Rakovina prsu (karcinom mléčné žlázy): Chirurgická léčba

obecně

Až na několik výjimek (např. Vysoce rizikoví pacienti s rodinnou anamnézou, kteří mohou podstoupit preventivní chirurgický zákrok), karcinom prsu terapie dnes sestává z kombinace různých terapií (chirurgie, radioterapie (radiační terapie), chemoterapie, antihormonová terapie). Předoperační zobrazovací, puncová nebo vakuová biopsie v kombinaci s:

Histologie (vyšetření jemné tkáně),
Známkování (hodnocení stupně diferenciace nádorové tkáně, tj. Stupně odchylky od normálního vzhledu tkáně),
Molekulárně biologické vlastnosti,
Velikost nádoru a
Výsledek stagingu (stupeň šíření maligního nádoru).

Umožněte cílenou terapeutickou strategii, která je určena v kontextu konference o nádorech. Navštěvují ji gynekologové, interní onkologové, radiační onkologové a patologové. Nakonec se pacient rozhodne, zda s navrhovaným postupem souhlasí. Stále se soustřeďujeme na chirurgii. Předoperační terapie se nazývá neoadjuvant a pooperační terapie se nazývá adjuvant. Cílem operace je:

Rodinná zátěž pro prevenci nemoci
podezřelé a / nebo patologické nálezy odstraněním nádoru nebo premaligních změn co nejúplněji, aby pacient vytvořil nejlepší možný základ pro:
- Léčení
  - V raných fázích
  - V případě premaligních změn
- Zmírnění příznaků v pozdním stadiu.
- Prevence metastáz (výskyt dceřiných nádorů).
- Prevence lokální recidivy (recidiva nádoru v dříve ošetřeném místě).
- Prodloužení života

Profylaktická chirurgie

Doporučení pro profylaktickou mastektomii (odstranění mléčných žláz) nebo salpingoovarektomii (odstranění vejcovodů a vaječníků) (u zdravých a vysoce rizikových pacientů, tj. U pacientů s unilaterálním karcinomem prsu, s mutací genů BRCA1 nebo BRCA2 a bez nich):

Stav mutace BRCA	Zdravotní historie	Profylaktická mastektomie	Profylaktická salpingoovarektomie
Pozitivní	Zdravý	Určeno od 25 let; nebo pět let před nejranějším věkem nástupu nemoci u ostatních členů rodiny	Ve věku 40–45 let (uvedeno nebo důrazně doporučeno); nebo po dokončení plánování rodiny
	Jednostranný („jednostranný“) karcinom prsu	Možné u mladých pacientů; závisí na použitém genu, věku nástupu a prognóze	Doporučeno (v závislosti na prognóze)
Negativní	jednostranný karcinom prsu	Není uvedeno; může však být nutné zvážit v závislosti na prognóze	Není uvedeno; pouze v jednotlivých případech s rakovinou vaječníků v rodině
	Zdravý	Není uvedeno;	Není uvedeno; pouze v jednotlivých případech rakoviny vaječníků v rodině

Operativní primární terapie počáteční terapie)

Chirurgický primární terapie zahrnuje terapii / chirurgii šetřící prsa (BET) nebo ablatio mammae (amputace prsu), které ve většině případů zahrnují vyříznutí podpaží lymfy Podle lékařské terminologie ablatio mammae (latinsky: ablatio = chirurgické odstranění (synonymum: ablace), mamma = mléčná žláza) a amputace prsu (Řek: mastektomie = vyříznutí prsu) jsou synonyma. Poznámka: Terapie / chirurgie šetřící prsa (BET) s povinným následným radioterapie a amputace prsu jsou terapeuticky ekvivalentní.

Chirurgie šetřící prsa (BEO)

Cílem primární chirurgické léčby a standardem péče je terapie šetřící prsa (BET). Zde je odstraněn nádor, ale ne celý prsa. Zda je tato forma terapie možná, vždy závisí na velikosti nádoru. Do velikosti nádoru 3-4 cm a pokud neexistují důkazy o multicentrickém nebo multifokálním nádoru, je možné BET. Takto odstraněný nádor se vyšetřuje, aby se ověřilo, že okraje řezu jsou bez nádoru (minimální bezpečná vzdálenost mezi nádorem a okrajem řezu musí být alespoň 1 mm a 2 mm v případě DCIS (duktální karcinom in situ) * Pokud tomu tak není, je třeba provést další chirurgický zákrok k odstranění zbytků tumoru. Klinické studie prokázaly, že s ohledem na výše uvedené klinické a histologické parametry dosahuje léčba šetřící prsa stejnou míru přežití jako mastektomie. s nádorovým stadiem pT1-pT2 / cNO, kteří dostávají BET, následovaný perkutánním tangenciálem radioterapie a mít jeden nebo dva pozitivní hlídky lymfy uzliny, existuje možnost vzdát se axilární disekce (odstranění lymfatických uzlin z podpaží) * Standardní terapie po operaci zachovávající prsa zahrnuje pooperační radioterapii „zbytkového prsu“. Další poznámky

