Mužská menopauza, Andropause: Drogová terapie

Terapeutický cíl

Kompenzovat částečný androgenní deficit stárnoucího muže. Je třeba poznamenat, že mužský hypogonadismus (symptomatický hypogonadismus / hypofunkce gonád) je definován následovně [směrnice EAU].

  • Celkový testosteron hladina v séru <12 nmol / l nebo 3.5 ng / ml (350 ng / dl) plus
  • Funkce orgánů a kvalita života narušená nedostatkem androgenů.

At celkový testosteron sérové ​​hladiny <8 nmol / l (231 ng / dl), potřeba terapie je uveden a pravděpodobný; celkem testosteron hladiny v séru mezi těmito hodnotami (<12 nmol / l a <8 nmol / l), je uvedena indikace pro zkušební terapii po dobu 6-12 měsíců s přehodnocením.

Terapeutická doporučení

  • U symptomatického hypogonadismu existuje velká šance na dosažení zlepšení symptomů testosteron substituce (testosteron hormonální substituční terapie; testosteron substituční terapie / substituční terapie testosteronem; substituční terapie testosteronem, TRT).
  • S intramuskulární injekceúčinek trvá přibližně 2–4 týdny, při dlouhodobém depotu jsou možné i 3 měsíce účinku. Poté je zapotřebí nová injekce. Nevýhody jsou potenciální vedlejší účinky (viz níže), jako je hypertenze (vysoký krevní tlak), polyglobulia (zvýšení erytrocytózy v červených krvinkách) nebo dokonce dyslipidémie (porucha metabolismu lipidů).
  • Zpočátku by měla být substituce omezena na 3–6 měsíců a pokračování by mělo záviset na tom, zda dojde ke zlepšení subjektivních stížností a objektivních nálezů.
  • Po třech, šesti a dvanácti měsících a poté každoročně by měla být hodnocena „odpověď na léčbu“.

Další poznámky

  • Žádná substituce testosteronem terapie před vyloučením prostaty karcinom (prostata rakovina)!Pokyn prostaty rakovina: „U hypogonadálních pacientů bez klinického zjevu karcinom prostatymůže být nahrazen testosteron. K dnešnímu dni zvýšené riziko prostaty rakovina nebylo prokázáno. “
  • Pro prostatu rakovina pacienti, kteří již podstoupili chirurgický zákrok, počkejte do jednoho roku po operaci a používejte náhradu pouze v případě, že během této doby byl pacient bez recidivy PSA Substituce by měla být omezena na pacienty s „nízkým rizikem rakovina prostaty recidiva (Gleasonovo skóre před operací <8, pT1-2, PSA <10 ng / ml) “(směrnice EAU).
  • Kontraindikace pro substituci testosteronem viz níže.

Kontraindikace

Absolutní kontraindikace pro správa testosteronu je známé a neléčené nebo pokročilé rakovina prostaty.Testosteron vede k podpoře (rychlému růstu) rakovina prostaty. Nicméně, hormonální substituční terapie (HRT) s testosteronem se nezdá vést ke zvýšení nového vývoje (iniciace) rakoviny prostaty: Studie téměř čtvrt milionu mužů ve věku 69 let v průměru mezi lety 2009 a 2012 z Národního registru rakoviny prostaty a registru předepsaných léků ve Švédsku prokázala, že neexistuje žádná významná souvislost mezi TRT a rizikem rakoviny prostaty při náhradě testosteronu terapie (TRT) byl podán (OR 1.03, 95% CI 0.90-1); naopak ve srovnávací skupině bylo krátce po zahájení substituční léčby testosteronem (pravděpodobně kvůli častějším lékařským schůzkám) pozorováno 17% zvýšené riziko (OR 35, 1.35% CI 95 - 1.16) pro rakovinu prostaty (nízké riziko); u mužů, kteří již byli na substituci testosteronu po dobu alespoň jednoho roku, se riziko agresivních forem rakoviny dokonce snížilo o 1.56% (OR 50, 0.50% CI 95-0.37). Další kontraindikace (směrnice EAU).

