Ischemická choroba srdeční: diagnostické testy

Diagnostika zdravotnických prostředků je založena na anamnéze pacienta, všech příznacích a výsledcích laboratorní diagnostiky

Povinná diagnostika

  • Klidový elektrokardiogram (klidové EKG s 12 svody) - Indikace:

    [Infarkt myokardu/srdce útok: nové patologické Q-hroty? Výška segmentu ST? ; komplexní ventrikulární arytmie?] Wg. přechodná elevace segmentu ST, viz níže „Další poznámky“.

  • Cvičení EKG (elektrokardiogram během cvičení, tj. Při fyzické aktivitě / ergometrii cvičení) - Indikace: Pro střední pravděpodobnost pretestu (VTW; 15-85%) ischemické choroby srdeční (CAD) na základě pohlaví, věku a klinických příznaků; před zahájením fitness programu; nepoužívejte postup, pokud VTW pro přítomnost stenozující CAD přesahuje 65% Kontraindikace: pacienti se syndromem WPW, stimulací kardiostimulátorem (VVI / DDD), depresí segmentu ST v klidu> 1 mm nebo blokem levé větve svazku (kvůli omezené posouzení segmentů ST) → zde proveďte zobrazování [důkaz onemocnění věnčitých tepen (CAD) v cvičebním EKG:
    • ST segment:
      • Nově se vyskytující klesající nebo horizontální poklesy ST (≥ 0.1 mV, 80 ms za bodem J).
      • Vzestupný segment ST (deprese ≥ 0.15 mV, 80 ms za bodem J).
    • Klinické příznaky ICHS: angína (truhla těsnost, srdce bolest) a / nebo dušnost (dušnost).

    Délka zkoušky: v závislosti na úrovni stres až 15 minut.

  • Echokardiografie (echo; srdeční ultrazvuk) - indikace:
    • Důkazy o levé komoře hypertrofie (třída IIb).
    • Patologické klidové EKG
    • Vitální podezřelý srdeční šelest (srdeční vada)
    • Indikace srdečního selhání (srdeční nedostatečnost)

    [CHD: důkaz zátěžově indukovatelné, reverzibilní abnormality pohybu regionálních stěn sekundární k ischemii myokardu / špatné perfúzi myokardu] Délka vyšetření: 20 až 30 minut.

Volitelná diagnostika (podle symptomatologie nebo pravděpodobnosti před testem).

  • CT koronární angiografie (radiologický postup, při kterém se pomocí kontrastních látek vizualizuje lumen (vnitřek) Koronární tepny (tepny, které obklopují srdce ve tvaru věnce a zásoby krev srdeční sval)), MR angiografie, pokud je to nutné - k posouzení regionální a globální srdeční funkce a rezervy frakčního toku (FFR). FFR označuje poměr průměrného krevního tlaku distálně ke stenóze k průměrnému tlaku aorty; považována za metriku, která poskytuje indikaci toho, jak moc stenóza (zúžení) omezuje průtok krve v koronární cévě (srdeční cévě); zlatý standard pro analýzu koronární stenózy; měřeno pomocí intrakoronárního drátu pro měření tlaku; stupeň doporučení: třída 1a); indikace:
    • Pravděpodobnost předběžného testu: stabilní CAD / stenosující CAD (střední).
    • Pacienti, u kterých se vyvinul akutní koronární syndrom.
    • Pacienti, kteří mají perzistující anginu pectoris pod léčbou podle pokynů
    • Pacienti s patologickými výsledky neinvazivních vyšetření.
    • Pacienti, kteří přežili náhlou srdeční zástavu nebo život ohrožující ventrikulární arytmii
    • Pacienti s příznaky chronické selhání srdce (srdeční selhání) s neznámým koronárním stavem nebo progresí Va (progresí) ICHS.

    Poznámka: Počet čistě diagnostických koronárních angiografií lze výrazně snížit pomocí odhadu rezervy frakčního průtoku (FFR; zlato standard pro analýzu koronární stenózy / srdeční vazokonstrikce) pomocí multislice CT (FFR-CT). Tento postup lze také použít pro neinvazivní funkční zobrazování, při kterém se hodnotí perfúze myokardu. Národní institut pro klinickou excelenci (NICE) ve Velké Británii prohlašuje, že se jedná o diagnostický test CHD první linie pro klinicky typické nebo dokonce atypické angína příznaky, stejně jako pro změny EKG typické pro anginu pectoris. Podle směrnice ESC má zákrok nejvyšší citlivost (procento nemocných pacientů, u kterých je onemocnění detekováno pomocí testu, tj. Dojde k pozitivnímu výsledku testu), s 95–99%. Délka vyšetření: méně než 5 minut.

