Rakovina prostaty: léková terapie

Terapeutický cíl

Zabránit dalšímu šíření karcinomu a tím prodloužit přežití.

Terapeutická doporučení

Následující doporučení vycházejí z aktuální směrnice S3 (viz níže - „Úvod“), pokud není uvedeno jinak:

  • dříve než radikální prostatektomie (chirurgické odstranění prostaty s tobolkou, koncovými částmi chámovodu a semennými váčky), neoadjuvantní (léčba, která nastává před operací nádoru) hormonální ablativ terapie (označovaný také jako ADT = androgen deprivation therapy; hormonální terapie, která zadržuje mužský pohlavní hormon testosteron) by nemělo být prováděno pro klinicky lokalizované stadium.
  • Po radikální prostatektomie, pacienti s lokálně pokročilým prostaty rakovina bez lymfy uzel metastáz (PSA v nulovém rozmezí) by neměl dostávat adjuvantní („doplňkový / podpůrný“) hormon ablativně terapie (HAT; synonyma: Hormonální ablace; Anglická léčba androgenní deprivace, ADT; hormonální terapie, která zadržuje mužský pohlavní hormon testosteron) bude provedeno.
  • Pacienti s lokálně pokročilým prostaty rakovina kdo volí radioterapie by měl dostávat hormon ablativně terapie kromě perkutánní radioterapie. Celková doba trvání HAT by měla být dva až tři roky. Z toho až šest měsíců může být neoadjuvantní. Oznámení:
    • Nádory s nízkorizikovým profilem (PSA <10 ng / ml, skóre Gleasonova součtu <7 a cT1c-cT2a): neoadjuvantní a adjuvantní HAT s definitivní radioterapií nepřinesly výhodu v žádném onkologickém cílovém bodě
    • Nádory se středním rizikovým profilem (PSA> 10 a <20 ng / ml a / nebo skóre Gleasonova součtu = 7 a / nebo cT2b): HAT po celkovou dobu šesti měsíců v kombinaci s radioterapie včetně celkem dávka 72 Gy se považuje za standardní.
    • Nádory s vysoce rizikovým profilem (PSA> 20 ng / ml nebo skóre Gleasonova součtu ≥ 8 a / nebo ≥ cT3): studie, ve kterých [HAT trvala 18, 24, respektive 36 měsíců, dosáhly srovnatelných výsledků
  • Pacienti se symptomatickou metastatickou prostatou rakovina by měla být doporučena androgenní deprivace. Pokud je indikována deprivace androgenů, měla by být prováděna léky nebo chirurgickým zákrokem.
  • Při metastázování rakovina prostaty, předčasné použití konvenčních chemoterapie může významně zlepšit výsledky ve srovnání se skupinou s konvenčním přístupem (konvenční androgenní deprivace / potlačení testosteron, ve kterém chemoterapie nebyla zahájena, dokud nedošlo k progresi nádoru): Prodloužení průměrné doby přežití pacientů ze 44.0 na 57.6 měsíce; u pacientů s rozsáhlou metastáz (dceřiné nádory) se průměrná doba přežití zvýšila z 32.2 na 49.2 měsíce; přežití bez progrese bylo zvýšeno z 19.8 na 32.7 měsíce
  • Pokud došlo k opakování PSA po radikální prostatektomie (chirurgické odstranění prostaty tobolkou, koncové části chámovodu a semenných váčků) nebo radioterapie (radiační terapie), odložení zahájení léčby, dokud se neobjeví příznaky, nezkrátí dobu přežití. Opakování PSA nebo biochemická recidiva nastává, když velmi nízká hladina PSA po operaci stoupne nad 0.2 nanogramů na mililiter a tento trend pokračuje dalšími měřeními. Existuje tendence odkládat terapii asi na dva roky nebo počkat, až hladiny PSA prudce vzrostou nebo se objeví první příznaky.
  • Terapie metastaticky citlivých na hormony karcinom prostaty (mHSPC): kombinovaný hormon chemoterapie (léčba první linie); obecně pacienti stav (ECOG 0-1) s metastatickým (M1), citlivým na hormony karcinom prostaty by měla být doporučena chemoterapie s docetaxel kromě deprivace androgenů (lékové nebo chirurgické).