  • Nemoci jako polycytémie (nemoc kostní dřeň ve kterém červená krev buňky nekontrolovatelně proliferují) a kdy hematokrit (objem podíl buněčných prvků v krvi)> 50% (kvůli hodnotě hemoglobinu a hematokritu ↑ při substituci testosteronem).
  • Nejasné nálezy prostaty
  • Hodnota PSA> 4 ng / ml
  • Závažné příznaky dolních močových cest způsobené benigní hyperplazie prostaty (Rozšíření prostaty).
  • Karcinom mléčné žlázy (rakovina prostaty)
  • Neléčená obstrukční spánková apnoe (pauzy v dýchání během spánku způsobené obstrukcí dýchacích cest; ačkoli nebyla prokázána žádná souvislost mezi obstrukční spánkovou apnoe a substitucí testosteronu)
  • Rozšířené kardiomyopatie (nemoc srdce spojené se zvětšením srdečního svalu).
  • těžký hypertenze (vysoký krevní tlak).
  • Hyperkalcémie (přebytek vápník) u maligních (maligních) nádorů.

Aktivní složky (hlavní indikace)

Přihláška Aktivní složka HWZ Speciální funkce
Ústní Undecanoát testosteronu 1,6 h Krátkodobé fluktuace sérových hladin Nejvyšší plazmatické koncentrace testosteronu nedekanoátu v průměru po čtyřech hodinách.

Vzhledem k vysokému účinku „prvního průchodu“ testosteronu v játra s rychlou degradací látky jsou nutné 3 až 4 denní jednotlivé dávky. Špatná biologická dostupnost! Zatím spíše menšího významu

Bukální Testosteron Krátkodobé výkyvy hladin v séru

Podráždění sliznic

Intramuskulární Testosteron enanthát * 4,5 d V každém případě je nutná hluboká intramuskulární injekce!
Testosteron undekanoát * První dvě injekcí jsou podávány s odstupem šesti týdnů, ostatní každé tři měsíce. * Nedoporučuje se: vysoce kolísavé hladiny, nefyziologicky vysoké po injekci.

Hluboký intramuskulární injekce Požadované! Jeskyně: antikoagulace. Vede ke stabilní hladině testosteronu.

Podkožní Testosteronové pelety Je nutná chirurgická implantace Riziko dislokace.
Neskrotální transdermální (jako gel nebo náplast) Testosteron Kůže břicha nebo horní část paží / stehna: cutis slouží jako rezervoár, ze kterého se lék nepřetržitě uvolňuje do krevního řečiště po dobu 24 hodin; přibližně po čtyřech hodinách jsou sérové ​​hladiny v normálním rozmezí
Testosteron Většinou agent výběru pro zahájení terapie

Aplikace gelu ráno vede k maximální hladině testosteronu v ranních hodinách, takže zde lze napodobit fyziologický účinek. Přenášejte riziko v důsledku kontaktu kůže na kůži s dětmi nebo ženami

zřídka podráždění kůže

Testosteron

Způsob působení hormonální substituční terapie testosteronem

Způsob působení testosteronu hormonální substituční terapie.

Účinky hormonální substituční terapie testosteronem ovlivňují téměř všechny orgány nebo orgánové systémy:

  • Udržování optimálních fyzických, sexuálních, emocionálních a kognitivních funkcí zdraví.
  • Zvyšte libido
  • Spermatogeneze (spermatogeneze) a tvorba semenné plazmy (spermie tekutina ze pohlavních žláz).
  • Antiaterogenní účinky (snížení lipoproteinu (a), zvýšení fibrinolýzy).
  • Zvýšení libové svalové hmoty
  • Zvýšení síly svalů
  • Prevence osteoporóza (ztráta kostní hmoty) a křehkost související s věkem.
  • Pokles artralgie
  • Lipolýza vyvolaná katecholaminem, zejména snížení viscerální adipozity (mobilizace triglyceridů).
  • Pokles v séru leptin úrovních.
  • Vylepšená citlivost na inzulín *
  • Srdeční výdej, dilatace věnčitých tepen plavidla (srdce nemoci).
  • Zvyšte erytropoézu (tvorbu zralého erytrocyty z krvetvorných kmenových buněk krvetvorby kostní dřeň) a imunitní funkce.
  • Zlepšení nálady - zejména u starších depresivních mužů.
  • Určitá ochrana před autoimunitními chorobami - například revmatoidní artritida.
  • Stimulace STH (růstového hormonu)

Informace o dávkování

  • Pokyny pro transdermální aplikaci (správa léčiva ve formě náplasti): pacient by měl po oblékání počkat přibližně 5 minut po aplikaci; ruce musí být očištěny mýdlem a voda k odstranění zbytků gelu; během prvních 6 hodin po aplikaci gelu obsahujícího testosteron je třeba se vyvarovat přímého fyzického kontaktu s jinými osobami (zejména se ženami a dětmi).
  • Zpočátku by měla být substituce omezena na 3–6 měsíců a pokračování by mělo záviset na tom, zda dojde ke zlepšení subjektivních stížností a objektivních nálezů.
  • Po třech, šesti a dvanácti měsících a poté každoročně by měla být hodnocena „odpověď na léčbu“.

Nežádoucí účinky

  • Vedlejší účinky: Podráždění pokožky

Potenciální vedlejší účinky hormonální substituční terapie testosteronem.

  • Hladiny hemoglobinu a hematokritu ↑
  • Polyglobulia (krev zesílení v důsledku zvýšení počtu červených krvinek) - v důsledku nefyziologických hladin testosteronu (vzácná příčina).
  • Trombocytóza (navýšit v destičky nad normální úroveň).
  • Edém (voda retence), zadržování tekutin - kvůli snížené sodík vylučování ledvinami, arteriální hypertenze (vysoký krevní tlak), srdce selhání (srdeční nedostatečnost).
  • Dyslipidemie - HDL cholesterolu pokles s většinou malými LDL zvýšení cholesterolu.
  • Akné (např akné vulgaris) - vzácné, na začátku léčby).
  • Zhoršení spánkové apnoe (vzácné).
  • Gynekomastie (zvětšení mléčné žlázy u mužů; vzácné).
  • Priapismus (erekce trvající> 4 hodiny bez sexuální stimulace; 95% případů ischemický nebo priapismus s nízkým průtokem, který je velmi bolestivý) (velmi vzácné)
  • Hepatotoxicita (játra-škodlivý; pouze se 17 alfa-alkylovanými deriváty androgenu).
  • Kardiovaskulární rizika jsou kontroverzní:
    • Zvýšené riziko: infarktu myokardu (infarkt), mrtvice (mrtvice)
    • Postup posouzení rizik EMA (Evropská agentura pro léčivé přípravky) neprokázal žádný důkaz, že léky obsahující testosteron zvyšují kardiovaskulární riziko, pokud jsou používány v souladu s licencí
    • Žádné zvýšené riziko: infarktu myokardu nebo akutního koronárního syndromu, apoplexie, selhání srdce (srdeční selhání) nebo kardiovaskulární smrt.
    • Nižší míra kardiovaskulárních příhod a nižší úmrtnost ze všech příčin; dosud největší kohorta (83,010 0.76 mužů pojištěných s dokumentovaným hypogonadismem / hypofunkcí gonád). Účastníci neměli v anamnéze infarkt myokardu ani mrtvici. Výsledky: míra infarktu myokardu byla čtvrtinová (HR 95; 0.63% CI 0.93-XNUMX) a míra apoplexie byla o třetinu nižší.
    • U starších mužů (308) s nízkou nebo nízkou normální hladinou testosteronu byly tři roky léčby testosteronem versus placebo terapie nevedla k významné změně tloušťky intimního média (měření tloušťky intimálního média: ultrazvuk vyšetření k detekci arteriosklerotických cévních změn) nebo při koronární kalcifikaci, ani při zlepšování sexuální funkce nebo kvality života.
    • Celomanomové asociační studie (GWAS) zjistily, že muži s jistými gen varianty v genu JMJD1C mají zvýšené hladiny testosteronu. Na základě Mendelovy randomizační analýzy jsme zkoumali, zda stejné geny, které zvyšují hladinu testosteronu, ovlivňují také riziko kardiovaskulárních onemocnění. Zde jsou výsledky:
      • Bylo spojeno každé zvýšení hladin testosteronu o 1 nmol / l.
        • Pouze s malým zvýšeným rizikem infarktu myokardu (poměr šancí 1.17; 0.78 - 1.75).
        • S dvojitým rizikem tromboembolické příhody (poměr šancí 2.09; 95% interval spolehlivosti 1.27 až 3.46)
        • S téměř 8násobným zvýšením rizika selhání srdce (poměr šancí 7.81; 2.56-23.8)