  • Doporučené funkční postupy Evropské kardiologické společnosti (ESC) a Evropské společnosti pro aterosklerózu (EAS) pro neinvazivní diagnostiku u pacientů se střední pravděpodobností chronické ICHS:
    • Stresová echokardiografie - Zjistit nebo vyloučit sníženou perfúzi vyvolanou stresem (abnormality pohybu stěny?); podle směrnice ESC má postup nejvyšší specificitu (pravděpodobnost, že ve skutečnosti budou v testu identifikováni jako zdraví i zdraví jedinci, kteří danou nemoc nemají), a to na 92–95%. Poznámka: viz níže „Dále terapie”Komentuje pacienty, u nichž stres EKG označuje CHD (+ EKG), ale ve stresové ozvěně (-echo) nejsou detekovány žádné abnormality pohybu stěny (WBS).
    • Myokardiální scintigrafie (SPECT - emise jednoho fotonu Počítačová tomografie; Myocardial Perfusion SPECT) - hodnocení perfuze myokardu (krev tok do myokardu/ srdeční sval) a ejekční frakce; Typy stres jsou - jako v cvičit EKG a stresová echokardiografie - fyzický stres přes ergometrie (jízdní kolo nebo běžecký pás) nebo alternativně v případě fyzických omezení farmakologický stres s vazodilatátory (adenosin or regadenoson) nebo ve vzácnějších případech s dobutamin pokud existují kontraindikace k vazodilatancím Procedura je vhodným nástrojem pro předběžné hodnocení pacientů se stabilitou angína pectoris. Podle pokynů ESC má vysokou citlivost 90–91%. Délka vyšetření: až 4 hodiny, s delšími přestávkami mezi nimi.
    • Srdeční magnetická rezonance (zátěžová MRI; dobutamin MRI; stresová perfúze MRI) - pro střední pravděpodobnost ICHS před testem, pokud je přítomna některá z následujících změn EKG: komorový rytmus kvůli stimulaci nebo blokování větve levého svazku nebo neprůkazné ergometrie pro včasné odhalení pacientů se zvýšeným rizikem infarktu; stresová perfúze MRI zahrnuje bolusovou aplikaci MR kontrastní látka během infuze vazodilatátoru (adenosin or regadenoson) a záznam průchodu srdcem pomocí ultrarychlých MR sekvencí. [Významně zvýšený výskyt případů infarktu myokardu a kardiovaskulární smrti u pacientů se známkou ischemie / známkou snížené perfúze na MRI] Doba trvání studií:
      • Stresová perfúze MRI: 20 až 30 minut.
      • Dobutamin MRI: 40 až 60 minut
    • Studie perfúze myokardu s adenosin or dipyridamol ke studiu perfúze nebo pohybu stěny (v závislosti na studijním přístupu).
    • Pozitronová emisní tomografie (PET; myokardiální perfúze PET) s radiofarmakem 18F-sodík fluorid (18F-NaF) pro měření srdeční perfúze.
      • Preventivní postup pro detekci aterosklerotických rizikových plaků Koronární tepny.
      • Obzvláště vhodné pro pacienty s mnohočetným onemocněním
  • Dlouhodobý elektrokardiogram - pro lepší hodnocení arytmií.
  • Kardio-počítačová tomografie (kardio-CT) včetně měření věnčitých tepen tepna kalcifikace (CAC; CAC sken) - včasná detekce koronární sklerózy (skóre CAC; vápník Indikace: Pacienti s nízkým až středním rizikem ICHS pro posouzení rizika nebo zamezení nadměrné léčby pacientů s nízkým rizikem (příznivá alternativa k screeningu ICHS) V dlouhodobé studii byla stanovena kalcifikace koronární arterie (CAC) korelovala s úmrtností během příštích 15 let. Kardio-počítačová tomografie (cardio-CT) se vyhnul šesti ze sedmi srdeční katetrizace vyšetření u pacientů s bolest na hrudi nebo atypická angina pectoris (tlak na hrudi, bolest srdce) v randomizované studii bez zvýšeného výskytu kardiovaskulárních onemocnění v prvních třech letech poté. U události MACE („hlavní nežádoucí kardiovaskulární příhoda“; zde definovaná jako apoplexie (mrtvice), infarkt myokardu (infarkt), srdeční smrt, nestabilní angina pectoris nebo revaskularizace) při srovnání kardio-CT skupiny a srdeční katetrizace pacientů. Poznámka: U pacientů s IOCA (ischemie a bez obstrukcí ischemická choroba srdeční; „Non-obstructive CHD“), z nichž někteří vyslovili angina pectoris příznaky a pozitivní zátěžový test výsledek (echokardiogram), žádné relevantní koronární stenózy (zúžení Koronární tepny) jsou zobrazeny na kardio-CT.
  • Kardio-magnetická rezonance (synonyma: kardio-MRI; kardio-MRI; MRI-kardio; MRI-kardio) pro cílené zobrazování srdce - pro diagnostiku funkční poruchy srdce.
  • Rentgen hrudníku (rentgenový hrudník / truhla), ve dvou rovinách - k posouzení velikosti srdce, plíce dopravní zácpa, pleurální výpotek.
  • Transcraniální Dopplerova sonografie (ultrazvukové vyšetření neporušenou lebkou pro orientaci kontroly průtoku krve mozkem („týkající se mozku“; ultrazvuk mozku) - Dopplerovský sonografický důkaz stenózy, plaků nebo zesílení / tloušťky intimálních médií (IMT; IMD) karotidy (krční tepny) znamenají zvýšené riziko infarktu myokardu (infarkt) / mrtvice (mrtvice)
  • Kotník-brachiální index (ABI; vyšetřovací metoda, která může popsat riziko kardiovaskulárních onemocnění (onemocnění srdce a cév)).

