Terapeutický cíl
Kompenzovat částečný androgenní deficit stárnoucího muže. Je třeba poznamenat, že mužský hypogonadismus (symptomatický hypogonadismus / hypofunkce gonád) je definován následovně [směrnice EAU].
- Celkový testosteron hladina v séru <12 nmol / l nebo 3.5 ng / ml (350 ng / dl) plus
- Funkce orgánů a kvalita života narušená nedostatkem androgenů.
At celkový testosteron sérové hladiny <8 nmol / l (231 ng / dl), potřeba terapie je uveden a pravděpodobný; celkem testosteron hladiny v séru mezi těmito hodnotami (<12 nmol / l a <8 nmol / l), je uvedena indikace pro zkušební terapii po dobu 6-12 měsíců s přehodnocením.
Terapeutická doporučení
- U symptomatického hypogonadismu existuje velká šance na dosažení zlepšení symptomů testosteron substituce (testosteron hormonální substituční terapie; testosteron substituční terapie / substituční terapie testosteronem; substituční terapie testosteronem, TRT).
- S intramuskulární injekceúčinek trvá přibližně 2–4 týdny, při dlouhodobém depotu jsou možné i 3 měsíce účinku. Poté je zapotřebí nová injekce. Nevýhody jsou potenciální vedlejší účinky (viz níže), jako je hypertenze (vysoký krevní tlak), polyglobulia (zvýšení erytrocytózy v červených krvinkách) nebo dokonce dyslipidémie (porucha metabolismu lipidů).
- Zpočátku by měla být substituce omezena na 3–6 měsíců a pokračování by mělo záviset na tom, zda dojde ke zlepšení subjektivních stížností a objektivních nálezů.
- Po třech, šesti a dvanácti měsících a poté každoročně by měla být hodnocena „odpověď na léčbu“.
Další poznámky
- Žádná substituce testosteronem terapie před vyloučením prostaty karcinom (prostata rakovina)!Pokyn prostaty rakovina: „U hypogonadálních pacientů bez klinického zjevu karcinom prostatymůže být nahrazen testosteron. K dnešnímu dni zvýšené riziko prostaty rakovina nebylo prokázáno. “
- Pro prostatu rakovina pacienti, kteří již podstoupili chirurgický zákrok, počkejte do jednoho roku po operaci a používejte náhradu pouze v případě, že během této doby byl pacient bez recidivy PSA Substituce by měla být omezena na pacienty s „nízkým rizikem rakovina prostaty recidiva (Gleasonovo skóre před operací <8, pT1-2, PSA <10 ng / ml) “(směrnice EAU).
- Kontraindikace pro substituci testosteronem viz níže.
Kontraindikace
Absolutní kontraindikace pro správa testosteronu je známé a neléčené nebo pokročilé rakovina prostaty.Testosteron vede k podpoře (rychlému růstu) rakovina prostaty. Nicméně, hormonální substituční terapie (HRT) s testosteronem se nezdá vést ke zvýšení nového vývoje (iniciace) rakoviny prostaty: Studie téměř čtvrt milionu mužů ve věku 69 let v průměru mezi lety 2009 a 2012 z Národního registru rakoviny prostaty a registru předepsaných léků ve Švédsku prokázala, že neexistuje žádná významná souvislost mezi TRT a rizikem rakoviny prostaty při náhradě testosteronu terapie (TRT) byl podán (OR 1.03, 95% CI 0.90-1); naopak ve srovnávací skupině bylo krátce po zahájení substituční léčby testosteronem (pravděpodobně kvůli častějším lékařským schůzkám) pozorováno 17% zvýšené riziko (OR 35, 1.35% CI 95 - 1.16) pro rakovinu prostaty (nízké riziko); u mužů, kteří již byli na substituci testosteronu po dobu alespoň jednoho roku, se riziko agresivních forem rakoviny dokonce snížilo o 1.56% (OR 50, 0.50% CI 95-0.37). Další kontraindikace (směrnice EAU).
