Terapeutický cíl
Prevence plicní embolie (cévní okluze plicních tepen) a posttrombotický syndrom (chronické žilní kongesce postihující dolní končetinu sekundárně po hluboké žilní trombóze)
Terapeutická doporučení
- Akutní terapie podle pokynů: primární nejméně 5 dní s nízkou molekulovou hmotností heparin (NMH) nebo fondaparinux (analog heparinu) doporučeno, doplněno antikoagulací s vitamin K antagonisty (VKA, kumariny) co nejdříve, počínaje dnem 2 léčby.
Ve studii EPCAT kyselina acetylsalicylová (ASA) bylo zjištěno, že není nižší než dalteparin při tromboprofylaxi po propuštění (tromboprofylaxe po ortopedické operaci; období do tří měsíců po operaci) Užívání ASA kolem 10:XNUMX vede k výraznější inhibici trombocytů v kardiovaskulárních kritických ranních hodinách.
- Trombolýza pouze v:
- Hluboký noha or trombóza pánevních žil a riziko hrozícího gangréna.
- Akutní arteriální okluze (tromboembolická) a hrozící ztráta končetiny.
- Sekundární profylaxe: kumariny (vitamin K antagonisté, VKA); přímá perorální antikoagulancia, DOAK zkrátka.
- Terapie s ohledem na sekundární indikace:
- Cévní rekanalizační opatření: nefrakcionovaná heparin (UFH).
- HIT II (indukovaný heparinem) trombocytopenie): argatroban, dabigatran, danaparoid, lepirudin.
- "Tromboprofylaxe v koleni." artroskopie a omítka" (viz. níže).
- "Trombóza profylaxe u pacientů s nádory “(viz níže).
- Viz také část „Další terapie„Díky kompresní terapii, mobilizaci a regulaci stolice.
Poznámka k časné mobilizaci po NMH (nízkomolekulární heparin).
- Včasná mobilizace pacientů s hlubokou žilní trombózou nezvyšuje ve srovnání s odpočinkem na lůžku riziko plicní embolie!
- Ambulantně zahájeno terapie s NHM snižuje výskyt trombóza recidivy a plic embolie ve srovnání s hospitalizací.
Trvání perorální antikoagulace
| Klinická konstelace | Trvání | |
| První tromboembolismus | ||
| Reverzibilní rizikové faktory | 3 měsíců | |
| Idiopatická nebo trombofilie | 6-12 měsíců | |
| Kombinovaný trombofilie (např. mutace faktoru V + mutace protrombinu) nebo syndrom antifosfolidových protilátek | 12 měsíců | |
| Chronická onemocnění vedoucí k trombofilii | neurčitý čas | |
| Opakující se tromboembolismus | Kontinuální terapie | |
| Aktivní malignita | Kontinuální terapie | |
| Trvalý rizikový faktor | Trvalá terapie |
Kritéria „Pro / con“ pro dlouhodobou udržovací terapii antikoagulancii
| Kritérium | Za | Contra |
| Recidiva (recidiva trombózy) | Ano | Ne |
| Riziko krvácení | nízký | vysoký |
| Antikoagulační kvalita, předchozí | dobrý | špatný |
| Rod | Muž | Žena |
| D-dimery (po ukončení léčby) | ↑ | normální |
| Reziduální trombus (reziduální tromby) | Současnost | chybějící |
| Lokalizace trombu | proximální | distální |
| Prodloužení trombusu | Dlouhý úsek | krátký dosah |
| Trombofilie (zvýšená tendence k trombóze), závažná | Ano | Ne |
| Žádost pacienta | Pro tohle | proti |
Legenda
- az. B. Antifosfolipidový syndrom (APS; syndrom antifosfolipidových protilátek).
- bz.B. heterozygotní faktor V Leiden nebo heterozygotní protrombinová mutace (mutace faktoru II).
Látky (hlavní indikace) pro sekundární prevenci tromboembolismu / plicní embolie
Antikoagulace
| Agenti | Speciální funkce |
| Fenprokumon (derivát kumarinu) | Cíl: INR 2.0–3.0 kB při těžké jaterní / ledvinové nedostatečnosti. |
| Apixaban |
Alternativa v akutní terapii a profylaxi relapsu.
KI clearance kreatininu: <15 ml / min; játra onemocnění s koagulopatií. |
| dabigatran | KI clearance kreatininu: <30 ml / min; jaterní nedostatečnost. |
| Byli otrávení | KI clearance kreatininu: <30 ml / min; játra onemocnění s koagulopatií (těžká dysfunkce jater). |
| Rivaroxaban | Pokud je to vhodné, úprava na renální nedostatečnostKI pokud kreatinin clearance: <15 ml / min; relevantní riziko krvácení. |
Poznámka: Pacienti s antifosfolipidovým syndromem by neměli být léčeni přímými perorálními antikoagulancii (DOAK). Farmakologické vlastnosti NOAK / přímá perorální antikoagulancia (DOAK).
| Apixaban | dabigatran | Byli otrávení | Rivaroxaban | |
| Cíl | Xa | trombin IIa | Xa | Xa |
| editaci videa | 2 TD | (1) 2 TD | 1 TD | 1 (-2) TD |
| Biologická dostupnost [%] | 66 | 7 | 50 | 80 |
| Čas do nejvyšší úrovně [h] | 3-3,5 | 1,5-3 | 1-3 | 2-4 |
| Poločas rozpadu [h] | 8-14 | 14-17 | 9-11 | 7-11 |
| Odstranění |
|
|
|
|
| Pro renální nedostatečnost | kontraindikovat. Clearance kreatininu: <15 ml / min | kontraindikovat. Clearance kreatininu: <30 ml / min | kontraindikovat. Clearance kreatininu: <30 ml / min | kontraindikovat. Clearance kreatininu: <15 ml / min |
| Interakce | CYP3A4 | silný inhibitor P-GP Rifampicin, amiodaron, PP! | CYP3A4 | Inhibitor CYP3A4 |
Další poznámky
- Pokud je antikoagulační léčba přerušena po první tromboembolické žilní příhodě, existuje zvýšené riziko recidivy.