Resekční vzdálenost: v minulosti bylo cílem ponechat co největší vzdálenost mezi přední částí nádoru a okrajem odstraněné tkáně; dnes je známo, že úzké místo bez nádorových buněk mírně zvyšuje riziko recidivy, ale nakonec nemá žádné důsledky pro celkové přežití (OS). Cílem je stav RO (= žádný zbytkový nádor).
Ve studii s téměř 130,000 1 pacienty se stádiem T2-0, N1-1 a T2-2, NXNUMX tumory provedenou programem Erasmus Rakovina Institut v Rotterdamu, v prvním studijním období (1999-2005; n = 60), pravděpodobnost rakovina- specifické přežití bylo o 28 procent vyšší při léčbě šetřící prsa ve srovnání s mastektomií (poměr rizik [HR]: 0.72; 95% interval spolehlivosti: 0.69-0.76; p <0.0001) a celkové přežití bylo o 26 procent vyšší (HR: 0.74; 95% interval spolehlivosti: 0.71-0.76; p <0.0001). Ve druhém studijním období (2006–2015; n = 69,311 1) byla léčba šetřící prsa pro oba parametry přežití také lepší než mastektomie u nádorů ve stadiu T2-0, N1-0.75 (HR: 95; 0.70% interval spolehlivosti: 0.80- 0.0001; p <0.67 a HR: 95; 0.64% interval spolehlivosti: 0.71-0.0001; p <1); ale ne v nádorech T2-1, NXNUMX.

Ablatio mammae (mastektomie; synonymum: mastektomie)

Ablatio mammae by měl být proveden nebo s pacientem projednán pro:

Velké nádory
Nepříznivý poměr velikosti nádoru k prsu
Multicentrický karcinom
Speciální konstelace DCIS viz níže.
Nedosažení resekce v sano během post-resekce.
Intramamární opakování a
- DCIS
- Invazivní karcinom (pokud se znovu provádí chirurgický zákrok na zachování orgánů, existuje zvýšené riziko recidivy, a to o 30% po 5 letech).
Zánětlivý karcinom prsu („zánětlivý karcinom prsu").
Postradiační záření není technicky možné (např únos omezený).
Odmítnutí ozáření pacientem.
Touha pacienta

Upozornění: V souvislosti s mastektomií probíhá plastická rekonstrukce amputovaného ženského prsu (rekonstrukce prsu) by měla být projednána s každou ženou.

Excize axilárních lymfatických uzlin (axilární disekce; axilární lymfonodektomie, ALNE)

Stanovení uzlového stavu (popisuje, zda a pokud ano, kolik lymfy uzliny jsou již napadeny nádorovými buňkami pN) je povinný u invazivního karcinomu prsu. Odstranění nejméně deseti lymfatické uzliny lze stále více upustit od nových poznatků a pomocí sentinelová lymfatická uzlina biopsie* (SNB, hlídka biopsie lymfatických uzlin). To je spojeno s významným snížením nemocnosti a nepohodlí pacientů. Indikace pro axilární disekci

Pacienti,

U koho ne sentinelová lymfatická uzlina byl detekován.
S makrometastázou v pozitivní sentinelové lymfatické uzlině
S pozitivním stavem lymfatických uzlin před neoadjuvantem chemoterapie.

Další poznámky

* Biopsie (odběr vzorků tkáně) sentinelová lymfatická uzlina (sentinelová lymfatická uzlina; biopsie sentinelové uzliny, SNB) je standardem od roku 2004/2005. Toto je první lymfatická uzlina v lymfodrenáž karcinomu prsu, který je označen a odstraněn pomocí radionukleotidů a / nebo barviva. Pokud to není ovlivněno nádorovými buňkami, lze předpokládat, že lymfatické uzliny za touto lymfatickou uzlinou také nejsou ovlivněny, takže není nutné je odstraňovat. Může být také několik kontrolních stanic lymfatické uzliny, které jsou poté všechny odstraněny. Metodu lze použít pro malé nádory do velikosti dvou centimetrů. V mnoha studiích vykazoval SNB vysokou přesnost stagingu v klinicky nenápadné axille (cN0) [2,3,4].
Studie ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group Z0011): pacienti s klinickým stadiem karcinomu prsu T1 nebo T2 byli léčeni konzervativní terapií (BET), adjuvantní radioterapií (radioterapií) postiženého prsu a adjuvans systémová terapie a rozdělena do dvou skupin: jedna skupina také podstoupila exstirpaci (chirurgické odstranění) postižených sentinelových lymfatických uzlin (SLND) a druhá skupina také podstoupila axilární disekci (odstranění lymfatických uzlin z podpaží (podpaží)). Výsledek za 9.3 roku ukázal, že u těchto pacientů nebyla exstirpace sentinelových lymfatických uzlin horší než axilární disekce, když vycházela z celkového přežití a přežití bez onemocnění.
Aktuální stav podle směrnice S3: pacienti mohou být obvykle ušetřeni axilární disekce, pokud je místo toho ozářena axilární oblast.

