Punkce mozkomíšního moku

Mozkomíšní mok (CSF) propíchnout (LP) je soubor mozkomíšního moku (zkráceně CSF; synonyma: mozkomíšní moku (CSF); mozkomíšní mok, nazývaný také „nervová tekutina“, „mozkomíšní mok“, nebo „mozek voda"). Propíchnout durálního vaku se obvykle provádí v oblasti bederních obratlů (= lumbální punkce). Provádí se primárně pro diagnostiku onemocnění centrální nervový systém; v případě potřeby také z terapeutických důvodů (např. ke snížení mozkomíšního moku objem nebo tlak v CSF; intratekální aplikace drogy). Mozkomíšní mok (CSF) je čirá, bezbarvá tekutina obsahující pouze několik buněk, které obklopují centrální část nervový systém v subarachnoidálním prostoru. Přibližně 120-200 ml CSF je tvořeno cévnatka plexus (80%), mozkový parenchym a ependymální buňky komor a páteřní kanál (mícha kanál) (20%) a cirkuluje v prostoru mozkomíšního moku s konstantní produkcí a reabsorpcí. K odtoku dochází prostřednictvím arachnoidálních klků. Vyrobí se přibližně 500 ml CSF denně.

Indikace

Punkce mozkomíšního moku se provádí nebo je podezřelá z:

  • Zánět centrální nervový systém (CNS).
  • Infekční nemoci centrálního nervového systému (bakteriální, virové, mykotické, parazitární infekce) - např zápal mozkových blan (meningitida), encefalitida (mozek zánět).
  • Poruchy oběhu mozkomíšního moku
  • Autoimunitní onemocnění - např roztroušená skleróza (SLEČNA).
  • Nemoci centrálního nervového systému s onemocněním periferního nervového systému nebo bez něj - např. Creutzfeld-Jakobova choroba, Amyotrofní laterální skleróza (ALS).
  • Neoplazie centrálního nervového systému - např. Solidní nádory, leukémie (krev rakovina), lymfom (souhrnný termín pro lymfy zvětšení uzliny nebo otok lymfatických uzlin a nádory lymfatické tkáně).
  • Neurodegenerativní onemocnění - např Alzheimerova nemoc.
  • CT negativní subarachnoidální krvácení (SAB).
  • Trauma
  • Nejasné poruchy vědomí
  • Idiopatická intrakraniální hypertenze (IIH; pseudotumor cerebri) → Měření tlaku v mozkomíšním moku Upozornění: Pokud existuje podezření na zvýšený nitrolební tlak s rizikem zachycení během úlevy od bederního tlaku, je třeba to před provedením CSF vyloučit propíchnout. V tomto případě je metodou volby kraniální CT (alternativně MRI). Detekce nepřítomného papilému (městnavé) papily) hodnocením očního pozadí před provedením punkce mozkomíšního moku má omezený význam. Naopak například detekce papilému u pseudotumor cerebri není kontraindikací pro punkci.

Terapeutické indikace

  • Snížení mozkomíšního moku objem nebo tlak - například v pseudotumor cerebri (intrakraniální („uvnitř lebka„) Zvýšení tlaku, při kterém nedošlo k žádnému hydrocefalu (patologická expanze tekutinových prostor naplněných mozkomíšním mokem (mozkové komory) mozek) a žádný základní intrakraniální prostor).
  • Aplikace drog

Kontraindikace

  • Absolutní kontraindikace
    • Zvýšení intrakraniálního tlaku
    • Posun středové čáry pod falx cerebri (na CT).
    • Axiální tlak se zvyšuje se zánikem suprachiasmálních a cirkum-mezencefalických cisteren (na CT).
    • Trombocytopenie: <20,000 XNUMX / μL
    • Povrchový zánět v oblasti vpichu.
    • Hluboký zánět podkožní tkáně / svalstva v oblasti punkce.
  • Relativní kontraindikace
    • Poruchy srážení - trombocytopenie <50,000 XNUMX / μL
    • Antikoagulace - Marcumarizovaní pacienti by měli být převedeni na heparin, protože to může být antagonizováno rychleji. Poznámka: Propíchnutí pod kyselina acetylsalicylová je považován za bezpečný.

