Chirurgický cervikální uzávěr (cerkláž)

Cerclage je jedním z chirurgických zákroků v gynekologii a spočívá v nejširším smyslu z chirurgického uzavření čípek v případech: cervikální nedostatečnost (nedostatečné uzavření čípek během těhotenství). Bezbolestné změkčení a zkrácení nedostatečného čípek (děložního čípku) může vést pozdě potrat (pozdě potrat) nebo předčasný porod bez porodu, a tedy bez povšimnutí matkou. Příčiny cervikální nedostatečnost zahrnují vzestupné infekce, geneticky podmíněnou změnu v pojivové tkáněnebo předčasné zrání děložního hrdla v důsledku hormonální nerovnováhy. Tkáň se mění pod sebou cervikální nedostatečnost mají komplikující vliv na výkon cerclage. Existuje několik chirurgických zákroků. Jsou vybírány podle klinických situací:

  • Profylaktická cerkláž / časný úplný cervikální uzávěr (FTMV) podle Salinga - postup prováděný v případě stresové anamnézy (tři nebo více pozdních potratů i předčasných porodů v důsledku cervikální nedostatečnosti) ve 13. – 16. Týdnu těhotenství.
  • „Urgent cerkláž“ - Terapeutická cerkláž - postup prováděný při zkrácení děložního čípku z normálních 40–50 mm na ≤ 25 mm.
  • Nouzová cerkláž - terapeutická cerkláž - postup prováděný v případě předčasného otevření děložního čípku nebo prolapsu plodová voda (výhřez plodového vaku z děložního čípku s rizikem předčasného prasknutí).

„Terapeutická cerkláž“ se používá k prevenci pozdě potratnapříklad předčasné otevření děložního čípku nebo prolaps plodová voda (výhřez plodového vaku). „Profylaktická cerkláž“ (FTMV) je kontroverzní. Ukázalo se, že takový zásah nepřinesl žádnou výhodu oproti systematické vaginální sonografii monitoring pouze na základě anamnézy. Celkově je třeba výkon cerkláže pečlivě zvážit, protože výhody jak v terapeutické, ale zejména v profylaktické cerkláži nejsou jasné. Postup FTMV je popsán v samostatném článku.

Indikace (oblasti použití)

Cerclage je určen pro:

  • Prolaps plodové vody
  • Zkrácení děložního čípku (hrdla dělohy)
  • Předčasné otevření děložního čípku

Kontraindikace

  • Bakteriální vaginóza (zánět pochvy způsobený bakterie, například).
  • Krvácející
  • vynechal Potrat - nitroděložní smrt plodu (IUFT; smrt dítěte in utero bez „porodu“).
  • V. a. Syndrom amniotické infekce (anglicky: amniotický syndrom infekce, zkráceně AIS) - nitroděložní („uvnitř děloha„) Infekce, tj. Endogenní, před porodem a po porodu (vyskytující se před nebo pod / během porodu) infekce amniotické dutiny a jejího plod s rizikem sepse (krev otrava) pro dítě.
  • Předčasné prasknutí membrán
  • Cervicitida (zánět děložního čípku)

Před operací

Před operací je třeba podrobně vysvětlit rizika postupu. Mezi nejdůležitější obsah patří předčasné vyvolání porodu v důsledku manipulace, poranění plodová voda a zvýšené riziko infekce. Informace také zahrnuje vyhlídky na úspěch ve srovnání s konzervativním přístupem (bez chirurgického zákroku, ale intenzivní monitoring). Pro plánování postupu a vaginální sonografie se provádí předem (ultrazvuk vyšetření pomocí snímače přes pochvu / pochvu), který slouží k posouzení stav děložního čípku (děložní čípek; délka, šířka cervikálního kanálu, otevření vnitřního děložního čípku ?, tvorba trychtýře?). Dále sonografické hodnocení těhotenství (fetometrie / měření plod, tj. nenarozené dítě). Před operací jsou vaginální výtěry (vaginální výtěry) odebrány k bakteriologickému nebo mykologickému vyšetření, aby se vyloučily infekce, jako je mykóza (houbová infekce) nebo bakteriální infekce. V případě pozitivního výsledku nátěru použijte vhodné antimykotikum nebo antibiotikum terapie je zahájeno podle resistogramu (pořízení odolnost proti antibiotikům v úvahu). V případě negativních nátěrů profylaktické antibiotikum správa s amoxicillin (3 x 2 g / d iv) nebo cefalosporiny (egeg, cefazolin 3 x 1.5 g / d iv). Dále zavřít monitoring provádí se také laboratorní zánětlivé parametry (např. CRP, C-reaktivní protein). V případě nouzové cerkláže s porodem se provádí tokolýza léků (inhibice porodu).

