Trpí více než 50% všech žen slabost močového měchýře, inkontinence nebo najednou nutkání močit během svého života, nutit je, aby navštívili toaletu. Výsledkem je značně omezená kvalita života. Problémy s věkem narůstají a jsou zvláště výrazné během menopauza. I v mladém věku předispozice může vést často měchýř infekce (cystitida), které jsou častou příčinou vzniku antibiotik terapie až do stáří. Rozlišují se následující problémy s močovým měchýřem:
- Stres Močová inkontinence (SUI) - definována jako nedobrovolná ztráta moči během fyzické námahy nebo kýchání nebo kašlání; je spojena s hyperaktivitou měchýř až o 50%.
- Hyperaktivní močový měchýř (ÜAB, OAB = hyperaktivní močový měchýř, naléhavá symptomatologie, naléhavost) - definováno jako nutkání močit se ztrátou moči nebo bez ní, které se může projevit
- Naléhavé močení (náhlý nástup silného nutkání na močení, které je obtížné oddálit)
- Pollakisurie (časté močení s nízko naplněným měchýř).
- Nokturie (časté noční močení bez základního onemocnění (např. Akutní nebo chronické infekce, neurogenní příčiny)).
- Smíšený Močová inkontinence (MUI) - definováno jako současný výskyt příznaků urgentní inkontinence a stresová inkontinence; pacienti ztrácejí moč během stresu a zároveň trpí silnou stěží potlačitelnou nutkání močit.
Podrobný zdravotní historie je prvním krokem při objasňování problémů s močovým měchýřem. Pro vypracování léčebného plánu je důležitá zejména gynekologická a porodnická anamnéza, související doprovodná onemocnění a léky. Ověřené dotazníky lze použít k posouzení příznaků, závažnosti nebo zhoršení kvality života [Pokyny 1, 2]. Měřicí deníky jsou užitečné při kvantifikaci frekvence močení během dne a noci a záznamu inkontinence epizody. Pro jakýkoli nový nástup inkontinence, symptomatické Infekce močových cest by měl být vyloučen analýza moči.
Možnosti léčby
Konzervativní možnosti léčby jsou vždy prvním krokem terapie, podle pokynů a může se lišit v závislosti na příčině a příznacích. Pro stresová inkontinence, pánevní dno cvičení jsou první linie terapiev kombinaci s tréninkem močového měchýře. Zvláště během těhotenství a po porodu, pánevní dno k prevenci inkontinence by mělo být použito školení. Často přispívající příčinou stresová inkontinence is obezita. Snížení hmotnosti o více než 5% významně zlepšuje problém. Biofeedback, lékové terapie a také pesarová terapie (zařízení, které se zavádí do pochvy) mají pevné místo v léčbě stres inkontinence. Léky mohou zahrnovat duloxetin - a serotonin/noradrenalinu inhibitor zpětného vychytávání. Zvyšuje uzavření uretry zvýšením aktivity pudendálního nervu. Chirurgická léčba by měla být zvážena až po vyčerpání konzervativních možností. V současné době jsou upřednostňovány vložky pro chirurgické pásky, které napomáhají mechanismu uzavření uretry, protože jsou úspěšné ve> 75% případů. U hyperaktivního močového měchýře pánevní dno cvičení a behaviorální terapie jsou terapií první linie. Mezi léky patří anticholinergika, mirabegron (ß3-mimetikum) a botulotoxin. Laserová léčba problémů s močovým měchýřem
Bohužel současné možnosti konzervativní terapie, jako jsou cvičení pánevního dna, elektrická stimulace a pesarová terapie, jsou často neuspokojivé a jsou spojeny s nízkou poddajností. Možnosti lékové terapie jsou často přerušeny kvůli vedlejším účinkům a nedostatečné účinnosti. Chirurgická léčba je v mnoha případech také neuspokojivá, nemluvě o míře komplikací. S inovativním průlomovým CO2 nebo Er: Yag laserová terapie, existuje jednoduchý, neinvazivní a vysoce efektivní způsob léčby všech výše uvedených problémů. Děje se to stimulací vlastních regeneračních mechanismů těla. Indikace (oblasti použití)
- Stres inkontinence (stresová inkontinence).
- Hyperaktivní močový měchýř (OAB) s nebo bez inkontinence.
- imperativ nutkání močit (Naléhavost, Drangymptomatik).
- Pollakisurie (časté močení s nízce naplněným močovým měchýřem).
- Nokturie (časté noční močení bez základního onemocnění (např. Akutní nebo chronické infekce, neurogenní příčiny)).
