Vada srdeční chlopně: příznaky, terapie

Vady srdečních chlopní: Popis

Pojem vada srdeční chlopně nebo chlopenní onemocnění je zastřešujícím pojmem pro změněnou, netěsnou (nedostatečnost) nebo zúženou (stenóza) srdeční chlopeň. V závislosti na postižené srdeční chlopni a typu vady se objevují různé příznaky.

Srdeční chlopně mají velmi důležitou funkci chlopně při průtoku krve srdcem. Zajišťují, že krev může proudit pouze jedním směrem. Srdeční chlopně se otevírají a zavírají tlakem a průtokem krve.

Frekvence srdečních chlopňových vad

Rozlišují se vrozené a získané vady srdečních chlopní. Bikuspidální aortální chlopeň se dvěma místo obvyklých tří kapes je nejčastější vrozenou vadou srdeční chlopně. Většina chlopenních vad postihuje levou stranu srdce, kde se nachází mitrální a aortální chlopeň.

V Evropě a Severní Americe je nejčastější získanou vadou srdeční chlopně nedostatečnost mitrální chlopně. Stenózu aortální chlopně, druhou nejčastější chlopenní vadu, je však potřeba léčit ještě častěji. Obvykle se vyskytuje v pokročilém věku v důsledku kalcifikace chlopně.

Zúžené srdeční chlopně (stenóza chlopní)

Dvě nejběžnější stenózy srdeční chlopně jsou stenóza aortální chlopně a stenóza mitrální chlopně. Podle závažnosti se rozlišuje stenóza srdeční chlopně nízkého, středního nebo vysokého stupně.

Netěsné srdeční chlopně (chlopňová nedostatečnost)

O pacientech, jejichž srdeční chlopně se těsně neuzavírají, se říká, že mají chlopňovou nedostatečnost. Přes uzavřenou srdeční chlopeň krev proudí zpět do úseku, kde je nižší tlak – ve fázi stahu srdečního svalu (systola) z komory do síně nebo během relaxační fáze (diastola) z plicnice či aorty zpět do komory.

Dodatečný objem krve proudící zpět (objemová zátěž) způsobuje expanzi komory (dilatace) a ztluštění srdečního svalu (hypertrofie). Progresivní chlopenní nedostatečnost vede také k srdeční nedostatečnosti.

Insuficience aortální chlopně (také známá jako aortální insuficience) a insuficience mitrální chlopně (mitrální insuficience) jsou dva nejčastější typy nedostatečnosti srdeční chlopně.

Prolaps srdeční chlopně

Někteří pacienti mají několik vad srdečních chlopní současně. Pokud jedna chlopeň netěsní a zároveň se zužuje, hovoří lékaři o kombinované srdeční chlopenní vadě nebo kombinovaném vitiu.

Vady srdečních chlopní: příznaky

Příznaky závisí na závažnosti vady srdeční chlopně a její lokalizaci. Mnoho vad srdečních chlopní nezpůsobuje po dlouhou dobu žádné příznaky, a proto nejsou zaznamenány. Existují však také akutně se vyskytující vady srdeční chlopně, jako je stenóza mitrální chlopně po revmatické horečce, které způsobují (jasné) příznaky brzy.

Srdce dokáže po určitou dobu kompenzovat mnoho chlopenních vad. Dlouhodobě však přetěžují srdce a postupně vedou k srdečnímu selhání (kardiální insuficienci). Vada srdeční chlopně je často zaznamenána, až když se objeví příznaky srdečního selhání.

Celkově jsou příznaky chlopenních vad obdobné v případě stenózy a insuficience srdečních chlopní. Nejdůležitějšími znaky jsou tlak a sevření v okolí hrudní kosti a rychlá únava. Možné jsou i mdloby.

Příznaky vady srdeční chlopně levé komory

Příznaky chlopenních vad v levé komoře jsou způsobeny především zpětným tokem krve do levé síně a plicních cév. Postižení se obvykle cítí pohodlněji ve vzpřímené poloze a vsedě než vleže.

