Chlopňová srdeční choroba: chirurgická léčba

Aortický ventil

Aortický ventil stenóza (aortální stenóza).

• Indikace pro výměnu aortální chlopně (ACE):
  • Přítomnost kritérií pro těžkou stenózu aortální chlopně (diagnostika / echokardiografie zdravotnických prostředků viz níže) + pacient je symptomatický nebo má systolickou dysfunkci levé komory s LVEF (ejekční frakce / objem levé komory) <50
  • Asymptomatická těžká aortální stenóza (5letý kumulativní výskyt náhlé srdeční smrti: 7.2%; roční výskyt: 1.4%); kritéria pro včasnou intervenci:
  1. hemodialýza (poměr rizik; HR: 3.63).
  2. Historie infarktu myokardu (srdce útoku) (HR: 2.11).
  3. Index tělesné hmotnosti (BMI) <22 kg / m2 (HR: 1.51).
  4. Vmax ≥ 5 m / s (HR: 1.76)
  5. Ejekční frakce levé komory (ejekční frakce) <60 procent (HR: 1.52). [Evropské a americké pokyny důsledně uvádějí pouze indikaci třídy 1 pro výměnu chlopní, když je ejekční frakce levé komory menší než 50 procent]
  • Poznámka: Pacienti s předpokládanou asymptomatickou aortální ventil stenóza (AS) málokdy má v anamnéze synkopu (krátkou ztrátu vědomí) (lékařské záznamy). U těchto pacientů byla 1letá úmrtnost po AS přibližně dvojnásobná než u pacientů bez synkopy (HR 2.27, p = 0.04); totéž platilo pro 10letou úmrtnost (HR 2.11, p <0.001).
  • Metaanalýza prokázala, že předčasná výměna chlopně byla spojena se sníženou úmrtností (úmrtností) u asymptomatických pacientů s těžkou formou aortální stenóza.
• Chirurgická náhrada aortální chlopně (SAVR), včetně transcatheterové implantace aortální chlopně (TAVI; minimálně invazivní implantace aortální chlopně srdeční katetrizací), pokud je to nutné:
  • Chirurgická náhrada aortální chlopně:
    • U mladších pacientů (<75 let) s relativně nízkým rizikem (měřeno podle skóre EuroSCORE a STS).
    • Nízké riziko (skóre STS> 4% nebo log. EuroSCORE> 10%) *.
  • Transcatheterová implantace aortální chlopně (TAVI): u pacientů:
    • > 75 let a jsou vystaveni zvýšenému riziku
    • > 85 let bez ohledu na skóre rizika
    • Vysoké riziko (skóre STS> 8% nebo log. EuroSCORE> 20%) *.
    • Střední riziko (skóre STS 4–8% nebo log. EuroSCORE 10–20%) *
• Výsledky studie Evolut a studie PARTNER-3 ukázaly, že u pacientů s nízkým rizikem byly výsledky stejné nebo lepší než výsledky dosažené při chirurgické výměně chlopně. Výsledky studie PARTNER-3 navíc k úžasu každého ukazují jasná nadřazenost katetrizační léčby TAVI ve srovnání s chirurgickým aortální ventil implantace u pacientů s těžkou aortální stenózou a nízkým chirurgickým rizikem (skóre Society Thoracic of Surgeons (STS) <3).
• Chirurgický zákrok by měl být proveden vždy před výskytem dekompenzace levé komory („vykolejení“; pokles ejekční frakce levé srdce pod stres), jinak se prognóza zhorší.
• Po TAVI, kyselina acetylsalicylová (JAKO) terapie samotný je spojen s významně nižším rizikem komplikací než ASA plus clopidogrel (dvojitá inhibice krevních destiček). Očekávají se další studie, protože se jedná o malou studii s otevřeným designem.
• Pivotní studie CoreValve v USA s vysokým rizikem důsledně prokázala výhody pro TAVI:
  • Úmrtnost ze všech příčin (úmrtnost) po 2 letech: TAVI 22.2% oproti 28.6% SAVR.
  • Míra apoplexie (mrtvice sazba) po 2 letech: 16.6% vs. 10.9
• Možné komplikace:
  • Po TAVI existuje zvýšené riziko endokarditida, zejména u mužů, diabetiků a regurgitace (děravá chlopně), která je spojena s vysokou úmrtností (úmrtností). Prevalence (výskyt onemocnění) je podle jedné studie 1.1 procenta (jiné studie: 1-6%). Endokarditida došlo po mediánu 3.5 měsíce. Nejběžnějšími patogeny byly druhy Enterococcus (24.6%) a S. aureus (23.8%), následované koaguláza-negativními stafylokoky (16.8%). Přibližně 36% pacientů zemřelo okamžitě v nemocnici a po dvou letech zemřelo 67%.
  • Ženy mají vyšší riziko krvácení a jejich pravděpodobnost přežití je vyšší než u mužů v roce po zákroku
  • Mezi komplikace spojené s TAVI patří: Apoplexie nebo TIA během prvních 30 dnů po TAVI; nejsilnějším prediktorem byl nový nástup fibrilace síní (relativní riziko, RR: 1.85) a pacienti s chronickým ledvina nemoc (RR: 1.43) a ženské pohlaví. Poznámka: Pacienti po TAVI, kteří dostali rivaroxaban 10 mg / d po dobu 90 dnů, nebo clopidogrel 75 mg / den a kyselina acetylsalicylová (ASA) 75-100 mg / die nebo ASA samotný po dobu 90 dnů, podle předběžné analýzy vykázal následující výsledek: výskyt úmrtí nebo první tromboembolická příhoda u 11.4% rivaroxaban pacientů oproti 8.8% ve srovnávací skupině. Mortalita ze všech příčin byla 6.8% oproti 3.3% a primární krvácivé příhody se vyskytly u 4.2% oproti 2.4% pacientů. Výsledek vedl k ukončení studie!
• Cerebrální embolická ochrana během procedur TAVI snižuje riziko apoplexie: Pomocí speciálních ochranných systémů jsou prováděny pokusy zachytit a zachránit embolické částice během procedury TAVI na plavidla vedoucí k mozek. Metaanalýza potvrzuje významné snížení rizika (o 64% nižší výskyt příhod než ve srovnávací skupině bez ochrany (2.02% vs. 4.82%, p = 0.0031). U kombinovaného cílového parametru úmrtnosti a apoplexie došlo ke snížení relativního rizika 66% (2.17 vs. 5.39%, p = 0.0021).