Kontraindikace
- Akutní zánět
- Premaligní (tkáňové změny, které histopatologicky predikují maligní degeneraci) nebo maligní (maligní) onemocnění
- Předchozí operace vaginální síťky.
Před ošetřením
Před zahájením léčby by měla proběhnout vzdělávací a poradenská diskuse mezi lékařem a pacientem. Obsahem rozhovoru by měly být cíle, očekávání a možnosti léčby, stejně jako vedlejší účinky a rizika. Především musí existovat podrobná diskuse o dalších terapeutických možnostech, včetně dříve provedených terapií.
Postup
Projekt močová trubice (močová trubice), svěrač močového měchýře a část dna močového měchýře jsou v těsné blízkosti přední vaginální stěny / vaginální stěny (vzdálenost několik milimetrů). Proto je laserová aplikace možná přes pochvu. Po zavedení laserové sondy, která byla kluzká s dětským olejem, byla vaginální kůže je laserován v definovaných intervalech, každý 1 cm od sebe. Existují dva postupy:
- Ošetření celé vagínyLaserová aplikace spirálním otočným pohybem o 360 °. Tento postup je obvykle užitečný, protože ve velmi mnoha případech existuje současně vulvovaginální atrofie vaginální suchost a dyspareunie (bolest během pohlavního styku).
- Ošetření přední vaginální stěny (vaginální stěny) Alternativně někteří autoři popsali pouze ošetření přední vaginální stěny, posunutí vaginální sondy k přední vaginální klenbě pochvy a následné stažení sondy centimetr po centimetru.
Ošetření trvá asi 5-10 minut a je bezbolestné až téměř bezbolestné. Občas je vnímáno malé, nerušivé zahřívání a pocit močení. Pokud jde o pocit, aplikace je podobná aplikaci vaginální ultrazvuk.
Způsob účinku
Způsob působení ve stresu únik moči (SUI) ještě není přesně znám. Předpokládá se - analogicky k účinku na lamina propria pochvy (pojivové tkáně vrstva pochvy) - že laserové ošetření vede ke zlepšení uretrálního uzávěru (uretrální obstrukce) regenerací periuretrální („kolem močová trubice“) Tkáně, tj. Prostřednictvím posilování a napínání, jakož i zadržováním tekutin a zlepšováním krev dodávka do pojivové tkáně. Jak ukázaly četné studie, platí to jak pro stresovou inkontinenci, tak pro hyperaktivní funkci močového měchýře. Způsob působení laserů (erbium YAG laser, CO2 laser) používaných pro urogynekologické indikace je založen na hypertermii (přehřátí) a koagulaci (koagulaci bílkovin). Hypertermie vede k napínání tkání a regeneraci epidermálních a subepidermálních struktur zahříváním tkáně na 45-60 ° C nebo koagulací a ablací (laserová vaporizace) na 60-90 ° C aktivací proteinů tepelného šoku a denaturací kolagenových vláken, a to podle:
- Stimulace extracelulární matrix (extracelulární matrix, mezibuněčná látka, ECM, ECM) z hlediska příjmu živin a zadržování tekutin.
- Nová formace
- Pružná a kolagenová vlákna
- Kapiláry.
V závislosti na nastavení energie se zaměřuje na účinek hypertermie nebo koagulace a ablace. Kombinovaná nastavení jsou možná. Vlnová délka CO2 laseru je 10.6 µm, Er: Yag laser je 2940 nm. Oba jsou absorbovány tkání voda. Erbium YAG laser je asi 15krát vyšší než laser CO2. Frakční laserové aplikace
Na rozdíl od ablativních forem laserová terapie, při kterém je tkáň odstraněna z velké oblasti a je vytvořena oblast rány, která je závislá na velikosti ablatované oblasti, frakcionovaná terapie - pouze ta se používá v urogynekologickém poli - vytváří drobné pinprickové mikro-rány se zdravými kůže oblasti mezi nimi. Vzhledem k tomu, že pouze asi 20–40% ošetřené oblasti je laserováno a zbytek zůstává neporušený, existuje jen málo vedlejších účinků a hojení je rychlé. Energie laseru proniká do epitel a dosáhne vrstvy subepiteliální tkáně (vagina: lamina propria). podkladové fibromuskulární kůže vrstev není dosaženo, takže jsou ušetřeny. V závislosti na energii laseru je maximální hloubka průniku asi 200-700 µm (0.2-0.7 mm). Tím je zajištěno, že okolní tkáň není poškozena. Cílené poranění stimuluje regeneraci pokožky