Otrava krve (sepse): Drogová terapie

Terapeutický cíl

  • Zamezení komplikacím

Terapeutická doporučení

  • Projekt terapie sepse je složitá. V této souvislosti „Drug terapie„Je jednou z opor. Kromě toho kauzální terapie (viz „Další terapie“ a „Podpůrná terapie“ (viz také „Další terapie“) má velký význam.
  • V přítomnosti septiku šok: pro hemodynamickou stabilizaci u pacientů se sepse vyvolanou hypoperfuzí (pokles v krev průtok (perfúze) v cévě nebo vaskulárním segmentu), podejte intravenózní roztok krystaloidu během prvních 3 hodin (nejméně 30 ml / kg během prvních 3 hodin; pokračujte pouze v případě, že jsou přítomny příznaky hypoperfuze), a je-li to nutné, správa vazoaktivních látek (viz níže „Další léčba“ a „Podpůrná léčba“).
  • V případě potřeby chirurgická léčba základního onemocnění (fokální rehabilitace).
  • Adekvátní intravenózní antibiotická léčba (širokospektrální terapie s jedním nebo několika antibiotiky antibiotika): toto by mělo být zahájeno co nejdříve - nejlépe v první hodině po stanovení diagnózy. Před tím však krev kultury (BK; alespoň 3 páry BK v intervalech alespoň 60 minut) by měly být odebrány. Poznámka: Až u 30% nemocí nemůže být potvrzena detekce patogenů v sepse.
  • Terapie musí být založena na místních vzorcích mikrobiologické rezistence a pravidelně hodnocena.
  • Současné pokyny S-3 doporučují, aby v případě, že se pacient klinicky zlepší během prvních 72 hodin, a to i bez detekce patogenů, byla počáteční kombinovaná léčba eskalována na monoterapii.
  • Trvání terapie delší než 7-10 dní se obvykle nevyžaduje.
  • Existují různá doporučení agentů, která zde nejsou podrobněji popsána, na adrese:
    • Neznámý zdroj infekce
    • Pneumogenní („pocházející z pneumoniae /pneumonie“) Sepse.
    • Intraabdominální („pocházející z břišních orgánů“) sepse.
    • Urogenitální („pocházející z močových cest nebo reprodukčních orgánů“) sepse.
    • Sepsa pocházející z kůže / měkké tkáně.
    • Sepsa způsobená Staphylococcus aureus [je nutná delší doba léčby (minimálně 14 dní)!]
    • Sepsa způsobená Staphylococcus epidermidis
    • Účinné látky pro speciální patogeny
  • Podpůrná terapie (podpůrná terapie): hemodynamická („mechanika toku krev stabilizace (objem terapie) pacienta a dosažení adekvátní buňky kyslík dodávky (viz níže) https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-commission-medicinal-products-human-use-chmp-24-27-june-2019
  • V kontextu intenzivní péče monitoring pravidelné stanovení: centrální žíly kyslík saturace, MAP (anglicky: střední arteriální tlak, krátký: MAP; střední arteriální tlak, krátký MAD), diuréza, ZVD (centrální žilní tlak) a laktát.
  • Viz také v části „Další terapie“

Další poznámky

  • V Brazílii se objevil první kmen Staphylococcus aureus rezistentní na methicilin rezistentní na rezervní antibiotikum vankomycin
  • Pacienti s nitrobřišními infekcemi (např. Kvůli komplikovaným apendicitida nebo po perforaci střeva kvůli zánětlivému onemocnění střev) po úspěšné chirurgické fokální dekontaminaci obvykle vyžaduje pouze krátkodobou léčbu antibiotiky (4 dny!). Včasné ukončení léčby antibiotiky nepředstavovalo pro pacienty život ohrožující riziko, i když se tělesná teplota, počet leukocytů a funkce střev dosud normalizovaly.
  • U urogenitální sepse byla míra rezistence na antibiotika nejnižší u karbapenemů (8%)
  • Metaanalýza pacientů s těžkou sepsí nebo těžkou septikou šok ukázaly, že nemocniční úmrtnost byla významně nižší (RR 0.74 [0.56-1.00], p = 0.045) a klinická léčba byla významně vyšší (RR 1.20 [1.03-1.40], p = 0.021) ve skupině s kontinuální správa beta-laktamu antibiotika.
  • Včasnou cílenou terapií (EGDT) bylo dosaženo snížení nemocniční úmrtnosti ve srovnání se standardní léčbou. Terapie zahrnuje přísný protokol pro podávání tekutin, vazopresorů nebo inotropik a krevních produktů k dosažení stanovených cílů:
    • Arteriální krevní tlak (MAD ≥ 65 mmHg).
    • centrální žilní tlak (8-12 mmHg)
    • Centrální žilní saturace (> 65%)
    • Adekvátní diuréza (> 0.5 ml / kg / h)

    Během prvních šesti hodin od septiku šok [viz „Podpůrná terapie“ níže].

  • V randomizované kontrolované studii ventilovali pacienti s septický šok dostával buď hydrokortizon (200 mg / den i.v. pomocí perfuzoru) nebo placebo po dobu maximálně 7 dnů nebo do smrti nebo propuštění na JIP. Výsledky: hydrokortison nesnížil 90denní úmrtnost (úmrtnost) v roce septický šok.
  • Vysoký-dávka vitamin C terapie (intravenózní vitamin C v dávce 50 mg / kg každých 6 hodin po dobu 96 hodin): v randomizované kontrolované studii byly vynechány všechny tři primární cílové parametry účinnosti a 43 ze 46 sekundárních cílových parametrů; zotavení na JIP však bylo urychleno (spíše sedm než 10 dní) a přežití pacientů bylo významně zlepšeno Úmrtí: 29.8% oproti 46.3%).

