Srdeční arytmie: Farmakologická kardioverze

Farmakologická kardioverze (farmakologická kardioverze) je použití určitých léků srdeční arytmie vrátit je do sinusového rytmu (normální srdce rytmus). Poznámka: Podle jedné studie není okamžitá kardioverze nutně nutná u pacientů, kteří navštíví nemocniční pohotovost kvůli symptomatice fibrilace síní. Ukázalo se, že přístup „vyčkejte a uvidíte“ (strategie „Čekejte a uvidíte“) a kontrola frekvence léků vedly ke stejně dobrému výsledku: po 48 hodinách 150 z 218 pacientů (69%) ve skupině „Čekejte a uvidíte“ měl sinusový rytmus; po 4 týdnech mělo 193 z 212 pacientů (91%) ve skupině „Wait And See“ versus 202 z 215 pacientů (94%) ve skupině s časnou kardioverzí sinusový rytmus. Rozdíl mezi skupinami nebyl významný. Proto pro autory není důvod okamžitě kardiovertovat všechny pacienty s méně než 36 hodin AF. Pozornost by však měla být zaměřena na hodnocení rizika mrtvice a do zahájení perorální antikoagulace.

Indikace (oblasti použití)

  • Fibrilace síní (VHF)
  • Atriální flutter
  • Komorová tachykardie

Následující komentáře se týkají výlučně označení fibrilace síní. V případě farmakologické kardioverze zbývá zmínit, že úspěšnost (asi 70%) je nižší než u elektrická kardioverze (asi 90%) a že nejedná okamžitě. Jednou výhodou však je, že pacient nepotřebuje anestézie a je snadné jej užít tabletem (nebo iv správa, Pokud je třeba).

Před kardioverzí

  • Vyloučení trombů - před provedením kardioverze je nezbytné zkontrolovat, zda nejsou tromby (krev sraženiny) se vytvořily během přítomnosti fibrilace síní, protože po provedení kardioverze může obnovení mechanické činnosti síní je uvolnit a způsobit embolii (vaskulární okluze).
    • U fibrilace síní (AF), která je přítomna méně než 48 hodin, před transesofageální echokardiografie (TEE; ultrazvuk vyšetření, při kterém endoskop (zařízení používané pro endoskopie) s vestavěným snímačem je vložen do jícnu), aby se vyloučily tromby (krev sraženiny) nemusí být v případě potřeby nutné.
    • Na rozdíl od akutního AF předchozí transesofageální echokardiografie Je třeba provést (TEE) k vyloučení trombů, pokud je AF přítomen déle než 48 hodin. Pokud jsou detekovány tromby, neměla by se provádět kardioverze, dokud nebudou vyřešeny účinnou antikoagulací (krev srážení). Poznámka: Pokud je detekován trombus, měl by být opakován TEE po nejméně 3 týdnech antikoagulace před kardioverzí (IIaC).
  • Tromboprofylaxe:
    • Bez ohledu na skóre CHA2DS2-VASc se u jakékoli farmakologické a / nebo doporučené léčby doporučuje po dobu nejméně 4 týdnů následná účinná antikoagulace elektrická kardioverze atriální fibrilace / flutteru (IB) Od toho lze upustit: Kardioverze vyvolaná léky pomocí antiarytmického léku terapie jako terapie „pilulkou v kapse“ u pacientů s nízkým skóre CHA2DS2-VASc.
  • Laboratorní testování - Dva laboratorní parametry mají velký význam pro predikci úspěšnosti elektrokardioverze. Oba hypokalémie (draslík nedostatek) a hyperthyroidismus (hypertyreóza) by měla být vyloučena před provedením procedury.

Postup a způsoby působení

Farmakologická kardioverze se provádí pouze u hemodynamicky stabilních pacientů - tj. S dobrou kardiovaskulární funkcí. Účinná antiarytmika pro lékovou nebo farmakologickou kardioverzi při fibrilaci síní jsou látky třídy IA, IC a III (viz tabulka níže):