Chirurgické výkony

Cerclage lze provádět obecně anestézie ( "Celková anestezie„) Nebo spinální anestézie (páteřní forma regionální anestezie). Během procedury je pacientka v litotomické poloze: leží na zádech s nohama ohnutými k kyčelní kloub o 90 °, s ohnutými koleny a dolní končetinami spočívajícími na podpěrách, takže jsou nohy roztažené přibližně o 50 ° - 60 °. Po dezinfekci chirurgického prostoru je pacient zakryt sterilními závěsy. S pomocí spekula (gynekologický nástroj; slouží k rozvinutí pochvy, čímž se vaginální kůže a děložní čípek viditelný a přístupný) a kleště na uchopení orgánů chirurg odhalí nebo narovná děložní čípek. Pro provádění cerkláže jsou k dispozici dvě metody:

  • McDonaldova metoda - V takzvané „nekrvavé“ McDonaldově metodě, a tabák vakový steh je umístěn přes děložní čípek neabsorbovatelným (nerozpustným) stehem. Chirurg začíná ve 12 hodin a prochází stehem tkání v 9 hodin, 6 hodin a 3 hodiny, poté ve 12 hodin znovu vyšívá. Tento steh je poté spojen a pevně uzavřen a konce výsledného tabák šev vaku je dlouhý, aby se usnadnilo pozdější vyjmutí Nakonec je pochva dezinfikována PVP jód roztok.
  • Metoda podle Shirodkara - V „krvavé“ metodě podle Shirodkara se šev vede přímo pod vaginální kůže obalující děložní čípek. Za tímto účelem se přibližně 2–3 cm dělí vaginální část kůže na přední a zadní krční stěně je nutné. Toto se také nazývá přední a zadní kolpotomie (vaginální řez). Chirurg začíná po zatlačení nahoru měchýř přes zrcátko ve 12 hodin, tj. nevstřebatelný steh je tam vložen a proveden v 6 hodin (tj. na opačné straně), steh je veden jednou na levé straně a jednou na pravé straně, takže na obou stranách cervikálního otvoru probíhá steh. Poté jsou dva konce stehu vyvedené v 6 hodin pevně zauzleny a přední a zadní kolpotomie jsou uzavřeny. Opět jsou konce stehů ponechány dlouhé a chirurgická oblast je dezinfikována PVP jód roztok.

Po operaci

Pooperačně pečlivé sledování stav Měly by být prováděny těhotenské (sonografické) vyšetření a laboratorní zánětlivé hodnoty (např. CRP, C-reaktivní protein). Chirurgická oblast by měla být kontrolována kontrolním způsobem a stav děložního čípku hodnoceno vaginální sonografie. Antibiotikum terapie pokračuje a jakákoli zahájená tokolýza (inhibice porodu) by měla také pokračovat maximálně 48 hodin po operaci. Uvolnění cerclage se obvykle provádí po ukončeném 37. týdnu těhotenství. Důvody pro předčasné odstranění cerkláže zahrnují žáruvzdornou práci nebo kolpitidu nebo cervicitidu.

Možné komplikace

  • Spouštění předčasného porodu
  • Syndrom amniotické infekce, jehož vzácným důsledkem může být endotoxin šok (uvolňování systémových látek, které vést k oběhovému kolapsu a selhání orgánů) nebo sepse (krev otrava).
  • Komplikace anestézie (anestézie a anestézie).
  • Předčasné prasknutí membrán
  • Vesikovaginální píštěl - Nepysiologické spojení mezi pochvou a močí měchýř v důsledku chirurgického poranění tkáně.