Typickými příznaky nedostatečnosti mitrální chlopně jsou dušnost (zejména v noci a vleže) a noční kašel. Pacienti pociťují klopýtání srdce a/nebo bušení srdce, známky srdeční arytmie, zvláště v pokročilých případech. Plicní edém se vyvíjí jako důsledek zálohování krve do plic. Pokud krev couvá do pravé komory, vyčnívají krční žíly. V důsledku nepříznivých průtokových podmínek se mohou v levé síni tvořit krevní sraženiny, které se mohou dostat do oběhu a způsobit vážné komplikace (např. mrtvici).

Běžnými příznaky stenózy aortální chlopně jsou kolísání krevního tlaku a nízký krevní tlak se závratěmi a dokonce mdlobou. Vzhledem k tomu, že koronární tepny jsou zásobovány krví z aorty, srdeční sval, který více pracuje, dostává příliš málo krve. Pacienti pociťují bolest nebo tlak na hrudi (angina pectoris), která se může při námaze zvyšovat. Při námaze se objevuje dušnost a někdy i bolest svalů.

Pacienti s aortální insuficiencí si stěžují na dušnost. Lze pozorovat silnou pulsaci krční tepny (Corriganovo znamení), což může vést k implikovanému kývání hlavou s každým úderem srdce (Mussetovo znamení). V oblasti nehtových lůžek je patrná i zvýšená pulzace cév (Quinckeho znamení).

Pokud již srdeční chlopně na pravé straně srdce (plicní a trikuspidální chlopně) v důsledku chlopenních vad nefungují správně, existuje dlouhodobé riziko pravostranného srdečního selhání. Vady pravostranné srdeční chlopně však vedou ke znatelným příznakům pouze tehdy, když jsou již dostatečně pokročilé. Symptomy jsou způsobeny zátěží pravé komory a pravé síně, které jsou navíc prací oslabeny.

Výsledkem je, že krev již nemůže být pumpována do plic v dostatečném množství a hromadí se před srdcem. To může vést k následujícím příznakům:

dušnost
Rychlá únava
Modré zbarvení (slizniční) kůže (cyanóza)
Zadržování vody v nohách (edém) a břiše (ascites)
Krevní kongesce v povrchových krčních cévách
Cvičením vyvolaná bolest na hrudi a v oblasti jater (pod pravým žeberním obloukem)
Překrvení v jiných orgánech, jako je žaludek (ztráta chuti k jídlu, nevolnost) nebo ledviny (riziko renální insuficience)

Vady srdečních chlopní: příčiny a rizikové faktory

Vady srdečních chlopní mohou být buď vrozené, nebo získané. Většina srdečních vad je získaná.

Vrozené vady srdeční chlopně

U mladších lidí je vada srdeční chlopně v aortální chlopni obvykle důsledkem vadného chlopňového systému. Aortální chlopeň se pak skládá pouze ze dvou místo tří kapsových chlopní (tzv. bikuspidální aortální chlopeň).

Získané srdeční chlopňové vady

Opotřebení a kalcifikace srdečních chlopní může s přibývajícím věkem vést k různým vadám srdečních chlopní. Obzvláště běžná je kalcifikace aortální chlopně. Kalcifikace způsobuje jak zúžení ventilu, tak únik.

Záněty

Infekce a záněty srdečního svalu (myokarditida) nebo vnitřní výstelky srdce (endokarditida) někdy také vedou k vadám srdečních chlopní. Obvykle se jedná o nedostatečnost srdeční chlopně. Vzácnější vady srdeční chlopně na pravé straně srdce jsou také primárně způsobeny infekcemi vnitřní stěny srdce.

Kromě převážně bakteriálních patogenů mohou autoimunitní onemocnění, jako je systémový lupus erythematodes (LE), vést k endokarditidě (endokarditida Libman-Sacks). V pozdních stádiích sexuálně přenosná syfilis někdy spustí zánět aorty, který se šíří do aortální chlopně (syfilitická aortitida).