  • Terapie nezávislá na androgenu nebo odolná vůči kastraci karcinom prostatyPacienti s karcinomem prostaty rezistentním na kastraci by měli být poučeni: Nelze dosáhnout vyléčení.
  • Pacienti s kastrací rezistentním, asymptomatickým nebo nízko-symptomatickým progresivním onemocněním bez zobrazovacích známek metastáz by měl být nabídnut přístup vyčkejte a uvidíte při zachování androgenní deprivace.
  • Pacientům s metastatickým, kastračním rezistentním, asymptomatickým nebo mírně symptomatickým a progresivním onemocněním pod deprivací androgenů může být nabídnuta změna v léčbě poučením o výhodách a vedlejších účincích.
  • Pokud se pacient s metastatickým, kastračně rezistentním, asymptomatickým nebo málo symptomatickým a progresivním onemocněním rozhodl proti přístupu vyčkávání a přehodnocení léčby, měla by mu být nabídnuta jedna z následujících možností:
    • Chemoterapie s docetaxelem
    • Abirateron
    • Sipuleucel-T (imunoterapeutický)
  • Terapie první linie u symptomatických pacientů: Pacienti s metastatickým, kastračně rezistentním, symptomatickým progresivním onemocněním a obecně dobří stav.
    • Chemoterapie s docetaxelem
    • Abirateron
    • Radionuklidová terapie s poloměr-223 pro kostní metastázy (dceřinné nádory v kosti) Poznámka: Podle Ústavu pro kvalitu a účinnost v Zdraví Care (IQWiG), přínos léčby není prokázán (základní studie z roku 2014 je zastaralá).
    • Kombinace s bisfosfonáty or denosumab (protilátka gG2 anti-RANKL) u kostních metastáz Upozornění: osteonekróza (smrt (nekróza) kosti) čelist a externí zvukovod během léčby bisfosfonáty a denosumab.
  • Léčba druhé linie (bez rozdílu mezi symptomatickými a asymptomatickými pacienty): Pacientům s progresivním onemocněním rezistentním na kastraci a dobrým celkovým stavem po chemoterapii docetaxelem by měla být nabídnuta jedna z následujících možností léčby v kombinaci se symptomatickou a podpůrnou (adjuvantní) léčbou V případě potřeby:
    • Abirateron
    • Enzalutamid
    • Cabazitaxel (cytostatikum ze skupiny taxanů).
    • Radionuklidová terapie s poloměr-223 pro kostní metastázy Poznámka: Podle Institutu pro kvalitu a účinnost v Zdraví Care (IQWiG), přínos léčby není prokázán (základní studie z roku 2014 je zastaralá).
    • Kombinace s bisfosfonáty or denosumab pro kostní metastázy.
  • Terapie kostních metastáz: Terapie kostních metastáz je součástí celkového onkologického konceptu: pacientům s kostními metastázami by měla být navíc nabídnuta jedna nebo více z následujících možností léčby:
    • Léčba bolesti
    • Místní ozáření
    • Chirurgický zákrok (obvykle v kombinaci s ozařováním).
    • Bisfosfonát nebo denosumab (monoklonální protilátka).
    • Radionuklidová terapie
  • Aby se zabránilo osteonekróze čelisti, měla by být provedena před podáním bisfosfonátů nebo denosumabu:
    • Zubní prohlídka a nezbytná zubní rehabilitace, stejně jako.
    • Poučení a motivace pacienta k nadprůměrné ústní hygiena probíhat.
    • Upozornění: V klinických studiích u pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním byl výskyt zvýšeného výskytu nových primárních malignit u denosumabu ve srovnání s kyselina zoledronová.
  • Viz také v části „Jiná terapie“.