Další poznámky

  • Přechodné zvýšení segmentu ST u akutního koronárního syndromu / 4–24% pacientů): Studie TRANSIENT dospěla k závěru, že tito pacienti se chovají jako pacienti s NSTEMI; mircovaskulární obstrukce je vzácná (4.2% oproti 50% u pacientů se STEMI): Pacienti s přechodnou elevací segmentu ST mají tendenci být mladší, častější kuřáci a většina mužů ve srovnání s pacienty se STEMI.
  • Frakční rezervní tok (FFR) označuje poměr střední hodnoty krev tlak distálně od stenózy znamená aortální tlak; považována za metriku, která poskytuje indikaci toho, jak moc stenóza omezuje průtok krve v koronární cévě (srdeční cévě); zlato standard pro analýzu koronární stenózy; měřeno pomocí intrakoronárního drátu pro měření tlaku; stupeň doporučení: Třída 1a) FFR: IQWIG: Vyšší přínos, pokud je indikován pro PCI (méně častý infarkt myokardu), ale ne u stabilního ICHS (ani důkaz přínosu, ani poškození).
  • Dalším vývojem klasického FFR je takzvaný „iFR“ („okamžitý poměr bez vln“). iFR se provádí pomocí vysokotlakých tlakových drátů, které jsou vedeny distálně ke koronární stenóze (zúžení koronární tepna). IFR izoluje konkrétní období v roce diastola, nazývané období bez vln, a používá poměr distálního koronárního tlaku (Pd) k tlaku pozorovanému v aortě (Pa) během tohoto období. Bylo prokázáno, že terapie vedená iFR není klinicky horší než přístup k revaskularizaci vedený FFR

Kritéria způsobilosti pro různé neinvazivní postupy

CT angiografie Stresová echokardiografie Perfuze myokardu SPECT Stresová perfúze MRI Dopaminový stres MRI
Cílový mechanismus Koronární morfologie Pohyb zdi Perfuze, funkce kapání Perfuze nebo pohyb stěny (v závislosti na vyšetřovacím přístupu), funkce.
Cílová struktura Koronární tepny Celkový myokard levé komory celkový myokard levé komory myokardu levé komory 3 až 5 reprezentativních vrstev
Doba studia <5 minut 20-30 minut Načtení <10 minut, (dvakrát) 5 až 20 minut kamera (celková doba včetně přestávek až 4 hodiny) 20-30 minut 40-50 minut
Postup načítání ergometrický, dobutamin, adenosin *. ergometrický, regadenoson, adenosin, zřídka dobutamin * adenosin *, regadenoson dobutamin *
Ionizující radiace Rentgenové záření žádný (ultrazvuk) Gama záření Nevyplněno žádný
Omezení pro kardiostimulátory Nevyplněno žádný žádný v závislosti na systému kardiostimulátoru v závislosti na systému kardiostimulátoru
Nevýhody žádný Možná omezená zvuková okna možná oslabující artefakty (hrudník, bránice) žádný žádný
Radiační expozice * * Variabilita uvnitř a mezi pozorovateli. Radiační expozice * *