Revmatická horečka

Revmatická horečka zvláště často postihuje mitrální chlopeň. Streptokokové infekce se proto preventivně léčí především u dětí antibiotiky. V důsledku toho jsou například případy stenózy mitrální chlopně v průmyslových zemích již na ústupu.

Infarkt

Infarkt také někdy způsobuje vady srdečních chlopní. Nedostatek kyslíku poškozuje tzv. papilární svaly v srdečních komorách, které jsou chordae tendineae připojeny k velkým cípovým chlopním (mitrální a trikuspidální chlopně). Pokud již nefungují správně nebo se dokonce roztrhnou, již nedrží k nim připojený cíp chlopně. Při kontrakci komory se chlopeň vrací zpět do síně. Existuje riziko akutního závažného úniku příslušné srdeční chlopně.

Pokud se stěna komory rozšíří po infarktu myokardu, může to také způsobit netěsnou vadu srdeční chlopně. To je také riziko u dilatační kardiomyopatie, onemocnění srdečního svalu, při kterém se srdeční komora rozšiřuje.

Aortální disekce

Kardiomegálie

Různá onemocnění, jako je vysoký krevní tlak, onemocnění srdečního svalu, dysfunkce štítné žlázy nebo těžká anémie, mohou vést k abnormálnímu zvětšení srdce (kardiomegalie). Protože srdeční chlopně nerostou se srdcem, stávají se netěsnými.

autoimunitní nemoci

Autoimunitní onemocnění, jako je Takayasuova arteritida (zánět velkých cév) nebo genetické poruchy metabolismu pojivové tkáně (např. Marfanův syndrom), také způsobují vady srdeční chlopně, jako je aortální chlopeň nebo nedostatečnost mitrální chlopně.

Chlopenní vady: vyšetření a diagnostika

Specialisté na vady srdečních chlopní jsou kardiologové a kardiochirurgové. Nejprve vám položí otázky jako:

Trápí vás při cvičení dušnost nebo bolesti srdce?
Kolik pater schodů dokážeš zdolat bez zastavení?
Byl jste nedávno akutně nemocný s horečkou?
Podstoupil(a) jste v nedávné době lékařský zákrok, včetně zubního zákroku?
Máte nějaké známé onemocnění srdce?
Jakými dalšími nemocemi trpíte?

Elektrokardiogram

Vady srdečních chlopní někdy spouštějí srdeční arytmie. Mitrální stenóza například často způsobuje to, co je známé jako fibrilace síní. Lékař to pozná pomocí elektrokardiogramu (EKG). Pokud se srdeční arytmie vyskytují opakovaně, ale jen sporadicky, může pomoci dlouhodobé EKG, které pacient nosí po dobu alespoň 24 hodin.

Laboratorní testy

Krevní test mimo jiné ukazuje na aktivní zánětlivý proces. Lékaři jej také používají ke stanovení (ne)přímých srdečních hodnot, jako je kreatinkináza (CK) a BNP (mozkový natriuretický peptid). Zejména při podezření na endokarditidu je nutné také odebrat několik hemokultur, ve kterých mikrobiologové hledají bakterie. Dalším důležitým krevním testem je rozbor krevních plynů (z kapilární krve nebo z arteriální krve). Obsah kyslíku v krvi totiž může poskytnout důležité informace v případě velkých vad srdečních chlopní.

Zobrazovací vyšetření

Pokud fyzikální vyšetření odhalí podezření na vadu srdeční chlopně, lékař provede ultrazvuk srdce (Dopplerovu echokardiografii). Pomocí toho vyšetřující rozpozná například obrys srdce a změny srdečních chlopní. Pomocí Dopplerovy technologie může také vidět, jak krev proudí srdečními chlopněmi.

Detailní snímky se získávají pomocí zobrazení příčných řezů. K tomuto účelu se používá MRI technologie (kardio-MRI) nebo počítačová tomografie (CT). Zřídka se však používají pro čistou vadu srdeční chlopně.