Další poznámky

  • Vyšetření bezbuněčné nádorové DNA v krev (= „Kapalina biopsie/ odběr tkáně) může vykazovat rezistenci vůči abirateronu a enzalutamid.

Hormonální terapie (hormonální ablativní terapie).

Indikace

  • Lokálně pokročilý karcinom prostaty, u kterého se pacient rozhodl pro radioterapii.
  • Metastatický nádor
  • Neoperovatelný nádor
  • Adjuvantní léčba po radikální prostatektomii.

Další poznámky

  • Androgenní deprivační terapie (ADT) vede ke zvýšenému riziku srdeční úmrtnosti u pacientů s existujícími srdce selhání nebo stav po infarktu myokardu (7% mužů, kteří dostávali ADT, zemřelo na srdeční smrt do 5 let vs. 2.01% mužů bez ADT)
  • Hormonální ablativní terapie (v tomto případě léčba agonisty GnRH) versus hormonální deprivační terapie bilaterální orchiektomií (odstranění varlat): žádný rozdíl při srovnání kardiovaskulárních rizik u mužů s medikamentózní nebo chirurgickou terapií (poměr rizik [HR]: 1.02; 95% spolehlivost interval mezi 0.96 a 1.09)
  • Neoadjuvantní hormonální terapie (NHT) ke snížení nádoru hmota před radikální prostatektomií pravděpodobně není indikována pro nízkorizikové karcinomy. Po NHT byla invaze do lymfatického systému nalezena významně častěji ve vzorcích RP tkáně než bez NHT (64.3% vs. 26.3%). Lze tedy vysvětlit rychlejší výskyt biochemické recidivy a zkrácené přežití. NHT tedy podporuje progresi rakoviny prostřednictvím upregulace lymfangiogeneze.
  • Po dosažení limitů androgenní deprivační terapie (zdvojnásobení PSA za méně než deset měsíců) se perorální inhibitory androgenních receptorů enzalutamid a apalutamid stále může chránit pacienty před většinou bolestivými metastázami po dobu delší než dva roky.
  • Institut pro kvalitu a efektivitu v Zdraví Společnost Care (IQWiG) přisoudila značnou další výhodu apalutamid s ohledem na symptomatickou progresi. To bylo definováno jako „výskyt kostních příhod (např. Patologické zlomeniny / zlomeniny kostí), bolest progrese (zvýšení bolesti) nebo zhoršení symptomů souvisejících s onemocněním nebo vznik klinicky významných symptomů v důsledku lokoregionální progrese nádoru (progrese nádorového onemocnění v místě vzniku nádoru) “.
  • Blokátor androgenových receptorů apalutamid, dříve používané u pacientů s metastázami rakovina prostaty pouze po selhání deprivace androgenů se zlepšilo 2leté celkové přežití (skupina s apalutamidem na 82.4%; placebo skupina 73.5%) a přežití bez radiografické progrese (po 2 letech: skupina Apalutamid 68.2%, placebo skupina 47.5%) významně prodloužena než u placebo plus ADT. Od té doby bylo prokázáno pro enzalutamid také….
  • Blokátor androgenních receptorů daralutamid prodlužuje přežití bez metastáz u pacientů s nemetastatickou rezistencí rakovina prostaty ve srovnání s placebem.
  • Vzít to, ze série tzv. PARP (poly-ADP-želatina inhibitory polymerázy), mohou dočasně zastavit růst nádoru u mužského karcinomu prostaty: Doba přežití byla prodloužena z 15.11 měsíců při standardní léčbě na 18.5 měsíce v olaparib skupina (poměr rizik 0.64; 0.43 až 0.97). Předpokladem účinku je například selhání „reakce na poškození DNA“ způsobené například mutacemi BRCA1 / 2.

Chemoterapeutická činidla

Níže nejsou uvedeny žádné dávky, protože v oblasti chemoterapeutik dochází k neustálým změnám.

  • Používají se v sekundární terapii (mírný úspěch).
  • Běžně se používá → docetaxel → paclitaxel → estramustin fosfát → mitoxanthron.