* Jejich použití drogy je použití mimo označení* * Dávky záření z vyšetření závisí na protokolu, postupu a technickém vybavení. Obecně záření dávka v postupu je v rozsahu nízké dávky, tj. pod 10 mSv.

CT angiografie versus konvenční funkční testování

PROMISE (Perspektivní multicentrická zobrazovací studie pro hodnocení Bolest na hrudi) do studie bylo zařazeno 10,000 XNUMX pacientů s prvními příznaky anginy pectoris, jejichž pravděpodobnost výskytu obstrukčních testů byla předběžná ischemická choroba srdeční bylo vypočteno jako 53%. Poprvé anatomická diagnostika (CT angiografie) byly porovnány s funkční diagnostikou (cvičit EKG, stresová echokardiografie, myokard scintigrafie). Medián doby sledování byl 25 měsíců. Následuje srovnání CT angiografie s konvenčním funkčním testováním:

  • CT angiografie (CT koronární angiografie):
    • Primární koncový bod (smrt, infarkt myokardu /infarkt, hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris): 3.3
    • Výskyt nebo detekce více:
      • Invazivní srdeční katétry (609 [12.2%] oproti 406 [8.1%]).
      • Koronární stenózy (439 proti 193)
      • Revaskularizační intervence (311 proti 158).
    • Občasné srdeční katetrizace, u kterých nebyly nalezeny žádné koronární stenózy (170 [3.4%] oproti 213 [4.3%]; p = 0.022)
  • Konvenční funkční testy
    • Primární koncový bod: 3.0

ZÁVĚR: CT angiografie je vhodná metoda k objasnění angina pectoris symptomatologie, ale není to lepší než funkční diagnostika.

Kritéria hodnocení rizika různých neinvazivních zobrazovacích metod (od, upraveno od)

Nízké riziko Střední riziko Vysoké riziko
Dobutamin: stresová echokardiografie Žádné nefunkční segmenty Nálezy mezi konstelací s nízkým a vysokým rizikem ≥ 3 nefunkční segmenty
Dobutamin: stresová MRI Žádné nefunkční segmenty Nálezy mezi konstelací s nízkým a vysokým rizikem ≥ 3 nefunkční segmenty
Adenosin / regadesonon: stresová perfúze MRI. Žádná ischemie Nálezy mezi nízkorizikovou a vysoce rizikovou konstelací ≥ 2/16 s perfuzními defekty
Perfúze SPECT Žádná ischemie Nálezy mezi nízkorizikovou a vysoce rizikovou konstelací Ischemická zóna ≥ 10
CT angiografie * Pouze normální tepny nebo plaky Prox. Stenóza (y) ve velkých cévách, ale žádná vysoce riziková konstelace 3-plavidlo CAD s prox. stenózy, stenóza hlavního kmene, prox. LAD stenóza

* Možné nadhodnocení nálezů u pacientů s> 50% pravděpodobností pretestu a / nebo difúzní nebo fokální kalcifikace. Další poznámky

  • Pacienti, u nichž cvičit EKG naznačuje CHD (+ EKG), při stresové echo a S. o. ) nejsou detekovány žádné abnormality pohybu stěny (WBS) (-echo), závažné srdeční komplikace se vyskytly v 14.6% případů během doby sledování v průměru 7 let: to je ve srovnání s jinou konstelací: 8.5% (-ECG /echo); 37.4% (+ EKG / + echo): Míra příhod pro + EKG / echo ve srovnání s -ECG / echo byla zvýšena jak během prvních 30 dnů, tak během dlouhodobého průběhu. Případy + EKG / -Echo diskutovány o stenóze (zúžení) v ramus circumflexus (větev koronární sinistry / levé koronární tepna), pro které má stresová ozvěna nejnižší citlivost (procento nemocných pacientů, u kterých je onemocnění detekováno pomocí testu, tj. dojde k pozitivnímu výsledku testu).