Zátěžové testy

Ultrazvukové vyšetření srdce i EKG lze provádět i při fyzické zátěži (na ergometru nebo s léky na stimulaci srdce). Tato vyšetření objasňují symptomy závislé na zátěži. V časných stádiích se vady srdečních chlopní často projeví až při námaze. Zátěžové testy proto pomáhají posoudit závažnost chlopenních vad.

Srdeční katetrizace

Lékaři pomocí takzvaného srdečního katetrizačního vyšetření změří tlakové poměry v srdci a pomocí kontrastní látky ukáží, zda nejsou zúžené věnčité tepny.

Pokud vyšetřující vstříkne kontrastní látku do levé komory (ventrikulografie nebo levokardiografie), lze zobrazit tvar a funkci komory i případnou vitia.

Některé vady srdečních chlopní lze při tomto vyšetření „opravit“. I proto se toto invazivní vyšetření obvykle provádí na konci diagnostického procesu – pokud není podezření na akutní cévní onemocnění srdce (ICHS, infarkt). Tato onemocnění chtějí lékaři vyloučit i před operací srdeční chlopně pomocí srdeční katetrizace.

Podrobná diagnostika umožňuje klasifikaci závažnosti, která je pro každou srdeční chlopeň jiná. Tato klasifikace je důležitým základem pro plánování léčby. Mimo jiné je důležité stanovení ejekční frakce. Tato hodnota udává v procentech, kolik krve proudící do komory je znovu vypumpováno na jeden úder. U zdravých srdcí se hodnota pohybuje kolem 60 až 70 procent.

Vady srdečních chlopní: léčba

Plán léčby chlopenní vady závisí na typu chlopenní vady, postižené chlopni, závažnosti a také celkovém stavu pacienta. Lékaři při výběru léčby využívají i měření srdeční funkce. Všechny faktory jsou individuálně zváženy, aby se určila nejlepší terapie pro jednotlivého pacienta. Lékaři však nechtějí pouze zmírnit příznaky léčbou. Terapie také zlepšuje prognózu a stabilizuje funkci srdeční chlopně.

Před každým ošetřením lékaři s pacientem znovu podrobně hovoří. Řeší především následující otázky:

Jaké je přání pacienta?
Je to vážná vada srdeční chlopně?
Existují nějaké příznaky spojené s vadou srdeční chlopně?
Jak starý je pacient?
Převažují přínosy léčby nad riziky?
Které lékařské centrum je pro zákrok vhodné?

Léky

Léky pomáhají snižovat srdeční arytmii, snižovat krevní tlak, posilovat pumpovací sílu srdce a předcházet krevním sraženinám. Lékaři mimo jiné předepisují léky zvyšující vylučování moči za účelem snížení (objemové) zátěže srdce (diuretika). Jiné léky snižují srdeční frekvenci a tím snižují práci srdce (beta-blokátory). Po zavedení srdečních chlopní z „cizího materiálu“ je často nutná antikoagulační medikace.

Profylaxe endokarditidy

U chlopenní vady je navíc vždy nutné mít na paměti, že před lékařskými zákroky, kde hrozí infekce a z toho plynoucí zánět srdce, je třeba provést antibiotickou profylaxi proti infekci. Z tohoto důvodu by pacienti měli informovat své ošetřující lékaře o přítomnosti (léčené) srdeční chlopenní vady, aby mohli v případě potřeby předepsat antibiotickou terapii. To se týká zejména stomatologického ošetření a také vyšetření a ošetření trávicího traktu.

Intervenční léčba

Léky

Léky pomáhají snižovat srdeční arytmii, snižovat krevní tlak, posilovat pumpovací sílu srdce a předcházet krevním sraženinám. Lékaři mimo jiné předepisují léky zvyšující vylučování moči za účelem snížení (objemové) zátěže srdce (diuretika). Jiné léky snižují srdeční frekvenci a tím snižují práci srdce (beta-blokátory). Po zavedení srdečních chlopní z „cizího materiálu“ je často nutná antikoagulační medikace.