uvolňováním tepla šok Proteinů a různé růstové faktory (např. TGF-Beta). Výsledkem je obnova zdravého stavu epitel a podkladová subepiteliální vrstva, ve vagině lamina propria, s normální funkcí, včetně v urethrovesikálním úhlu. Protože močová trubice je vývojově odvozen ze stejné tkáně jako vnější genitálie a vagina, laserová energie v močové trubici, periuretrální („kolem močové trubice“) tkáně a dno močového měchýře naznačuje regenerační účinky jako ve vagině. Funkční efekty to potvrzují (viz níže v části „Výsledky“). Laserová energie ukládá tekutinu, vodavázající glykoproteiny a kyselina hyaluronová a stimuluje tvorbu Kolagen a elastická vlákna. Obzvláště důležitá je tvorba nových kapilár, která zaručuje dlouhodobý přísun kyslík a živiny. Vliv na stresovou inkontinenci
Příčinou stresové inkontinence moči (SUI) je slabost pojivové tkáně a svaly pánevního dna. Periuretrální a paravaginální tkáň je trvale posílena a konsolidována laserová terapie. Anatomicky a histologicky se vaginální stěny zesilují a poskytují zlepšení krev průtok a stabilita do pánevního dna, jakož i do uretrálního svěrače a parauretrálních tkání. Vagina získá normální kyselé pH, je elastická, roztažitelná a vlhká. Během sexuálního vzrušení je z lamina propria vytlačována tekutina, která zajišťuje mazání během pohlavního styku. Všechny tyto účinky byly prokázány mikroskopicky a kontrolovanými studiemi. Vliv na hyperaktivní močový měchýř
Patofyziologické příčiny hyperaktivního močového měchýře (ÜAB, OAB = hyperaktivní močový měchýř) jsou složité. Avšak degenerativní změny způsobené porodem a nedostatkem hormonů v oblasti pánevního dna hrají funkčně důležitou roli. Terapie hyperaktivního močového měchýře má částečně velmi odlišné centrální a periferní léčivé, behaviorální terapeutické, ale také intravezikální („uvnitř močového měchýře“) a neuromodulační výchozí body. Intenzivní trénink svalů pánevního dna také vede ke zlepšení příznaků. Fyziologicky jsou informace o stavu plnění močového měchýře spouštěny aferentními nervovými cestami pánevního dna, močové trubice, stěny močového měchýře a urotelu (vícevrstvá krycí tkáň (epitel) močových cest), které jsou narušeny různými mechanismy v OAB. Zůstává nejasné, zda mechanismus účinku laseru v OAB, stejně jako u stresové inkontinence, je pozitivně ovlivněna posílením pánevního dna, případně dodatečně mechanickým nebo chemickým vlivem na aferenty nebo kombinací. Pozitivní účinek je však nesporný. Lin je 3-D ultrazvuk studie ukazují pokles močového měchýře krk mobilita, miduretrální mobilita a echo-deficitní oblasti celé močové trubice. Interpretují to jako laserem indukované změny periuretrální pojivové tkáně spojené se zlepšením symptomů OAB.
výsledky
V roce 2012 společnost Fistonic poprvé informovala o laserové terapii stresové inkontinence na 15. kongresu Evropské společnosti pro sexuální medicínu v Amsterdamu. Od té doby existuje mnoho studií, které zajistily účinnost laserové terapie pro stresovou inkontinenci, hyperaktivní močový měchýř a smíšené formy [4, 11, 13, 15, 17–31]. Mnoho studií bylo prospektivních nerandomizovaných pozorovacích studií bez kontrolních skupin a některé s malým počtem účastníků a krátkou dobou sledování. Některé parametry studie se velmi lišily. Výsledky hlavních objektivovatelných parametrů byly:
- Potvrzené dotazníky týkající se symptomatologie a kvality života [pokyny 1, 2]: např.
- ICIQ-UI-SF (mezinárodní konzultace v dotazníku pro inkontinenci - krátká forma inkontinence moči) [např. 11, 18, 24, 27].
- APFQ = Australský dotazník na pánevní dno [21 (otázky týkající se SUI + OAB)]
- Krátký formulář Dotazník k dopadu inkontinence (IIQ-7).
- Krátká forma urogenitální nouzové inventury (UDI-6 a IID-7).
- Skóre příznaků hyperaktivního močového měchýře (OABSS)
- Objektivovatelné parametry:
- Test podložky
- urodynamické parametry:
- ZEg, zvýšení tlaku v močové trubici.