      Zda terapie testosteronem zvyšuje riziko kardiovaskulárních příhod vyžaduje samostatnou studii.

    • V prvních šesti měsících bylo riziko zvýšeno u mužů léčených testosteronem s hypogonadismem pro žilní tromboembolismus; výskyt tromboembolismu (hluboký žíla trombózaplicní embolie, nespecifikovaný žilní tromboembolismus) 15.8 / 10,000 25 osoboroků (ve srovnání s kontrolní skupinou: zvýšeno průměrně o 95% (6% interval spolehlivosti -66% až + 52%); v prvních šesti měsících: výskyt tromboembolických příhod v testosteronu - ošetřené muže: 6% (-146% až + XNUMX%).

Pravidelné kontroly

Při substituční terapii testosteronem je třeba provádět pravidelné kontroly včetně testu PSA, hematokritu, palpace konečníku prostaty a sonografie konečníku prostaty:

  • Pololetně pro první rok
  • Od druhého roku jednou ročně

Andropauza a diabetes mellitus typu 2

Substituce testosteronem u mužů se sníženou hladinou testosteronu v séru a diabetes mellitus 2. typu vede ke snížení:

  • Hladiny inzulínu v séru nalačno
  • Hladina glukózy v séru
  • Hba1c

Terapie testosteronem také vede ke ztrátě hmotnosti a zlepšení kardiovaskulárního systému rizikové faktory u hypogonadálních obézních mužů s typem 2 a bez něj cukrovka mellitus

.
Estrogenová terapie u stárnoucího muže

Ve studii (Giri et al., Atherosclerosis. 1998; 137: 359-366) starších zdravých mužů vedla estrogenová léčba 0.5-2 mg orálně mikronizovaného 17-beta estradiolu k následujícímu:

  • Pokles LDL cholesterolu
  • Zvýšení HDL cholesterolu
  • Pokles homocysteinu a fibrinogenu

K tomu došlo bez zvýšení trombóza markery jako trombinantitrombin III komplex, protein C a von Willebrandův faktor. Randomizovaná, placebokontrolovaný pokus - Coronary Drug Project, 1970 - neprokázal ochranný účinek estrogeny u mužů po infarktu myokardu (infarkt). Studie naopak prokázala trojnásobný nárůst tromboembolických příhod a počet nonletálních infarktů myokardu byl přibližně dvakrát vyšší. Závěr! Terapie stárnoucích mužů s estrogeny se v současné době nedoporučuje!

Doplňky stravy (doplňky stravy; životně důležité látky)

V přítomnosti nespavost (poruchy spánku) způsobené andropauzou, viz níže Nespavost / Léčba /Doplatky.