Profylaxe endokarditidy

Intervenční léčba

Náhrada srdeční chlopně – různé typy

Za chlopenní náhrady při vadách srdečních chlopní lze považovat mechanické chlopně nebo biologické protézy z lidí nebo zvířat (srdeční komponenty z chlopní skotu nebo prasat).

Kovové srdeční chlopně vydrží velmi dlouho. Srážení krve však musí být inhibováno speciálními léky po zbytek života pacienta, protože jinak se krevní sraženiny mohou přilepit na umělou chlopeň, ucpat ji nebo se uvolnit a vést k cévní okluzi.

Pro biologickou náhradu chlopně není nutné žádné „ředění krve“. Biologické srdeční chlopně je však nutné po určité době vyměnit, protože jejich životnost je omezená. Kromě běžného opotřebení to může být způsobeno tím, že imunitní systém rozpozná chlopně jako cizí tělesa a napadne je. Rozlišují se biologické náhradní chlopně ze zvířat (xenograft), od zemřelého člověka (homograft) a srdeční chlopně vykultivované z kmenových buněk postižené osoby (autotransplantát). Jak dlouho takový ventil vydrží, je těžké předvídat a závisí na mnoha faktorech.

Výběr nové srdeční chlopně

O kompromisu mezi dlouhou životností protézy a celoživotním „ředěním krve“ se musí rozhodnout individuálně. Biologické srdeční chlopně se zpravidla používají až od 60 let z důvodu omezené životnosti. Kovové srdeční chlopně bývají vybírány pro mladší pacienty nebo pro pacienty, kteří již musí z jiných důvodů doživotně užívat „léky na ředění krve“. Výjimkou jsou ženy, které si přejí mít děti a nepřejí si, aby jim byly předepisovány antikoagulační léky.

Po zavedení protetické chlopně by měla být vystavena chlopenní propustka, kontrola by měla být provedena alespoň jednou ročně a vždy je třeba zvážit profylaxi endokarditidy. Profylaxe endokarditidy je preventivní podávání antibiotik při léčbě, která s sebou nese riziko infekce. S tím je také třeba počítat zejména při stomatologických výkonech.

Insuficience a stenóza aortální chlopně

Za určitých podmínek lze nedostatečnost aortální chlopně, stejně jako stenózu aortální chlopně, léčit pomocí katetrizační techniky („TAVI“: Transaortální náhrada chlopně). Složená náhradní chlopeň je vložena do malé trubice přes tříselnou cévu přes velké tepny do srdce, kde lze chlopeň rozložit a připojit.

Při Rossově operaci je aortální chlopeň nahrazena plicní chlopní. Plicní chlopeň, která je pod daleko menší zátěží, je zase nahrazena chlopní lidského dárce. Výhodou této metody je, že není nutné celoživotní ředění krve, dlouhodobá funkce je velmi dobrá a fyzická odolnost téměř neomezená. Hlavní nevýhodou je možná nefunkčnost donorového ventilu. Rossovu operaci mohou provádět pouze zkušení specialisté.

Lékaři někdy používají balónkovou valvuloplastiku k překlenutí mezery až do konečného ošetření, například v případě akutního zhoršení stavu pacienta. Jedná se o rozšíření chlopně pomocí balónku, který je připojen ke katétru a veden do srdce přes krevní cévy. Tato metoda se používá i u dětí. Chlopenní protéza je pro ně totiž obtížná, protože s nimi nemůže růst.

Stenóza mitrální chlopně

Zpočátku lze stenózu mitrální chlopně léčit medikamentózně. Ty mohou také zmírnit mírné příznaky. Ke snížení objemové zátěže zúžené mitrální chlopně jsou nápomocna zejména diuretika. Jakákoli existující srdeční arytmie by měla být také kontrolována léky. Stejně jako u insuficience aortální chlopně je třeba včas zvážit operaci v případě stenózy mitrální chlopně, pokud příznaky progredují nebo je snížena naměřená srdeční funkce.