Před punkcí mozkomíšního moku

  • Získat zdravotní historie včetně anamnézy léků; jestliže je pacient léčen perorálními antikoagulancii a / nebo duálními antiagregačními látkami terapie, doporučení naleznete v aktuálním pokynu S1 „Diagnostická punkce CSF“.
  • Magnetická rezonance (MRI) nebo počítačová tomografie (CT) lebka k vyloučení zvýšeného intrakraniálního tlaku (intrakraniálního tlaku) před punkcí [detekce existujících nepřímých známek intrakraniálního tlaku] Poznámka: Pokud je bakteriální zápal mozkových blan existuje podezření, měla by být před zobrazením provedena lumbální punkce, pokud neexistují žádné klinické příznaky zvýšeného intrakraniálního tlaku (např. intrakraniální tlak). Nevolnost, zvracenínebo porucha bdělosti / porucha vědomí, při které je narušena trvalá pozornost (bdělost)).
  • V případě potřeby také oftalmologické vyšetření (městnavé papily? ); není spolehlivý ve vyšším věku a akutním intrakraniálním tlakem.
  • Stanovení počtu krevních destiček (malý krevní obraz) a koagulace.
  • Poloha pacienta:
    • Poloha vsedě (= preferované umístění).
      • Výhody: Páteř je ve svislé ose rovný.
      • Nevýhody: Měření tlaku v CSF není možné
    • Boční ložisko
      • Výhody: možné u všech pacientů (včetně oslabených pacientů, těhotných žen); Je možné měření tlaku v CSF.
      • Nevýhody: Hrbáč pozice („kočičí hrb“) je někdy obtížnější zaujmout.

Postup

Punkci mozkomíšního moku lze provést v pokoji pacienta v posteli nebo v ambulanci. Je třeba dodržovat obvyklá dezinfekční a hygienická opatření. Každá punkce se provádí za sterilních podmínek, což znamená dezinfekci rukou a kůže povrchy, zakrytí oblasti sterilním rouškou, použití sterilních rukavic a sterilních jednorázových vpichovacích jehel a oblékání ústa hlídat. Poznámka: Atraumatické kanyly (např. Kanyla Sprotte) by měly být použity k propíchnutí mozkomíšního moku! Puntičkář musí nosit sterilní rukavice. Nosit ochranný oděv a rukavice asistující osobou. Maska na obličej by měla být používána v případě:

  • Přítomnost infekce dýchacích cest u propíchnuté osoby, pomáhající osoby nebo pacienta.
  • Injekce tekutin do prostoru mozkomíšního moku, zejména u pacientů se sníženou imunitou
  • Proražení mozkomíšního moku za tréninkových podmínek (doprovázeno vysvětlením nebo pokyny).
  • Provádění dalších diagnostických opatření (např. Měření tlaku v CSF) se zvýšenou časovou náročností

K provedení punkce CSF je k dispozici několik metod.