Podpůrná terapie

Hemodynamická stabilizace

Mělo by být dosaženo těchto cílových hodnot:

  • Centrální žilní kyslík nasycení (ScvO2):> 70%; nasycení kyslíkem (SpO2)> 94%.
  • MAP (anglicky: zkráceně střední tlak): ≥ 65 mmHg.
  • Diuréza (vylučování moči): ≥ 0.5 ml / kh KG / h
  • CVP (centrální žilní tlak): 8-12 mmHg pod mechanickým větrání.
  • laktát: ≤ 1.5 mmol / l nebo pokles.

Postupujte takto:

  • Hlasitost terapie: zpočátku se doporučuje objemová substituce; the dávka závisí na účinku a toleranci.
    • Podávání 30 ml / kg roztoků elektrolytů (krystaloidní tekutina) za přítomnosti hypotenze („nízký krevní tlak“) nebo laktátu ≥ 4 mmol / l
  • Vasopresor (látky používané ke zvýšení nebo podpoře krevního tlaku) první volby: norepinefrin
    • Pokud je to přiměřené krevní tlak nelze dosáhnout pomocí noradrenalinu samostatně → přidání buď vasopresinu nebo epinefrinu k norepinefrinu.
  • Léčba refrakterní hypotenze u dospělých se sepsí nebo jiným distribučním šokem: Angiotensin II (syntetická varianta angiotensinu II, nejúčinnějšího endogenního vazopresoru).
  • U tachykardických arytmií (srdeční arytmie ve kterém srdce rychlost je příliš rychlá): β1-selektivní beta blokátory.

Postupy náhrady ledvin (viz část „Jiná léčba“).

Vedení dýchacích cest /větrání (viz „Další terapie“).

Tromboprofylaxe

  • Profylaxe žilní tromboembolie (VTE) pomocí nefrakcionovaného heparin Doporučuje se (UFH) nebo nízkomolekulární heparin (NMH). Poznámka: Tromboembolismus se vyskytuje, když krevní sraženina (trombus) se odděluje od stěny a cévy a je transportován dále do krevního řečiště. Následně se to zasekne v a cévy a blokuje to. Výsledkem je, že oblast za zablokováním již není zásobována krví. Pokud k tomu dojde u jednoho nebo více plic tepna větve (větve plicní tepny), nazývá se to plicní embolie.

Hydrogenuhličitan

  • Terapii bikarbonátem nelze doporučit u laktátu vyvolaného hypoperfuzí acidóza (druh metabolická acidóza ve kterém pokles pH krve je způsoben akumulací kyseliny laktát) s pH> 7.15

Krevní výrobky

  • Koncentráty červených krvinek (krevní produkty pocházející z plné krve a složené převážně z červených krvinek) by měly být podávány, když Hb (hemoglobin; krevní pigment) je 7.0 g / dL nebo vyšší, při absenci příslušného srdečního onemocnění a perfuze tkání je normální
    • Hb by měl být zvýšen na hodnoty mezi 7.0-9.0 g / dl
  • Erytropoetin (endogenní hormon, který stimuluje tvorbu červených krvinek (erytrocytů) v kmenových buňkách kostní dřeně) nelze doporučit
  • Profylaktická transfuze krevních destiček při absenci dalších krvácivých rizik existuje pouze v případě, že počet krevních destiček je <10,000 XNUMX / μl.
  • Čerstvá zmrazená plazma (zkráceně FFP; krevní produkt získaný z lidské dárcovské krve, který obsahuje kapalné a rozpuštěné složky krve; krevní buňky (erytrocyty / červené krvinky, leukocyty / bílé krvinky, krevní destičky / trombocyty) mají by měly být odstraněny centrifugací) by neměly být používány bez klinicky zjevné tendence ke krvácení

Sedace, analgezie /bolest úleva, delirium.

  • Úrovně sedace (uklidňující) a analgezie (úleva od bolesti; analgezie) by měly být pravidelně kontrolovány; měly by být použity validované skórovací systémy
  • Etomidát by neměl být používán jako indukční hypnotikum (indukční prostředek ke spánku)
  • Nesmí se užívat myorelaxancia

Přídatná terapie

Glukokortikoidy

Terapii hydrokortizonem (200-300 mg / d) lze nyní považovat za ultima poměr pouze v refrakterních kurzech. Kvalita důkazů je však považována za nízkou. Inzulínová terapie

Intravenózní inzulín terapii lze zvážit pro hodnoty> 150 mg / dl (> 8.3 mmol / l). Rekombinantní aktivovaný protein C (rhAPC).

RhAPC lze doporučit u pacientů se skóre APACHE II> 25 bodů heparin by nemělo být přerušeno rhAPC. Imunoglobuliny

Obohaceno IgM imunoglobuliny může být zváženo při těžké sepse /septický šok u dospělých. Selen

Selen lze zvážit u pacientů s těžkou sepsí / septickým šokem. Terapeutické přístupy, které nelze doporučit:

  • Antitrombin
  • Ibuprofen
  • růstové hormony
  • Prostaglandiny
  • Pentoxifylin
  • N-acetylcysteinu
  • Faktor stimulující kolonie granulocytů
  • Koncentráty proteinu C.
  • Použití hydroxyethylškrob pro intravaskulární objem náhradní terapie.