Jako intervenční léčbu lze chlopeň rozšířit (balonková mitrální valvuloplastika). Tuto formu opravy chlopně, jejímž cílem je oddělit srostlé okraje chlopně, lze také provést jako součást otevřené operace (chirurgická komisurotomie). Pokud existují kontraindikace, lékaři nahradí ventil protézou.

Insuficience mitrální chlopně a prolaps mitrální chlopně

Pro léčbu insuficience mitrální chlopně platí podobné zásady jako pro stenózu mitrální chlopně. Chirurgický zákrok k léčbě tohoto typu vady srdeční chlopně by měl být proveden při symptomech a když (nebo ještě lépe předtím) existují známky poškození srdeční funkce.

V dnešní době lze opravu mitrální chlopně provádět i jako intervenční výkon. Jedná se o vložení klipu (MitraClip) do srdce. Svorka je pak upevněna na místě tak, aby držela cípy mitrální chlopně pohromadě a kompenzovala vadu srdeční chlopně.

Insuficience srdeční chlopně nebo prolaps mitrální chlopně mohou být také opraveny během operace. V případě nedostatečnosti mitrální chlopně lze do oblasti chlopně zavést kroužek, který koriguje vadu srdeční chlopně. Shromáždění pomocí speciálních stehů může snížit slabost chlopně. Pokud oprava není možná, lze chlopeň chirurgicky vyměnit. Před chlopenní protézou je však preferována oprava (rekonstrukce).

Pro prolaps mitrální chlopně se také používají speciální stehy: kardiochirurgové jimi přišijí šlachy papilárního svalu k okraji mitrální chlopně. Někdy musí lékaři nejprve zmenšit nebo odstranit abnormálně velký leták (část, která se vyboulí) a poté jeho části znovu přišít.

Nedostatek plicní chlopně

Stenóza plicní chlopně

Stenózu plicní chlopně lze léčit léky. V případě pokročilé stenózy plicní chlopně lze provést opravu nebo výměnu chlopně. U tohoto typu vady srdeční chlopně jsou k dispozici také intervenční a chirurgické postupy, např. postupy používané u mitrální stenózy (balónková dilatace, chirurgická komisurotomie).

Insuficience trikuspidální chlopně a stenóza trikuspidální chlopně

Tyto vzácné vady srdečních chlopní se léčí, jakmile ovlivňují kardiovaskulární funkce. Jejich příznaky jsou obvykle mírné. Pokud léky nepomáhají, lze se nejprve pokusit o opravu chlopně. V případě insuficience trikuspidální chlopně je vhodné např. stažení okraje chlopně a zavedení kroužku pro její stabilizaci (prstencová anuloplastika). Možností je také výměna ventilů.

Sport pro vady srdečních chlopní

Zda a v jaké formě je sport u pacientů s chlopenními vadami možný, závisí na typu malformace. V doporučení ke cvičení hraje roli i individuální stav a pohoda pacienta.

Než se pacienti s vadou srdeční chlopně začnou věnovat jakékoli fyzické aktivitě, měli by se vždy poradit s ošetřujícím lékařem.

Zda mohou lidé s vrozenou srdeční chlopenní vadou aktivně sportovat, záleží vždy na individuálním stavu pacienta. Neexistují žádná obecná doporučení.

Průběh onemocnění a prognóza

Vady srdečních chlopní mohou omezovat nejen kvalitu života, ale i délku života, neboť tím trpí celý kardiovaskulární systém. Prognóza srdečních chlopňových vad závisí především na tom, která srdeční chlopeň je postižena a zda má chlopenní vada již narušenou činnost srdce. Pokud se závažná vada srdeční chlopně neléčí, povede to časem k srdečnímu selhání a špatnou prognózu.

Lehké vady srdečních chlopní často není nutné zpočátku operovat, ale je třeba je léčit. Zjištěnou vadu srdeční chlopně je důležité pravidelně (alespoň jednou ročně) kontrolovat. Srdeční specialista zkontroluje, jak dobře zabírá předchozí léčba a zda není třeba přijmout nová opatření. Využijte těchto vyšetření, protože mohou dlouhodobě zlepšit prognózu srdečních chlopňových vad.