Rakovina tlustého střeva (rakovina tlustého střeva): Chirurgická léčba

Karcinom tlustého střeva

Postup pro karcinom pT1 (podle aktuální směrnice S3).

  • Pokud histologické vyšetření endoskopicky odstraněného polypu R0 odhalí karcinom pT1, měla by být onkologická resekce vynechána, pokud je situace s nízkým rizikem u základny polypu bez histologického karcinomu (R0; léčebná resekce). Ve vysoce rizikové situaci by měla být provedena radikální chirurgická léčba, i když byla léze zcela odstraněna.
  • V případě neúplné ablace nízkorizikového karcinomu pT1 je třeba provést úplnou endoskopickou nebo lokální chirurgickou resekci. Pokud situace R0 není dosažitelná nebo existují pochybnosti o přítomnosti situace pT1, měla by být provedena onkologická chirurgická resekce.
  • Endoskopické lokální sledování by mělo být provedeno po úplném odstranění (R0) s nízkým rizikem (pT1, nízký stupeň (G1, G2, L0)) Karcinomy by měly být provedeny po půl roce. Kompletní kolonoskopie by mělo být provedeno po 3 letech.

Největší význam při léčbě dvojtečka karcinom (kolorektální rakovina) má operaci. Je třeba dodržovat následující zásady (podle aktuální směrnice S3):

  • Chirurgický terapie of dvojtečka karcinom by měl zahrnovat úplnou mezokolickou excizi (CME). Mezokolon zahrnuje lymfy uzly na zásobujících tepnách jako oboustranný obal.
  • Kompletní mezorektální excize u karcinomu střední a dolní třetiny konečník a částečná mezorektální excize pro karcinom horní třetiny konečníku ostrou disekcí podél anatomických struktur mezi fascia pelvis visceralis a parietalis (celková mezorektální excize - TME) Poznámka: 12 nebo více lymfy uzly by měly být odstraněny a zkontrolovány.
  • Udržování přiměřené bezpečné vzdálenosti.
  • Obvykle en bloc resekce tumor adherentních orgánů (mutiviscerální resekce), aby se zabránilo lokálnímu šíření nádorových buněk
  • Šetření autonomní pánve nervy (hypogastrické nervy, dolní a horní hypogastrický plexus).

Rozlišují se následující formy resekce tlustého střeva:

  • Hemikolektomie vpravo - odstranění pravice dvojtečka.
  • Hemikolektomie vlevo - odstranění levého tlustého střeva.
  • Transverzní resekce - odstranění příčného tračníku.
  • Sigmoidní resekce - odstranění sigmoidního tračníku.

Z důvodu délky tlustého střeva (tlustého střeva) ztráta části střeva obvykle neznamená žádné poškození funkce. Jednoduše se odstraní nádorová část a konce se sešijí nebo sešijí dohromady. Pokud metastáz (dceřiné nádory) se dosud nevytvořily, je velmi pravděpodobné, že to vyústí v trvalé vyléčení.

Rektální rakovina

In rakovina konečníku (rakovina konečníku), je primárním cílem také kompletní chirurgický zákrok (rektální resekce). Moderní chirurgické metody umožňují ve většině případů konzervovat svěrač (sval svěrače). K tomuto účelu se používá minimálně invazivní procedura zvaná „TAMIS“. To znamená transanální minimálně invazivní chirurgický zákrok, „TME“ označuje celkovou mezorektální excizi (odstranění mezorektu; mastná tkáň okolí konečník je odkazováno na. Obsahuje místní i regionální kanály lymfy uzly). Tento postup šetří autonomní nervový systém pro sexuální a měchýř funkce a vedlo k významnému zlepšení kvality života postižených pacientů. TME dnes zastupuje zlato standard chirurgie terapie for rakovina konečníku [směrnice: směrnice S3]. Laparoskopická TME (lapTME) je nyní považována za rovnocennou otevřené operaci. Cílem resekce je dále úplné odstranění nádoru bez okrajů depozice bez nádoru (R0) aborálně, tj. Směrem k svěrači, orálně a obvodově (popsáno u CRM) „Obvodový okraj). Předpokladem je, aby nádor nepronikl (nezarostl) do svěrače. Pokud došlo k infiltraci, an anus musí být vytvořen praeter (uměle vytvořený střevní vývod) nebo stoma. Poznámka: Pacienti, kteří podstoupili operaci zachovávající svěrač, trpí ve 40–80% případů „syndromem nízké přední resekce“ (LARS). Toto popisuje poruchu funkce střev spojenou s vysokou frekvencí stolice, částečným vyprazdňováním, nutkáním na stolici, průjem (průjem) a inkontinence O těchto skutečnostech by mělo být poskytnuto vzdělávání! Léčba rakoviny konečníku ve stadiu II nebo III UICC zahrnuje následující standardní kroky léčby:

  1. Radiochemoterapie (RCT; např. Fluorouracil /oxaliplatina; záření terapie při 50.5 Gy) - zaměřené na snížení nádoru hmota před chirurgickým odstraněním nádoru.
  2. Chirurgická operace*
  3. Chemoterapie (3 cykly fluorouracilu, leukovorinu a oxaliplatina) - s cílem zničit všechny mikrometastázy v těle.

