Duodenální vřed: léková terapie

Terapeutické cíle

• Zlepšení symptomatologie
• Ochrana žaludku, tj. Zamezení komplikacím.
• V případě potřeby eliminace Helicobacter pylori

Terapeutická doporučení

• Inhibitory protonové pumpy (PPI; blokátory kyselin) [první linie terapie].
• Upozornění: Kvůli zvyšování odolnost proti antibiotikům, eradikace (germ odstranění) z Helicobacter pylori nejlépe by mělo být dosaženo čtyřnásobkem vizmutu terapie Před zahájením léčby rizikové faktory for klaritromycin měl by být stanoven odpor. Pokud ne, trojnásobek terapie s inhibitorem protonové pumpy (PPI), klaritromycin a metronidazole po dobu 14 dnů, alternativně 10denní čtyřnásobná léčba vizmutem.
• Eradikace Helicobacter pylori (eliminace bakterií; indikace: viz níže):
  • Odolnost proti klaritromycin (CLA) a metronidazole (MET) je největším rizikovým faktorem pro neúspěšnou eradikaci (úplné odstranění patogenu z těla). „Primární rezistence na klarithromycin snižuje míru eradikace léčby první linie se standardní trojitou léčbou klarithromycinem a amoxicillin o 66% a u standardní trojité terapie klarithromycinem a metronidazole o 35%. “Režimy čtyřnásobné léčby mají míru eradikace kolem 90% a vyšší. Existují rizikové faktory rezistence na klarithromycin) (Rizikové faktory: Původ z jižní nebo východní Evropy a předchozí léčba makrolidovými antibiotiky / makrolidy):
    • Ne
      • Terapie první linie:
        • Standardní trojitá terapie (s PPI, klarithromycinem a amoxicilinem nebo metronidazolem), pokud existuje nízká pravděpodobnost rezistence na klarithromycin, nebo čtyřnásobná léčba založená na vizmutu (vizmut plus metronidazol plus tetracyklin v kombinaci s omeprazolem)
        • Pokud je riziko rezistence nízké, je 14denní trojitá terapie slibnější než předchozí standard 7denní trojité terapie
      • Terapie druhé linie:
        • Čtyřnásobná terapie založená na vizmutu nebo trojitá terapie fluorochinolony.
      • Terapie třetí linie: založená na testování rezistence.
    • Ano
      • Terapie první linie:
        • Pokud existuje vysoká pravděpodobnost primární rezistence na klarithromycin, měla by se v terapii první linie použít čtyřnásobná léčba založená na vizmutu nebo kombinovaná („souběžná“) čtyřnásobná léčba
      • Terapie druhé linie:
        • Flurochinolonová trojitá terapie
      • Terapie třetí linie: založená na testování rezistence.

  Oznámení:

  • Selhání terapie: pokud léčba selhala dvakrát, doporučuje se další léčba na základě testování rezistence. Terapie třetí linie by pak měla být vedena antibiogramem. Neexistuje prakticky žádný vývoj odolnosti vůči amoxicillin, takže jej lze použít ve všech směrech terapie.
  • Sledování: Úspěšnost léčby by měla být zkontrolována nejdříve čtyři týdny po ukončení léčby. Nejméně dva týdny před testováním, léčba inhibitory protonové pumpy Mělo by být rovněž ukončeno (PPI). K monitorování úspěchu lze použít neinvazivní testovací postupy, jako je dechový test 13C nebo test antigenu stolice, pokud neexistuje endoskopie indikace z klinických důvodů.
• V případě krvácení z vředu (vředu) je třeba provést kombinaci vysoké dávky omeprazolu (až do 200 mg / den), metronidazolu a amoxicilinu.
• Stres vřed profylaxe (prevence stres vřed) u kriticky nemocných pacientů s inhibitorem protonové pumpy (1. volba), H2 blokátorem nebo sukralfát (2. volba).
• Viz také v části „Další terapie“.

Helicobacter pylori eradikace podle stupňů doporučení [směrnice S2k].

