Terapeutický cíl
- Stabilizace oběhových podmínek, aby se zabránilo rozvoji selhání více orgánů.
Terapeutická doporučení
- Okamžitý chirurgický zákrok pro
- Kardiogenní šok související s infarktem (ICS) → perkutánní koronární intervence (PCI), obvykle jako implantace stentu [koronární revaskularizace je klíčovým prediktorem dlouhodobého přežití] (viz témata stejného jména níže)
- Otřes- indukující perikardiální tamponáda/ výpotek, napětí pneumotorax.
- U hypovolemie (snížení cirkulujícího množství krev v krevním řečišti), pokud je to nutné, předpětí se zvyšuje s objem správa (krystaloid a koloid) pod přísnou kontrolou hemodynamiky; vyhýbat se objem Poznámka: Omezené podávání objemu při syndromu akutní respirační tísně (ARDS) nebo při závažném nebo již existujícím srdce selhání.
- Katecholiny by měly být použity, pokud je perzistentní MAP (průměrný arteriální tlak) <65 mmHg:
- Dobutamin (β-1-agonista; inotropní) při selhání primárního čerpadla; dávkování: 2–20 μg / kg / min [inotropní / zvýšení srdeční kontraktility s mírným vazodilatačním účinkem; Agent 1. linie].
- Střední hypotenze (nízký krevní tlak) ke zvýšení inotropie [inotropní látka volby pro IkS]
- Selhání pravé komory (RHV) plicní a systémová vazodilatace stejně jako pozitivní inotropní Dávka: nástup při 2-3 µg / kg / min; dávka-odpověď: 2.5-10 µg / kg
- Adrenalin (epinefrin), hypotenze není zmírněna dobutamin (hodnoty <65 mmHg); dávka: 0.005-0.02 ug / kg / min [epinefrin zvyšuje srdeční výdej aktivací β-1 -receptoru při zprostředkování vazokonstrikce (vazokonstrikce) prostřednictvím a-1 -receptorů; větší vazokonstrikce splanchnické oblasti („cévy dodávající vnitřnosti“) než u norepinefrinu nebo dopaminu] Poznámka: Je způsobeno přestřelením orgánů a smrtí vyhrazena výhradně pro resuscitaci!
- Norepinefrinu při primární hypotenzi; dávkování: infuze norepinefrinu 0.1 - 1.0 μg / kg / min
- Refrakterní hypotenze [vazopresory / látky zvyšující nebo podporující krevní tlak; jsou lékem volby v IkS; norepinefrin by měl být používán ke zvýšení krevního tlaku, dobutamin by měl být používán jako ionotropní podpora]
- Selhání pravého srdce (RHV) [katecholamin jako první volba]
- Levosimendan lze vyzkoušet, pokud hemodynamická odpověď na katecholaminy je nedostatečné: 24 h infuze; dávka: 0.05-0.2 µg / kg / min [zvýšit srdeční inotropii prostřednictvím senzibilizace Ca 2+ a snížení afterloadu (snížení SVR) a ochranu myokardu v důsledku vazodilatace zprostředkované K + kanálem]
- Poznámka: Dopamin obecně není uvedeno; v současné době také neexistují žádná data, která by to dokazovala akutní selhání ledvin (ANV) nebo akutní mezenterické ischemii (AMI) je zabráněno.
- Dobutamin (β-1-agonista; inotropní) při selhání primárního čerpadla; dávkování: 2–20 μg / kg / min [inotropní / zvýšení srdeční kontraktility s mírným vazodilatačním účinkem; Agent 1. linie].
- Inhibitory fosfodiesterázy (inhibitory fosfodiesterázy-3), jako je enoximon nebo milrinon může být vyzkoušeno, pokud není dostatečná odpověď na katecholaminy. [Poznámka: u MICS odolných vůči katecholaminům (infarkt myokardu (MI) + kardiogenní šok (CS)) je levosimendan preferován před inhibitory fosfodiesterázy (PDE) III] pro
- Dekompenzované chronické srdce selhání nebo výrazná blokáda beta-receptorů.
- Pravé srdeční selhání (RHV) pozitivně inotropní (zvyšuje kontrakční sílu srdce) a vazodilatační (dilatuje krevní cévy) bez přímých účinků na srdeční frekvenci
Léky:
- Milrinon: kontinuální infuze: dávka: 0.375-0.75 µg / kg / min.
- Enoximon: kontinuální infuze: dávka: 1.25-7.5 µg / kg / min Upozornění: nepodávat bolus kvůli výraznému riziku hypotenze
- Reverzní selhání: invazivní větrání dosáhnout SaO2 (arteriální kyslík nasycení) 95-98%.
- Antiarytmický terapie - sinusový rytmus (normofrekvenční, pravidelný srdeční rytmus) s optimální regulací frekvence.
- V případě potřeby snížení následného zatížení pomocí sodík nitroprusid.
- Fibrinolýza (rozpouštění fibrinové sraženiny působením enzymů) by měla být provedena během 6 hodin u pacientů s počáteční infarktem kardiogenní šok.
- Oprava elektrolyty (krev soli) Pokud je třeba.
- Ventilace: podávání kyslíku a velkorysá indikace mechanické ventilace Poznámka: U akutního srdečního selhání (RHV) je třeba upřednostňovat neinvazivní ventilaci!
- Analgezie (bolest úleva), sedace (uklidňující), anxiolýza (úleva od úzkosti) - konzistentní monitoring a pozorování s a sedace stupnice.
- Enterální výživa / pití potravy, pokud je stále možné polykání (místo parenterální výživy) v případě hemodynamické nestability
- Kardiostimulátor terapie za nekontrolovatelné bradykardie (srdce rychlost příliš pomalá: <60 tepů za minutu).
- Kardioverze pro tachykardii (> 100 tepů za minutu); pokud je nedostatečná, pak začněte s amiodaronem
- Mechanická podpora oběhu (mechanické aktivní systémy podpory oběhu (MCS)) s pomocnými zařízeními srdce v žáruvzdorném stavu kardiogenní šok) - viz „Dále Terapie“Níže.
Poznámka: Do té míry, že není adekvátní odpověď na počáteční terapii objem a inotropika / vazopresory → prodloužená hemodynamika monitoring k určení tří parametrů (preload, afterload, kontraktilita (srdeční výdej)) pro řízení terapie. Cílové hodnoty hemodynamické terapie:
- Střední arteriální tlak (MAD; střední arteriální tlak, MAP): 65-75 mmHg; nízké tlaky lze tolerovat adekvátní diurézou (vylučování močí ledvinami).
- Clearance (CI; míra vyjasnění ledvin nebo detoxikace kapacita):> 2.5 l / min 1 / m2 nebo srdeční výkon (CPO)> 0.6 W nebo index srdečního výkonu (CPI)> 0.4 W m-2
- Diuréza: ≥ 50 ml / h
- laktát: <2; clearance laktátu:> 40%.
Další poznámky
- kardiogenní šok není indikací pro podchlazení, ŠOKOVAT Studie COOL neprokázala příznivé účinky na průběh a prognózu.
- U kardiogenních souvisejících s infarktem šok (IACS) jsou hemodynamické účinky intraaortální kontrapulzace balónem (IABP) mírné.