  • Lumbální punkce (LP) - Lumbální punkce představuje nejběžnější formu CSF punkce. Místo vpichu se nachází mezi trnovými výběžky 3. a 4. nebo 4. a 5. bederního obratle a určuje se pomocí linie spojující kyčelní hřebeny. Optimální polohou pacienta je poloha plodu. Za tímto účelem je přijata poloha vsedě s maximálním zakřivením zad (s podporou pomocníka). Použití a lokální anestetikum je možné, ale není to nutné. Nejprve je označeno místo vpichu a poté dezinfekce. Míchová jehla je nyní zasunuta přes kůže v šikmém směru směřujícím kraniálně k pupku. Jehla nyní postupuje do prostoru mozkomíšního moku a prochází tvrdou plenou. Ke kontrole správné polohy páteřní jehly se provádí aspirace, aby se objevily kapky mozkomíšního moku. Pokud tomu tak není, musí být poloha jehly opravena. CSF se shromažďuje ve zkumavkách a jehla se znovu vytahuje. Místo vpichu je nakonec pokryto sterilním prostředkem omítka a několik minut komprimován.
  • Suboccipitální punkce - Tato punkce se provádí mediálně na spodní hranici týlního hrbolu. Vzhledem ke komplikovaným anatomickým podmínkám je však riziko komplikací velmi vysoké, proto se tato metoda provádí pouze ve výjimečných situacích. Indikace jsou:
    • Když nelze získat lumbální CSF pro naléhavou indikaci nebo.
    • Patologicko-anatomické podmínky (např. Místní absces) jsou kontraindikací pro bederní výkon.
  • Laterální cervikální punkce - Tato punkce se provádí laterálně mezi 1. a 2. krčním obratlem. Vzhledem ke komplikovaným anatomickým podmínkám je však riziko komplikací velmi vysoké, proto se tato metoda provádí pouze ve výjimečných situacích, kdy není možné provést lumbální punkce. Obecně považovaná za bezpečnou cestu suboccipitálního přístupu by měla být prováděna také pod radiologickou kontrolou. Tuto punkci by měli provádět také lékaři obeznámení s metodou.
  • Komorová punkce nebo komorový katétr - Ventrikulární CSF lze získat propíchnutím přidruženého rezervoáru, přičemž nejprve zlikvidujte 1 ml. Indikace: Komorová punkce se provádí jako součást chirurgického zákroku. Hlavními indikacemi jsou terapeutická opatření a následná vyšetření.

V kombinaci s punkcí CSF lze provést měření tlaku v CSF. To zahrnuje vložení malé stoupací trubice, která měří tlak v milimetrech voda sloupec. Měření tlaku se provádí při podezření na zvýšení intrakraniálního tlaku bez důkazů o zobrazování (např. počítačová tomografie) nebo při podezření na hydrocefalus. Během punkce CSF by mělo být odebráno alespoň 10 ml CSF. Současně odebrané vzorky likvoru a séra by měly být okamžitě odeslány do specializované laboratoře.

Po defektu mozkomíšního moku

  • Aby se předešlo komplikacím, měl by pacient zůstat na sobě žaludek po dobu 1-2 hodin a nechejte na místo vpichu aplikovat pytel s pískem. Pacientovi by dále mělo být doporučeno pít hodně tekutin. Dalších 24 hodin by mělo být stráveno v posteli ve vodorovné poloze nebo v hlavapozice dolů.

Možné komplikace

  • Krvácení se spinálním hematomem
  • Infekce (šíření bakterií propíchnutím):
    • Lokální infekce (vzácný nežádoucí účinek: <3%).
    • Epidurální absces
  • Oběhové reakce (vzácné nežádoucí účinky: <3%).
  • Synkopa (porucha vědomí) (vzácný nežádoucí účinek: <3%).
  • Poranění nervu
  • Výskyt zánět míchy kůže (velmi vzácný nežádoucí účinek).
  • Výskyt subdurální hematom (velmi vzácný nežádoucí účinek).
  • Výskyt krvácení do mícha membrány (velmi vzácný nežádoucí účinek).
  • Syndrom hypotenze mozkomíšního moku / postpunkční syndrom (1-2 dny po; může přetrvávat několik dní / zřídka několik týdnů) (častý nežádoucí účinek:> 3%):
    • Šířit bolest hlavy (postpunkční bolest hlavy (PPKS; postdurální punkční bolest hlavy (PDPH); post-lumbální punkce bolesti hlavy)).
    • Tuhost krku
    • Tinnitus (zvoní v uších)
    • Ztráta sluchu
    • Tendence omdlít
    • Nevolnost (nevolnost)
    • Fotofobie (fotofobie)

    Riziko postpunkční bolesti hlavy se zvyšuje s rostoucím průměrem jehly, pokud se používají běžné jehly:

    • 16-19 G: více než 70%
    • 20–22 G: 20–40%
    • 24–27 G: 2–12%
  • Další komplikace:
    • Trvalá neurologická symptomatologie (poruchy zraku; ztráta sluchu).
    • Meningitida (meningitida)
    • Dočasné selhání individuální lebeční nervy (velmi vzácný nežádoucí účinek).
    • V případě zvýšeného intrakraniálního tlaku: zachycení s narušením oběh a dýchání (velmi vzácný nežádoucí účinek) (možná smrtelné).