- Nemoci jako polycytémie (nemoc kostní dřeň ve kterém červená krev buňky nekontrolovatelně proliferují) a kdy hematokrit (objem podíl buněčných prvků v krvi)> 50% (kvůli hodnotě hemoglobinu a hematokritu ↑ při substituci testosteronem).
- Nejasné nálezy prostaty
- Hodnota PSA> 4 ng / ml
- Závažné příznaky dolních močových cest způsobené benigní hyperplazie prostaty (Rozšíření prostaty).
- Karcinom mléčné žlázy (rakovina prostaty)
- Neléčená obstrukční spánková apnoe (pauzy v dýchání během spánku způsobené obstrukcí dýchacích cest; ačkoli nebyla prokázána žádná souvislost mezi obstrukční spánkovou apnoe a substitucí testosteronu)
- Rozšířené kardiomyopatie (nemoc srdce spojené se zvětšením srdečního svalu).
- těžký hypertenze (vysoký krevní tlak).
- Hyperkalcémie (přebytek vápník) u maligních (maligních) nádorů.
Aktivní složky (hlavní indikace)
Přihláška | Aktivní složka | HWZ | Speciální funkce |
Ústní | Undecanoát testosteronu | 1,6 h |
Krátkodobé fluktuace sérových hladin Nejvyšší plazmatické koncentrace testosteronu nedekanoátu v průměru po čtyřech hodinách.
Vzhledem k vysokému účinku „prvního průchodu“ testosteronu v játra s rychlou degradací látky jsou nutné 3 až 4 denní jednotlivé dávky. Špatná biologická dostupnost! Zatím spíše menšího významu |
Bukální | Testosteron |
Krátkodobé výkyvy hladin v séru
Podráždění sliznic |
|
Intramuskulární | Testosteron enanthát * | 4,5 d | V každém případě je nutná hluboká intramuskulární injekce! |
Testosteron undekanoát * |
První dvě injekcí jsou podávány s odstupem šesti týdnů, ostatní každé tři měsíce. * Nedoporučuje se: vysoce kolísavé hladiny, nefyziologicky vysoké po injekci.
Hluboký intramuskulární injekce Požadované! Jeskyně: antikoagulace. Vede ke stabilní hladině testosteronu. |
||
Podkožní | Testosteronové pelety | Je nutná chirurgická implantace Riziko dislokace. | |
Neskrotální transdermální (jako gel nebo náplast) | Testosteron | Kůže břicha nebo horní část paží / stehna: cutis slouží jako rezervoár, ze kterého se lék nepřetržitě uvolňuje do krevního řečiště po dobu 24 hodin; přibližně po čtyřech hodinách jsou sérové hladiny v normálním rozmezí | |
Testosteron |
Většinou agent výběru pro zahájení terapie Aplikace gelu ráno vede k maximální hladině testosteronu v ranních hodinách, takže zde lze napodobit fyziologický účinek. Přenášejte riziko v důsledku kontaktu kůže na kůži s dětmi nebo ženami zřídka podráždění kůže |
||
Testosteron |
Způsob působení hormonální substituční terapie testosteronem
Způsob působení testosteronu hormonální substituční terapie.
Účinky hormonální substituční terapie testosteronem ovlivňují téměř všechny orgány nebo orgánové systémy:
- Udržování optimálních fyzických, sexuálních, emocionálních a kognitivních funkcí zdraví.
- Zvyšte libido
- Spermatogeneze (spermatogeneze) a tvorba semenné plazmy (spermie tekutina ze pohlavních žláz).
- Antiaterogenní účinky (snížení lipoproteinu (a), zvýšení fibrinolýzy).
- Zvýšení libové svalové hmoty
- Zvýšení síly svalů
- Prevence osteoporóza (ztráta kostní hmoty) a křehkost související s věkem.