* Po aktualizaci pozičního dokumentu o transvaskulární implantaci aortální chlopně (TAVI) pro aortální stenózu německou společností Kardiologie (DGK); Výroční tisková konference DGK na „DGK Srdce Dny 2016 “, 5. října 2016, Berlín.

Upozornění: Po chirurgickém zákroku na aortální chlopni se závažné komplikace vyskytují pouze o polovinu častěji, když se výkon provádí odpoledne. Nedostatek aortální chlopně (aortální regurgitace).

• U symptomatických jedinců je nutná výměna chlopně, rekonstrukce chlopně.

Mitrální ventil

Stenóza mitrální chlopně (mitrální stenóza)

• Chirurgická komisurotomie (chirurgické oddělení komisur (spojení mezi dvěma jinak oddělenými strukturami) srdeční chlopně), Nebo mitrální chlopeň výměna - chirurgická terapie pro závažné příznaky nebo přísně omezené mitrální chlopeň clona.

Mitrální ventil nedostatečnost (mitrální regurgitace, IM).

• Jakmile dojde k mitrální regurgitaci, musí být srdeční vada pečlivě sledována echokardiografií!
• Rekonstrukce mitrální chlopně / náhrada mitrální chlopně (u těžké mitrální regurgitace přináší časná operace výhodu přežití).
• Intervenční postupy:
  • MitraClip: Postup rekonstrukce mitrální regurgitace Indikace: degenerativní onemocnění chlopně a smíšené formy (USA); hlavně pro funkční regurgitaci (Německo) Postup: pomocí svorky zasunuté do srdce z venózní strany jsou dva lístky unikající chlopně připevněny k sobě. Také je indikováno pro sekundární mitrální regurgitaci u pacientů s selhání srdce/ srdeční selhání Výsledky studie.
    • Úspěšnost procedury je 96–100% a úmrtnost v nemocnici (úmrtnost) je přibližně 2%; 80-90% případů dokáže snížit nedostatečnost o 1 až 2 stupně.
    • Studie COAPT (účastnili se pacienti se sekundární mitrální regurgitací, kteří byli stále symptomatičtí i přes lék zaměřený na doporučené postupy terapie; sledování 8 let).
      • Opětovné přijetí do nemocnice: 35.8% pacientů bylo po intervenci přijato do nemocnice ročně, ve srovnání se 67.9% ve skupině s počáteční léčbou (p <0.001).
      • Riziko úmrtnosti (riziko úmrtí): 29.1% pacientů po intervenci MitraClip vs. 46.1% v kontrolní skupině
  • Intervenční anuloplastika: jedná se o připevnění kroužku nebo pásku k základně ventilu a jeho dostatečné utažení, aby se obnovilo těsnění ventilu. Hlavní výhodou tohoto postupu je, že je zachována normální anatomie mitrální chlopně.
  • Cinching dilatované komory (stále experimentální):
  • Celková náhrada intervenční chlopně: analogicky k postupu TAVI pro aortální chlopně (viz níže), protézy mitrální chlopně postupované přes cévy (v tomto případě žilní cévy) a systémy jsou zavedeny transapicky
• Indikace viz níže Regurgitace mitrální chlopně: „Proč a kdy pracovat“.

Prolaps mitrální chlopně

• Většina pacientů s prolaps mitrální chlopně nikdy se nestane symptomatickým.
• U mitrální regurgitace vyššího stupně, rekonstrukce mitrální chlopně nebo výměna mitrální chlopně.
• Přibližně 10% pacientů s prolaps mitrální chlopně může dojít k bušení srdce (búšení srdce), snížená tolerance cvičení, arytmie a mitrální regurgitace.

Trikuspidální regurgitace (TI)

• U 85 symptomatických pacientů se středně těžkou až těžkou trikuspidální regurgitací byla klinická účinnost a bezpečnost opravy od okraje k systému TriClip (Abbott) zavedena srdeční katetrizace bylo hodnoceno: Jednoleté sledování ukázalo zlepšení v trikuspidální ventil nedostatečnost klasifikovaná do pěti stupňů závažnosti od mírné po přívalovou (přívalová), o jeden stupeň u 87.1% pacientů a o dva stupně u 71%. V tomto období se vyskytlo 7.1% závažných příhod (závažné nežádoucí příhody, včetně čtyř kardiovaskulárních úmrtí); celková úmrtnost byla 7.1%.

Defekt komorového septa (VSD; defekt komorového septa)

• Drobné vady lze uzavřít přímo pomocí opravných stehů.
• Obvykle se uzavření VSD provádí pomocí náplasti (autologní („od stejného jedince“) perikardium (srdeční vak) nebo také materiály jako Dacron nebo Gore-Tex).