- Perineometrie
- Perineální ultrazvuk
Hodnocení
- Ověřené dotazníky
- Všechny průzkumy ukázaly stejně významné zlepšení symptomatologie, sexuálních funkcí a kvality života.
- Objektivovatelné parametry
- V testu podložky všechny testy ukázaly významná vylepšení.
- U urodynamických parametrů pouze dvě vyšetření ukázala různé výsledky (1 x ↑, 1 x ±):
- Khalafalla zjistila významné zlepšení urodynamických parametrů šest měsíců po ošetření laserem (maximální tlak v močové trubici (MUP), maximální tlak v močové trubici (MUCP), funkční délka uretry (FUL), délka kontinence (CL), oblast tlaku v močové trubici (UCPA), oblast (CA)).
- Tien nezjistil žádné změny v urodynamických parametrech s významným zlepšením testu podložky.
- V perineometrii (měření síly kontrakcí svalů pánevního dna) byly výsledky odlišné [2x ↑, dva 1x ±):
- Dvě studie ukázaly významné zlepšení funkce svalů pánevního dna.
- Lin nezjistil žádné zvýšení kontraktility svalů pánevního dna, ačkoli perineální sonografie jasně podporovala subjektivní zlepšení SUI a OAB.
- 3D perineální ultrazvuk po šesti měsících odhalil:
- Pokles v
- Mobilita krku močového měchýře
- Miduretrální mobilita
- Echo-chudé oblasti celé močové trubice.
Podle interpretace autorů to naznačuje laserem indukované změny v močovém měchýři krk, močová trubice (močová trubice) a periuretrální („kolem močové trubice“) pojivové tkáně, které vést ke zlepšení problémů s inkontinencí (slabost močového měchýře).
- Pokles v
- Biopsie / histologie
Vyhlídky na počáteční zajímavé studie
Výsledky randomizovaných kontrolovaných studií
K dnešnímu dni existuje pouze jedna randomizovaná kontrolovaná studie stresové inkontinence moči (SUI). 114 premenopauzálních pacientů (asi deset až patnáct let dříve menopauza/ čas poslední menstruace) byli randomizováni do skupiny s laserovou intervencí a falešnou skupinou. Ověřené dotazníky o inkontinenci moči, kvalitě života nebo sexuálních funkcích, perineometrii (měření pevnost of kontrakce svalů pánevního dna) a byly hodnoceny vedlejší účinky. U všech validovaných dotazníků došlo k významnému zlepšení problémů s inkontinencí, sexuálních funkcí, kvality života a perineometrie po ukončení léčby v laserové skupině ve srovnání s kontrolní skupinou s falešnou léčbou, bez významných vedlejších účinků a dobré snášenlivosti. Výsledky dlouhodobých studií
V současné době existují pouze tři dlouhodobé studie, jejichž sledování bylo mezi 24 a 36 měsíci po ukončení laserové terapie. González Isaza potvrdil významné zlepšení příznaků po 12, 24 a 36 měsících u 161 pacientů po menopauze s mírnou stresovou močovou inkontinencí (SUI), z nichž 40% užívalo hormonální substituční terapiepomocí hodnot ICIQ-SF a testu podložky. Gambacciani studoval 205 postmenopauzálních pacientů primárně z hlediska vulvovaginální atrofie (změny na vagině (vagině) a vulvě (souboru vnějších primárních pohlavních orgánů), které se mohou vyskytnout u žen s poklesem hladiny estrogenu). Mezi nimi bylo 114 pacientek s inkontinencí moči (slabost močového měchýře). U těchto pacientů byla přední vaginální stěna (vaginální stěna) dodatečně ošetřena laserovou terapií. Použitím validovaných dotazníků (VHIS, ICIQ-UI SF) došlo k významnému zlepšení jak vaginálních problémů (vaginálních problémů), tak SUI 12 měsíců po ukončení léčby. V následných vyšetřeních po 18 a 24 měsících se pozitivní účinky pomalu vrátily na základní hodnoty. Zajímavá byla třetí skupina využívající lokální terapii (lokální estrogeny nebo lubrikanty), jejichž zlepšení symptomů bylo téměř stejné jako u laserové terapie, ale jejichž účinky po ukončení léčby již nebyly zjistitelné. Behnia-Willison studovala 58 žen, z nichž 45 bylo po menopauze (44 dostávalo vaginální estrogen) s pozitivním kašel test a hypermobilita močové trubice ultrazvuk. Všichni byli vyzváni, aby pokračovali v lokální estrogenové terapii a cvičení pánevního dna. Přibližně 70% vykázalo statisticky významné zlepšení kvality života, symptomů SUI a OAB (příznaky stresové inkontinence a hyperaktivního močového měchýře) 12 a 24 měsíců po ukončení léčby. Výsledky srovnávacích studií
- OAB (hyperaktivní močový měchýř): farmakoterapie versus laserová terapie Okui studoval dvě skupiny farmakoterapie pacientů trpících OAB. Účinky anticholinergika (N = 50) jsou srovnávány s ß3-mimetikem mirabegron (N = 50) a vaginální laserová terapie (N = 50). Léčebný režim byl sledován po celou dobu pozorování jednoho roku. Naproti tomu laserová terapie byla přerušena po třech aplikacích ve čtyřtýdenních intervalech po třech měsících. Konečné hodnocení bylo provedeno po jednom roce. Použití laseru vykázalo ekvivalentní pozitivní zlepšení symptomatologie i sedm měsíců po poslední laserové terapii. Vedlejší účinky však byly významně nižší a vaginální zdraví také významně zlepšilo, jak ukazuje skóre VHIS.