- Pokles artralgie
- Lipolýza vyvolaná katecholaminem, zejména snížení viscerální adipozity (mobilizace triglyceridů).
- Pokles v séru leptin úrovních.
- Vylepšená citlivost na inzulín *
- Srdeční výdej, dilatace věnčitých tepen plavidla (srdce nemoci).
- Zvyšte erytropoézu (tvorbu zralého erytrocyty z krvetvorných kmenových buněk krvetvorby kostní dřeň) a imunitní funkce.
- Zlepšení nálady - zejména u starších depresivních mužů.
- Určitá ochrana před autoimunitními chorobami - například revmatoidní artritida.
- Stimulace STH (růstového hormonu)
Informace o dávkování
- Pokyny pro transdermální aplikaci (správa léčiva ve formě náplasti): pacient by měl po oblékání počkat přibližně 5 minut po aplikaci; ruce musí být očištěny mýdlem a voda k odstranění zbytků gelu; během prvních 6 hodin po aplikaci gelu obsahujícího testosteron je třeba se vyvarovat přímého fyzického kontaktu s jinými osobami (zejména se ženami a dětmi).
- Zpočátku by měla být substituce omezena na 3–6 měsíců a pokračování by mělo záviset na tom, zda dojde ke zlepšení subjektivních stížností a objektivních nálezů.
- Po třech, šesti a dvanácti měsících a poté každoročně by měla být hodnocena „odpověď na léčbu“.
Nežádoucí účinky
- Vedlejší účinky: Podráždění pokožky
Potenciální vedlejší účinky hormonální substituční terapie testosteronem.
- Hladiny hemoglobinu a hematokritu ↑
- Polyglobulia (krev zesílení v důsledku zvýšení počtu červených krvinek) - v důsledku nefyziologických hladin testosteronu (vzácná příčina).
- Trombocytóza (navýšit v destičky nad normální úroveň).
- Edém (voda retence), zadržování tekutin - kvůli snížené sodík vylučování ledvinami, arteriální hypertenze (vysoký krevní tlak), srdce selhání (srdeční nedostatečnost).
- Dyslipidemie - HDL cholesterolu pokles s většinou malými LDL zvýšení cholesterolu.
- Akné (např akné vulgaris) - vzácné, na začátku léčby).
- Zhoršení spánkové apnoe (vzácné).
- Gynekomastie (zvětšení mléčné žlázy u mužů; vzácné).
- Priapismus (erekce trvající> 4 hodiny bez sexuální stimulace; 95% případů ischemický nebo priapismus s nízkým průtokem, který je velmi bolestivý) (velmi vzácné)
- Hepatotoxicita (játra-škodlivý; pouze se 17 alfa-alkylovanými deriváty androgenu).
- Kardiovaskulární rizika jsou kontroverzní:
- Zvýšené riziko: infarktu myokardu (infarkt), mrtvice (mrtvice)
- Postup posouzení rizik EMA (Evropská agentura pro léčivé přípravky) neprokázal žádný důkaz, že léky obsahující testosteron zvyšují kardiovaskulární riziko, pokud jsou používány v souladu s licencí
- Žádné zvýšené riziko: infarktu myokardu nebo akutního koronárního syndromu, apoplexie, selhání srdce (srdeční selhání) nebo kardiovaskulární smrt.
- Nižší míra kardiovaskulárních příhod a nižší úmrtnost ze všech příčin; dosud největší kohorta (83,010 0.76 mužů pojištěných s dokumentovaným hypogonadismem / hypofunkcí gonád). Účastníci neměli v anamnéze infarkt myokardu ani mrtvici. Výsledky: míra infarktu myokardu byla čtvrtinová (HR 95; 0.63% CI 0.93-XNUMX) a míra apoplexie byla o třetinu nižší.