- Studie WARFASA a další studie to dokazují kyselina acetylsalicylová (ASA) má také významný účinek v prevenci recidivy žilního tromboembolismu (snížení rizika v případě výskytu přibližně 33% oproti 90% s vitamin K antagonista správa); podávání ASA po ukončení perorální antikoagulace je možné v přítomnosti kardiovaskulárních rizikové faktory.
- Terapeutická doporučení pro DOAK v obezitě:
- Tělesná hmotnost ≤ 120 kg nebo BMI ≤ 40 kg / m2 č dávka úpravy.
- BMI> 40 kg / m2 nebo tělesná hmotnost> 120 kg, měl by být použit VKA (viz výše) nebo by mělo být provedeno minimální a vrcholové měření DOAK
- Pokud měření hladiny spadá do očekávaného rozmezí, lze příslušnou dávku ponechat na místě.
- Pokud jsou měření hladiny pod očekávaným rozsahem, měla by se raději použít VKA.
Účinné látky (s přihlédnutím k sekundárním údajům)
Cévní rekanalizační opatření
| Agenti | Speciální funkce |
| Nefrakcionovaný heparin (UFH) | KI u těžkých ledvin /játra selhání. |
- Způsob účinku: Inaktivace trombinu, IXa, Xa, XIa, XIIa → antitrombin III (AT-III) musí být přítomen.
- Vedlejší účinky: Krvácení, trombocytopenie, transaminázy ↑, alergické reakce, vypadávání vlasů, osteoporóza.
HIT II (heparinem indukovaná trombocytopenie)
| Skupina účinných látek | Účinné látky | Speciální funkce |
| Přímý inhibitor trombinu (DTI) | Argatroban | Dávka úprava ledvinové nedostatečnosti KI u těžké ledvinové nedostatečnosti. |
| Inhibitor trombinu | dabigatran | Antidotum: Idarucizumab může zcela potlačit účinek perorálního antikoagulancia dabigatranu do čtyř hodin (měřeno zředěným trombinovým časem (dTT) a ekarinickým časem srážení (ECT)) |
| Inhibitor trombinu | Lepirudin | Dávka úprava v ledvinách /jaterní nedostatečnost. |
| Heparinoidy | danaparoid | Kontrola hladiny Ant-Xa KI u těžkých ledvin /selhání jater pokud je k dispozici alternativní léčba. |
- Renální nedostatečnost Nefrakcionovaný heparin (UHF; kontrola terapie pomocí PTT!): Viz výše.
Způsob účinku
- Hepariny
- Komplex heparin-ATIII inaktivuje trombin, faktory Xa, XIIa, XIa, IXa.
- Heparin inhibuje funkci krevních destiček.
- Nízkomolekulární hepariny: selektivní inhibice faktoru Xa.
- Způsob účinku Argatroban: Přímá reverzibilní inhibice rozpustného i sraženinou vázaného trombinu (používaný v HIT II).
- Způsob účinku dabigatran: selektivní inhibitor trombinu.
- Způsob účinku Lepirudin: přímá inhibice trombinu (používá se v HIT II).
Tromboprofylaxe v kolenní artroskopii a sádře
Ve studiích POT-KAST a POT-CAST nevedla antikoagulace ke snížení symptomatického venózního tromboembolismu (VTE). ZÁVĚR: „Rutinní tromboprofylaxe se standardním režimem po koleni artroskopie or omítka imobilizace dolní části noha není efektivní “. Pro selhání je diskutována příliš nízká dávka nebo příliš krátká doba antikoagulace.
Tromboprofylaxe u pacientů s nádory
- Výhodné by měly být nízkomolekulární hepariny; nová perorální antikoagulancia by se neměla používat
- V závislosti na individuálním riziku vyžadují ambulantní pacienti také tromboprofylaxi
- Posouzení rizik by mělo být provedeno podle skóre Khorana
Skóre Khorana
| charakteristika | Body |
| Lokalizace nádoru mozek nádor (primární), žaludek, slinivka břišní. | 2 |
| Lokalizace nádoru močový měchýř, varle, plíce, ledviny, gynekologické nádory, lymfom | 1 |
| Trombocyty (před chemoterapií) ≥ 350,000 XNUMX / μl | 1 |
| Hb <10 g / dL nebo správa činidel stimulujících erytropoézu. | 1 |
| BMI ≥ 35 kg / m² | 1 |
Výklad
- ≥ 3 body - vysoké riziko tromboembolie.
- 1–2 body - střední riziko tromboembolie
- 0 bodů - nízké riziko tromboembolie
