Terapeutické cíle
- Omezení nikotinu (abstinence od užívání tabáku včetně pasivního kouření) [pouze kauzální terapeutický přístup!]
- Úleva od příznaků
- Zlepšení odolnosti
- Prevence progrese onemocnění (progrese onemocnění) a exacerbací (významné zhoršení příznaků).
Terapeutická doporučení
Chronická obstrukční plicní nemoc (COPD) je léčena podle následujícího postupného režimu, v závislosti na závažnosti:
| V případě potřeby inhalační bronchodilatátory (léky, které rozšiřují průdušky) | Inhalační bronchodilatátory jako kontinuální terapie. | Vdechnutím glukokortikoidy (synonymum: inhalované steroidy, ICS). | Oxygenoterapie až 16-24 h / den | |
| Stupeň 1 (lehký) | + | - | - | - |
| Stupeň 2 (střední) | + | + | - | - |
| Stupeň 3 (těžký) | + | + | + | - |
| Stupeň 4 (velmi obtížné) | + | + | + | + |
Žádný z drogy zobrazené může zabránit progresi onemocnění. Poznámka: Studie FLAME: BLÁTO/DVA kombinace (indakaterol a glykopyrronium) chrání proti exacerbacím lépe než ICS /DVA kombinace (indakaterol a glykopyrronium) u těžkých COPD. Zacházení se stájí COPD podle Globální iniciativy pro chronickou obstrukci Plíce Nemoc (ZLATO) (2019) [upravené z pokynu: 3]. Počáteční farmakologická léčba
| Skupina | Agenti | |
| 0 nebo 1 mírná exacerbace (bez hospitalizace. | A |
Bronchodilatátor
|
| B |
|
|
| ≥ 2 střední exacerbace nebo ≥ 1 s hospitalizací. | C |
|
|
||
| D |
|
|
|
Legenda
- LABA: dlouhodobě působící beta-2-agonisté) nebo dlouhodobě působící muskarinové antagonisté.
- BLÁTO: dlouhodobě působící muskarinový antagonista.
- ICS (Inhalační kortikosteroidy): inhalační steroidy.
Dyspnoe (dušnost).
* Zvažte deeskalaci ICS nebo přepněte, pokud: Pneumonie, nepoužitelná původní indikace nebo nedostatečná odpověď na ICS.
Exacerbace (zhoršení, dočasné zvýšení, obnovení nemoci).
Legenda
- Eos = eosinofilní granulocyty (absolutní počet / µl).
- * Zvažte, zda Eos ≥ 300 nebo ≥ 100 A ≥ 2 střední exacerbace / 1 hospitalizace.
- * * Zvažte deeskalaci ICS nebo přepněte, pokud: Pneumonie, nepoužitelná původní indikace nebo nedostatečná odpověď na ICS.
Další poznámky
- Maximální bronchodilatace (dilatace průdušek) je možná pouze kombinací BLÁTO (dlouhodobě působící muskarinový antagonista)) a LABA (dlouhodobě působící beta-2-agonisté). Studie FLAME: Kombinace LAMA / LABA chrání lépe před exacerbacemi než kombinace ICS / LABA u těžkých COPD.
- Pacienti, kteří si stěžují na palpitace (búšení srdce) při užívání beta-2 mimetika jsou lépe podávány anticholinergikem.
- Inhalační glukokortikoidy (synonymum: inhalační steroidy, ICS):
- Projekt dávkakřivka odezvy steroidů je velmi plochá, tj. léčba vysokými dávkami obvykle není nutná!
- Jedna studie prokázala LABA plus LAMA u pacientů s těžkou formou chronická obstrukční plicní nemoc kteří přestali inhalovat steroidy terapie bez zvýšení exacerbací. Došlo však také k většímu poklesu FEV1 (43 ml) než při pokračující léčbě steroidy. U obou skupin nebyl žádný rozdíl u dušnosti (dušnosti).
- Další fakta o ICS:
- U CHOPN významně slabší účinek než u CHOPN bronchiální astma.
- ICS snižuje míru exacerbace CHOPN (zhoršení klinického obrazu); účinnost se zvyšuje se zvyšujícím se procentem eosinofilů v krvi
- Podle první tabulky se ICS používají horší než bronchodilatátory.
- Účinek ICS na snížení roční ztráty FEV1 není klinicky významný
- U stabilních pacientů s CHOPN lze ICS postupně snižovat
- Upozornění: Inhalační kortikosteroidy (ICS) zvyšují riziko netuberkulózní mykobakteriální infekce u pacientů s CHOPN.
- Pacienti s CHOPN s zlato stupně 3 a 4 těží z bronchokonstrikčních účinků beta-blokátorů (beta-blokády), tj. exacerbace se snížila, když se užívaly beta-blokátory.
- Vdechnutím glukokortikoidy (synonymum: inhalační steroidy, ICS) zvyšují riziko závažných pneumonie (zápal plic): flutikason zvýšil počet těžkých pneumonií (vyžadujících hospitalizaci) o 78% (poměr šancí 1.78, 95% interval spolehlivosti: 1.50-2.12).
- Fixní kombinace dvou bronchodilatancií (LAMA + LABA) se stane kombinací první volby pro všechny pacienty s CHOPN; pokud jde o primární cílový parametr „roční míra exacerbace“, byla tato pevná kombinace lepší než předchozí standard péče.
- Inhalační kortikosteroidy (ICS): krev eosinofily (= prediktor odpovědi na ICS) a četnost exacerbací určují, zda se má u CHOPN užívat inhalační kortikosteroid (ICS). U pacientů s počtem eosinofilů vyšším než 300 / μl by se léčba neměla vysazovat [pokyny: ERS].
- Viz také informace o typických komorbiditách CHOPN na konci tohoto článku.
Podávání kyslíku u těžkých exacerbací CHOPN
- Kyslík správa zajistit odpovídající okysličení a úlevu dýchacích svalů. Poznámka: Neinvazivní kyslík správa (NIV) byla spojena s nižší úmrtností (mírou úmrtí), nižším rizikem nozokomiální pneumonie (pneumonie jako infekce získaná v nemocnici) a kratším pobytem v nemocnici ve srovnání s invazivním podáním kyslíku (invazivní mechanické větrání(IMV).
Kardiovaskulární onemocnění a CHOPN
Hypertenze (vysoký krevní tlak), ischemická choroba srdeční (CAD, ischemická choroba srdeční), srdce selhání (selhání srdce) a fibrilace síní (AF) jsou nejčastějšími komorbiditami (doprovodnými chorobami) CHOPN. To může vyžadovat použití protichůdných terapeutických principů u pacientů s CHOPN s CHD a srdce selhání. The ZLATO směrnice doporučuje zacházet s těmito případy, jako by neměly CHOPN. Kardioselektivní („kardioaktivní“) agenti jako např bisoprolol by měla být dána přednost. Viz také níže pod názvem „Postmyokardiální terapie CPO u CHOPN.“
Terapie po infarktu myokardu u CHOPN
Neochota používat betablokátory u pacientů s CHOPN s akutním infarktem myokardu (srdce by mělo být upuštěno: Riziko úmrtnosti pacientů s nově zahájenou beta blokádou je podle jedné studie o 50% nižší než u pacientů bez beta blokátorů během téměř 3 let sledování.