- U starších mužů (308) s nízkou nebo nízkou normální hladinou testosteronu byly tři roky léčby testosteronem versus placebo terapie nevedla k významné změně tloušťky intimního média (měření tloušťky intimálního média: ultrazvuk vyšetření k detekci arteriosklerotických cévních změn) nebo při koronární kalcifikaci, ani při zlepšování sexuální funkce nebo kvality života.
- Celomanomové asociační studie (GWAS) zjistily, že muži s jistými gen varianty v genu JMJD1C mají zvýšené hladiny testosteronu. Na základě Mendelovy randomizační analýzy jsme zkoumali, zda stejné geny, které zvyšují hladinu testosteronu, ovlivňují také riziko kardiovaskulárních onemocnění. Zde jsou výsledky:
- Bylo spojeno každé zvýšení hladin testosteronu o 1 nmol / l.
- Pouze s malým zvýšeným rizikem infarktu myokardu (poměr šancí 1.17; 0.78 - 1.75).
- S dvojitým rizikem tromboembolické příhody (poměr šancí 2.09; 95% interval spolehlivosti 1.27 až 3.46)
- S téměř 8násobným zvýšením rizika selhání srdce (poměr šancí 7.81; 2.56-23.8)
Zda terapie testosteronem zvyšuje riziko kardiovaskulárních příhod vyžaduje samostatnou studii.
- Bylo spojeno každé zvýšení hladin testosteronu o 1 nmol / l.
- V prvních šesti měsících bylo riziko zvýšeno u mužů léčených testosteronem s hypogonadismem pro žilní tromboembolismus; výskyt tromboembolismu (hluboký žíla trombózaplicní embolie, nespecifikovaný žilní tromboembolismus) 15.8 / 10,000 25 osoboroků (ve srovnání s kontrolní skupinou: zvýšeno průměrně o 95% (6% interval spolehlivosti -66% až + 52%); v prvních šesti měsících: výskyt tromboembolických příhod v testosteronu - ošetřené muže: 6% (-146% až + XNUMX%).
Pravidelné kontroly
Při substituční terapii testosteronem je třeba provádět pravidelné kontroly včetně testu PSA, hematokritu, palpace konečníku prostaty a sonografie konečníku prostaty:
- Pololetně pro první rok
- Od druhého roku jednou ročně
Andropauza a diabetes mellitus typu 2
Substituce testosteronem u mužů se sníženou hladinou testosteronu v séru a diabetes mellitus 2. typu vede ke snížení:
- Hladiny inzulínu v séru nalačno
- Hladina glukózy v séru
- Hba1c
Terapie testosteronem také vede ke ztrátě hmotnosti a zlepšení kardiovaskulárního systému rizikové faktory u hypogonadálních obézních mužů s typem 2 a bez něj cukrovka mellitus
.
Estrogenová terapie u stárnoucího muže
Ve studii (Giri et al., Atherosclerosis. 1998; 137: 359-366) starších zdravých mužů vedla estrogenová léčba 0.5-2 mg orálně mikronizovaného 17-beta estradiolu k následujícímu:
- Pokles LDL cholesterolu
- Zvýšení HDL cholesterolu
- Pokles homocysteinu a fibrinogenu
K tomu došlo bez zvýšení trombóza markery jako trombinantitrombin III komplex, protein C a von Willebrandův faktor. Randomizovaná, placebokontrolovaný pokus - Coronary Drug Project, 1970 - neprokázal ochranný účinek estrogeny u mužů po infarktu myokardu (infarkt). Studie naopak prokázala trojnásobný nárůst tromboembolických příhod a počet nonletálních infarktů myokardu byl přibližně dvakrát vyšší. Závěr! Terapie stárnoucích mužů s estrogeny se v současné době nedoporučuje!
Doplňky stravy (doplňky stravy; životně důležité látky)
V přítomnosti nespavost (poruchy spánku) způsobené andropauzou, viz níže Nespavost / Léčba /Doplatky.