  • Rychle působící látky jsou flekainid a propafenon. U těchto látek jsou možné kardioverze 40-70%. Oba prostředky lze také použít v konceptu „pilulky v kapse“, tj. Krátkodobě dávka během útoku pacient zvyšuje. Nicméně první dávka musí být užíván jednou předem v nemocnici pod monitoring, Tento terapie Strategie vyžaduje, aby si pacient byl spolehlivě vědom výskytu fibrilace síní. Kontraindikace: Koncept „pilulky v kapse“ se nesmí používat, pokud není jasné trvání epizody fibrilace síní, protože se mohly vytvořit tromby (krevní sraženiny) v síni kvůli fibrilaci síní.
  • S vernakalant (antiarytmikum třídy III) jsou u fibrilace síní, které přetrvávaly méně než 62 hodin, pozorovány míry konverze 72%. Čas od nástupu léku správa k převodu na sinusový rytmus byl medián 10 minut. Lék může být použit pouze při fibrilaci síní - s trváním ≤ 7 dní.
  • Míra kardioverze 50-70% je dosažena s ibutilid, antiarytmikum třídy III (tento lék není v Německu k dispozici).
  • Amiodaron se používá u pacientů se strukturálně poškozeným srdcem a poruchou funkce levé komory (nepůsobí negativně inotropně / “ovlivňuje kontraktilitu srdce srdce„), Ale ukazuje opožděnou konverzi fibrilace síní na sinusový rytmus.

Po kardioverzi

Tromboprofylaxe:

  • Za přítomnosti fibrilace síní (AF), která je přítomna méně než 48 hodin, a skóre CHA2DS2-VASc (skóre pro odhad rizika apoplexie) 0, lze vynechat čtyři týdny antikoagulace (antikoagulancia), protože tvorba trombu obvykle nemůže dojít do dvou dnů. Dále v takovém případě žádné předchozí transesofageální echokardiografie (TEE; ultrazvuk vyšetření, při kterém je indikován endoskop (zařízení pro odraz) se zabudovaným měničem do jícnu).
  • Bez ohledu na skóre CHA2DS2-VASc se u jakékoli farmakologické a / nebo doporučené léčby doporučuje následná účinná antikoagulace po dobu nejméně 4 týdnů elektrická kardioverze atriální fibrilace / flutteru (IB) Od toho lze upustit: Kardioverze vyvolaná léky pomocí antiarytmického léku terapie jako terapie „pilulkou v kapse“ u pacientů s nízkým skóre CHA2DS2-VASc.

Výsledky kardioverze vyvolané léky.

  • K normalizaci sinusového rytmu došlo u antiarytmik v 52% případů v dávkách závislých na hmotnosti v průměru za 23 minut.
  • Více nežádoucích účinků se vyskytlo při radioverzi léčbou. Většinou to však nebylo vážné,
  • Po 2 týdnech bylo 95% pacientů po kardioverzi lékem v sinusovém rytmu; 92% pacientů po elektrické kardioverzi).
  • Poznámka: Pokus o farmakologickou kardioverzi byl intravenózní prokainamid (15 mg / kg během 30 minut). Nelze vyloučit, že výše uvedené výsledky nelze přenést na jiná antiarytmika.

Pokud není možné použít farmakologickou nebo elektrickou kardioverzi, je terapeutickým cílem kontrola farmakologické rychlosti (např. Beta-blokátory, blokátory Ca-kanálu (např. verapamil), třída III antiarytmikanebo srdeční glykosidy).

Přehled antiarytmik

Antiarytmika jsou drogy slouží k ukončení srdeční arytmie když k nim dojde. Čtyři třídy antiarytmik drogy se rozlišují podle principu působení (po Vaughanovi Williamsovi).

Třída Agenti Mechanismus účinku
Ia Ajmalin chinidin disopyramid prajmalin prokainamid Inhibice rychlého přítoku sodíku do buňky a pomalé reaktivace → zpoždění vedení
Ib Aprindin lidokain fenytoin tokainid Inhibice rychlé sodík příliv a rychlá reaktivace → zvýšení vodivosti (zkrácením akční potenciál).
Ic Flekainid lorcainid propafenon Inhibice rychlého přívodu sodíku a pomalé reaktivace → zpoždění vedení
II Atenolol bisoprolol metoprolol propranolol Konkurenční inhibice ß-receptorů → excitabilita ↓
III Amiodaron Ibutilid (není schválen v Německu) Sotalol Vernakalant Inhibice odtoku draslíku → akční potenciál ↑
IV Diltiazem verapamil Inhibice odtoku vápníku → zpoždění vedení
Neklasifikováno Adenosin Inhibice budicího vedení
Magnézium Antagonista vápníku

Legenda

  • Třída I - blokátory sodíkových kanálů
  • Třída II - beta blokátory
  • Třída III - blokátory draslíkových kanálů
  • Třída IV - blokátory vápníkového kanálu
  • Kromě toho existují také agenti adenosin nebo digitalis, které nelze rozdělit do výše uvedených tříd.

Nežádoucí účinky vyplývají z příslušného spektra nežádoucích účinků předepsaného drogy. V každém případě může dojít ke spuštění dalšího srdeční arytmie.