• Musí
  • Peptický vřed/ ulcer ventriculi (žaludeční vřed) nebo duodeni (duodenální vřed) s detekcí Helicobacter.
  • Před kyselina acetylsalicylová (ASA) / nesteroidní protizánětlivé látky drogy (NSAID) s vřed anamnéza (výskyt vředu (gastrointestinálního vředu) v zdravotní historie).
  • Krvácení z horní části gastrointestinálního traktu (GI) při užívání ASA nebo nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID)
  • Nízko-maligní MALT lymfom (lymfomy sliznice- asociovaná lymfoidní tkáň, MALT); takzvané extranodální lymfomy; asi 50% všech MALT lymfomů je diagnostikováno v žaludek (80% v gastrointestinálním traktu / gastrointestinálním traktu); MALT lymfomy jsou velmi oblíbené ve svém vývoji chronickými infekcemi bakteriemi Helicobacter pylori, resp. zvýhodněný zánětem (90% MALT lymfomů žaludek jsou Helicobacter pylori pozitivní); pomocí Erdikationstherapie (antibiotická terapie) zmizí nejen bakterie, ale ve výsledku v 75% případů také žaludek lymfom.
  • Idiopatická trombocytopenická purpura (ITP) - trombocytopenie (nedostatek destičky <150,000 XNUMX / μl), bez zjevné příčiny.
• V případě,
  • Asymptomatické zánět žaludku (zánět žaludku).
  • Lymfocytární gastritida
  • Profylaxe karcinomu žaludku / rodinní příslušníci 1. stupně u osob s karcinomem žaludku / n. časný karcinom žaludku.
  • Ménétrierova choroba (synonyma: hypertrofická gastropatie Ménétrier, Ménétrierův obří vrásčitý zánět žaludku): jako doprovodný nález se často vyskytuje infekce Helicobacter pylori.
• Smět
  • Anémie z nedostatku železa, nevysvětlitelná
  • Rozptýlené velké B-buňky lymfom.
  • Funkční dyspepsie (dráždivý žaludek po jícnu-gastro-duodenoskopii).

Další poznámky

• Léčba eradikace (úplné odstranění patogenu) Helicobacter pylori může zabránit žaludku rakovina z dlouhodobého hlediska.
• Eradikaci Helicobacter pylori může komplikovat běžná rezistence na klarithromycin (CLA) v zemích původu. Více než 20% přistěhovalců z jihovýchodní Evropy a Turecka již vykazuje rezistenci na toto antibiotikum. Míry odporu přes 20% jsou nyní známy také z Rakouska, Portugalska, Itálie a Řecka.
• V kohortní studii zaměřené na ambulantní eradikační terapii H. pylori obsahující klarithromycin byla analyzována data od 66,559 1,824 pacientů. U XNUMX pacientů se vyvinula neuropsychiatrická příhoda (např. delirium, úzkost, halucinacenebo manické epizody) mezi 1. a 14. dnem po zahájení léčby. Ve srovnání s výchozí hodnotou před zahájením léčby byl tento faktor zvýšen o něco více než čtyři (poměr výskytu, IRR = 4.12; ekvivalent 35 příhod na 72 osoboroků).
• Upozornění: Po úspěšném Eradikace Helicobacter pyloritrvalá léčba inhibitorem protonové pumpy (PPI; kyselý blokátor) vedla k 2.44násobnému zvýšení rizika (95% interval spolehlivosti: 1.42-4.20) žaludečního rakovina.
• Upozornění. USA Food and Drug Administrativa doporučuje opatrnost při předepisování antibiotika klarithromycin u pacientů se srdeční anamnézou. Výsledky 10letého sledování po dvoutýdenní léčbě klarithromycinem ukázaly zvýšenou mortalitu ze všech příčin (poměr rizik 2; 1.10-1.00) a rovněž byla zvýšena míra cerebrovaskulárních onemocnění (poměr rizik 1.21; 1.19-1.02) .

