacient se učí vědomě tlačit vzduch do jícnu a používat jej k vytváření zvuků.
- Vocal píštěl, také zkratová chlopně (protetický hlas jícnu): obvykle plastické chlopně chirurgicky vložené mezi průdušnici a jícen, které umožňují použití dechového vzduchu plic (= řečový vzduch) pro vokalizaci.
Výsledný hlas je také známý jako „náhradní hlas“. Další poznámky
- Čím vyšší je počet případů laryngektomie na klinice, tím vyšší je úspěšnost. Kritickou hranicí je počet případů šesti larnygectomií ročně. Jak se počet případů zvyšoval, komplikace nadále klesaly. Pouze z 28 procedur ročně byly výsledky dobré.
- Po průměru jednoho roku se recidivy (recidiva onemocnění) vyskytnou asi u 30% pacientů po laryngektomii.
Hrtan