Preinvazivní novotvary

Lobulární neoplazie (NL)

NL (proliferace neoplastických buněk v lalůčcích mléčné žlázy, které se mohou šířit do mléčných kanálků) zahrnuje tři odlišné výrůstky s téměř 100% uzavřením v lalůčcích:

Atypická lobulární hyperplazie (ALH), buňky omezené na lalůček.
Carcinoma lobulare in situ (CLIS), rozšíření laloků.
Carcinoma lobulare in situ rozšířeného typu, rozšíření lalůčků, přechod na mléko kanály částečně s nekróza a mikrokalcifikace.

charakteristika

Asi 5% všech preinvazivních novotvarů.
Přibližně 46 až 85% multicentrické
Až 30-67% bilaterální
Obvykle nevyvolává žádné příznaky a objevuje se jako náhodný nález v kontextu diagnózy (např. biopsie indikace abnormality mamografie).
Ukazatel zvýšeného rizika karcinom prsu (7-12 x zvýšené).
Maligní potenciál LCIS se zdá být nižší než maligní potenciál DCIS.

Terapie

Terapie NL je rozhodnutí případ od případu v závislosti na zobrazovacích a histologie. V případě indikace otevřené biopsie se jedná o:

Jednoduché odstranění nádoru
Bez odstranění sentinelové lymfatické uzliny nebo axilárních („patřících do axily“) lymfatických uzlin.
Bez ozáření
Bez adjuvantní profylaktické léčby
S doporučením ročního mamografie kontroly (Rentgen vyšetření prsu).

Duktální karcinom in situ (DCIS)

DCIS pochází z mléko kanály. Jsou zcela nebo částečně lemovány atypickými buňkami. Histologicky se rozlišují tři typy, tzv. Klasifikace: nízká, střední a vysoká. Toto jsou hrubé ukazatele agresivity nádoru. Vlastnosti

Základní membrána neporušená
Multifokální růst
Ložiska DCIS (> 2 cm) často obsahují invazivní oblasti, které jsou detekovatelné pouze jemným histologickým zpracováním.
Přibližně 15% všech karcinomů prsu.
Ukazatel zvýšeného rizika karcinomu prsu
Přechod DCIS do invazivního karcinomu je asi 50% v období 10-20 let
DCIS, na rozdíl od invazivního karcinomu prsu, je téměř 100% léčitelný, pokud je zcela odstraněn
50% všech recidiv DCIS jsou invazivní nádory

Terapie

DCIS je na rozdíl od LIN vždy indikací pro chirurgický průzkum otevřenou biopsií. Může být provedeno jako chirurgický zákrok šetřící prsa (BEO; terapie šetřící prsa, BET) nebo mastektomie. BEO je možné a dnes se obecně doporučuje:

Pro malé nálezy in situ (<4 cm).
V případě unifokálního růstu
V případě příznivého poměru nádor-prsa.

Předpokladem pro BEO je pooperační radioterapie (radioterapie).

Buďte nepřízniví nebo to není možné

V případě velmi velkých lézí
V případě multifokálního růstu
V případě nepříznivých histologických prognostických faktorů (viz klasifikace: van Nuysův index).
V případě nepříznivého poměru nádor-prsa.

(Plastická chirurgická rekonstrukce postiženého prsu se často provádí rychle). U DCIS by se neměla provádět axilární disekce. Biopsie sentinelové uzliny by měla být provedena pouze v případě, že sekundární biopsie sentinelové uzliny není z technických důvodů možná. Další pokyny

Screenovaný detekovaný duktální karcinom in situ; DCIS) je více než dvakrát větší pravděpodobnost vzniku invazivního karcinomu prsu po dobu nejméně 20 let (ve srovnání s normální populací). Toto riziko je vyšší, čím méně agresivně je pacient léčen: mastektomie (odstranění prsu) a léčba šetřící prsa (BET), pokud je to nutné, s přidáním radioterapie a endokrinní terapie, a široké okraje řezu jsou spojeny se sníženým rizikem (např. O 38% nižší riziko než u žen bez endokrinní terapie.

Speciální forma karcinomu: Pagetův karcinom prsu (Pagetova nemoc z bradavka, Pagetovy rakovina, Pagetova nemoc).

Pagetova nemoc prsu je vzácné onemocnění bradavka. Jedná se o speciální formu DCIS nebo infiltrujícího duktálního karcinomu. Klinicky to připomíná zánětlivou změnu bradavka s ekzém-jako křupavý, šupinatý, hnědočervený kůže povrch, někdy ulcerující („tvořící se vředy“) nebo mokvající. Je třeba odlišit od ekzém nebo zánětlivé změny bradavky. Terapie je stejná jako u duktálního karcinomu in situ nebo infiltrujícího duktálního karcinomu.