- Srovnání mezi chirurgickým zákrokem a laserovou terapií: Ve srovnání mezi TOT (transobturátorová páska), TVT (beznapěťová vaginální páska) a laserovou terapií vykázaly testy vložky a ICIQ-SF srovnatelné terapeutické výsledky. Laserová terapie byla jasně lepší v testu OABSS a v míře komplikací.
Intrauretrální laserové aplikace.
Gaspar et al uvedli použití intrauretrálního erbium: Yag laseru ve dvou pilotních studiích. V první studii bylo 22 pacientů se SUI III a ve druhé studii 29 pacientů (14 = střední, 11 = závažná, 4 = velmi závažná HI) léčeno dvěma aplikacemi laseru. Tři a šest měsíců po ukončení léčby hlásili významné zlepšení problémů s inkontinencí (potíže s močením). Snášenlivost byla dobrá a míra vedlejších účinků byla nízká.
Po léčbě
Po léčbě se pacienti mohou okamžitě vrátit do svého obvyklého života. Nejsou nutná žádná speciální terapeutická opatření. Hydratační krémy a další známá místní opatření jsou možná. Po dobu tří až čtyř dnů by nemělo docházet k pohlavnímu styku.
Možné komplikace
Nežádoucí účinky jsou minimální a obvykle trvají pouze 3-4 dny.
- Výtok menší (hnědý, růžový, vodnatý).
- Citlivost na dotek
- Dysurie (bolest při močení)
- Zánět
- Pruritus (svědění) / edém (otok) / zarudnutí
- Špinění (vzácné)
Výhody laserové terapie
- Prakticky bezbolestná terapie
- Bez předběžného ošetření
- Bez významných vedlejších účinků
- Bez anestézie
- Bez následné péče
- Bez hormonů
- Ambulantní (lze provést za několik minut)
Kritické hodnocení
V současné době často chybí
- Velké a randomizované studie
- Ve srovnání s předchozími terapiemi
- S dlouhodobými výsledky
- Srovnání různých laserových systémů
- Jednotný terapeutický režim pro laserovou terapii v genitální oblasti.
- Ablativ
- Tepelné neablativní
- Kombinace Ablative + Thermal
- Jednotné dávky nebo dávka-vztahy s odpověďmi.
Pokračovat
Navzdory mnoha nezodpovězeným otázkám je laserová terapie terapií s velkými vyhlídkami do budoucna, protože míra úspěšnosti je relativně vysoká s dobrou kompliancí pacienta a několika vedlejšími účinky (viz výše „Výhody terapie“) v kombinaci s výrazně zlepšenou kvalitou života (celkové a sexuální). Po vyčerpání všech terapeutických možností doporučených v dosavadních pokynech ji lze dnes nabídnout jako možnou alternativní nebo doplňkovou terapii s výše uvedenými omezeními. Při stresové inkontinenci (přítomné při nedobrovolném úniku moči při kašli nebo kýchání) může místo chirurgického zákroku, zejména z hlediska toho, že aktuálně oblíbené pásky jsou kontroverzní kvůli dlouhodobým vedlejším účinkům. U syndromu hyperaktivního močového měchýře (OAB) lze o něm diskutovat jako o doplněk nebo alternativa, protože účinnost je stejně dobrá, ale míra vedlejších účinků je velmi nízká a objevuje se pouze krátce několik dní po aplikaci. Problémy s dodržováním předpisů, které jsou opakovaně popsány v konzervativní terapii stresové inkontinence a syndromu hyperaktivního močového měchýře (OAB), se u laserové terapie nevyskytují.