* Laparoskopický přístup je nyní považován za alternativu k otevřené operaci. V jedné studii byla úplná histopatologická odpověď nádoru zvýšena o 10% ve srovnání se standardním přístupem (viz výše), když byla léčba prováděna v následujících krocích: nejprve radiochemoterapie (RCT), poté chemoterapie a nakonec chirurgický zákrok. Pro lokálně pokročilý adenokarcinom (cT3 / 4 a / nebo cN +) střední a dolní třetiny konečník, pokyn S3 nadále doporučuje neoadjuvantní radiochemoterapii (terapie používaná ke snížení nádoru hmota před plánovanou operací) nebo krátkodobě radioterapie (stupeň doporučení A, „úroveň důkazu“ 1b, shoda> 75–95%). Jak však dodal konsenzus odborníků (dohoda> 95%):

  • „V následujících výjimečných případech lze primární resekci provést u pacientů ve stadiu II / III UICC rakovina konečníku: cT1 / 2 tumory v dolní a střední třetině s pochybným postižením lymfatických uzlin při zobrazování; cT3a / b nádory ve střední třetině s pouze omezenou infiltrací do perirektální tukové tkáně na MRI (cT3a: <1 mm, cT3b: 1-5 mm) a bez zobrazovacího podezření na metastázy do lymfatických uzlin nebo na invazi extramurálních cév (EMVI-) s adekvátní zajištění kvality MRI diagnostiky a TME chirurgie (díky TME viz výše). “

Karcinom tlustého střeva a akutní břicho

Asi u 20% všech případů je karcinom tlustého střeva diagnostikován kvůli akutní břicho. V přibližně 80% případů se jedná o zablokování střevního průchodu. To obvykle vyžaduje nouzový chirurgický zákrok, jinak by došlo k prasknutí střevní stěny. V jedné studii namísto urgentní chirurgie lékaři obnovili kontinuitu střevního průchodu endoskopickým umístěním a stent („Cévní podpora“) u poloviny pacientů, což odkládá skutečné rakovina chirurgický zákrok na pozdější dobu. Tímto postupem tato skupina pacientů vyžadovala anus praeter pouze v 45% případů. V případě urgentní operace byl v 69% případů vyžadován umělý vývod střev. Úmrtnost (úmrtnost) byla v obou skupinách po 1 roce stejná.

Vytvoření stomie

  • Dočasná odchylka stomie (anus praeter) by měl být umístěn proti proudu během radikálního chirurgického zákroku na konečník rakovina s TME (celková mezorektální excize) a hlubokou anastomózou.
  • Jako odchylka stoma colostoma (umělý střevní vývod tlustého střeva) a ileostoma (umělý střevní vývod tenké střevo) jsou ekvivalentní.

Izolovaný játra metastáz (dceřiné nádory v játrech) by měly být také chirurgicky odstraněny - pokud je to možné.Současná resekce játra metastáz je nepravděpodobné, že by ovlivnilo dlouhodobé přežití ve srovnání s dvoustupňovým přístupem, pokud jsou pacienti vhodně vybráni (aktuální směrnice S3). Další reference

  • Díky vhodnému výběru a odborným znalostem chirurgů vede laparoskopická chirurgie ke stejným onkologickým výsledkům jako otevřená procedura [1, 2, 3]. U minimálně invazivních výkonů byla celková úmrtnost během pobytu v nemocnici významně lepší než u otevřené operace (1.8% vs. 4.7%); délka pobytu byla obvykle po minimálně invazivních výkonech kratší (10–15 dní vs. 15–19 dní po otevřené operaci).
  • Po resekci R1 (makroskopicky byl nádor odstraněn; v histopatologii jsou však na resekčním okraji detekovatelné menší komponenty nádoru) adenokarcinomů konečníku, problémem není lokální recidiva (lokální recidiva) tumoru, ale výskyt vzdálené metastázy (dceřinné nádory; plíce metastázy 77%, játra metastázy 32%).
  • Předoperační mechanické čištění střev v kombinaci s perorální antibiotickou terapií vedlo k významně nižší míře infekce rány 30 dní po operaci ve srovnání s postupy bez preventivních opatření (3.2% oproti 9.0%). Anastomotická nedostatečnost (prasknutí nebo únik koncové spojky ze střeva) se také vyskytla významně méně často (2.8% oproti 5.7%).
  • Výsledky populační studie v Nizozemsku naznačují, že se zdá, že pacienti s kolorektálním karcinomem stádia IV žijí déle s primární resekcí jako počáteční intervencí než s systémová terapie: 24% ve skupině s primární resekcí (chirurgické odstranění) ve srovnání s pouhými 14% ve skupině se systémovou terapií. Medián přežití po operaci jako počáteční terapii byl 17.2 měsíce (95% interval spolehlivosti mezi 16.3 a 18.1 měsíci) a 11.5 měsíce (95% interval spolehlivosti mezi 11.0 a 12.0 měsíci) ve srovnávací skupině….
  • Pozorné čekání prokázalo další 2–3% riziko úmrtí na nádor u pacientů s rakovinou konečníku bez metastáz reagujících s klinicky úplnou remisi na neoadjuvantní radiochemoterapii (RCTX). To se tedy jeví jako vhodná terapeutická strategie. Jednalo se o prospektivní kohortní studii 100 pacientů (další studie se očekávají).