Agenti (hlavní indikace)

Inhibitory protonové pumpy (PPI; inhibitory protonové pumpy).

Účinné látky	Speciální funkce
Esomeprazol	In jaterní nedostatečnost, 20 mg / d max.
Lansoprazol	Metabolizováno prostřednictvím cytochromu P450 v ledvinách /játra porucha max. 30 mg / den
Omeprazol	Metabolizováno prostřednictvím cytochromu P450 v ledvinách /jaterní nedostatečnost max. 20/10 mg / d (po / iv)
Pantoprazole	U renální nedostatečnosti max. 40 mg / den jaterní nedostatečnost, max. 20 mg / den
Rabeprazol	Žádná úprava dávky pro renální / jaterní nedostatečnost

Indikace inhibitorů protonové pumpy.

• Gastropatie způsobená NSAID
• Eradikace Helicobacter pylori (Viz zánět žaludku/ farmakoterapie pro podrobnosti).
• NSAID profylaxe vředů u vysoce rizikových pacientů.
  • Věk> 70 let
  • Vřed v předchozím onemocnění
  • Užívání několika NSAID (včetně kyseliny acetylsalicylové (ASA))
  • Léčba vysokými dávkami NSAID
  • Kombinace s antikoagulancii
  • Infekce H. pylori
  • Kombinace se steroidy
  • Kombinace s inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)
• Refluxní ezofagitida
• Profylaxe stresových vředů?
• Duodenální vřed
• Vřed Ventriculi
• Zollinger-Ellisonův syndrom

H2 antihistaminika

Účinné látky	Speciální funkce
cimetidin	Úprava dávky u těžké renální nedostatečnosti
Ranitidin	Úprava dávky u těžké renální nedostatečnosti
Roxatidin	Dávka úprava ledvinové nedostatečnosti KI u těžké ledvinové / jaterní nedostatečnosti.
Famotidin	Dávka úprava v ledvinách /játra nedostatek.
Nizatidin	Úprava dávky u těžké renální nedostatečnosti

• Způsob účinku: Sekrece kyseliny v žaludku ↓
• Vedlejší účinky: gastrointestinální (nauzea, průjem), jaterní enzymy ↑ (ALT, AST); cimetidin antiandrogenní! → Žádné doporučení pro cimetidin
• Zjevně nižší než inhibitory protonové pumpy!

další indikace

• Refluxní ezofagitida
• Duodenální vřed
• Zollinger-Ellisonův syndrom

Další terapeutické možnosti

• Sukralfát - tvoří fyzikálně-chemickou bariéru v žaludku; Standard dávka 4 x 1 g / den.
• Přípravky vizmutu - v Německu se používají poměrně zřídka.
• Analogy prostaglandinu - misoprostol; podporuje ochranu a hojení sliznic; standardní dávka 4 x 200 μg / d.
• Poznámka: všechny možnosti léčby jsou jasně horší než PPI.

Eradikace Helicobacter pylori.

Standardní trojitá terapie (francouzština) - léčba první linie.

Agenti	Trvání
Inhibitory protonové pumpy: Esomeprazol, omeprazol, rabeprazol nebo Lansoprazol nebo Pantoprazole	(7-) 14 dní *
Antibióza s Klarithromycin * a Amoxicilin

Standardní trojitá terapie (italská) - léčba první linie.

Agenti	Trvání
Inhibitory protonové pumpy: Esomeprazol, omeprazol, rabeprazol nebo Lansoprazol nebo Pantoprazole	(7-) 14 dní *
Antibióza s Klarithromycin * a Metronidazol

Čtyřnásobná terapie vizmutem - léčba první nebo druhé linie.

Agenti	Trvání
Inhibitory protonové pumpy: Esomeprazol, omeprazol, rabeprazol nebo Lansoprazol nebo Pantoprazole	14 dní
Antibióza s Tetracyklin Metronidazol
vizmut

Souběžná čtyřnásobná léčba - léčba první linie.

Agenti	Trvání
Inhibitory protonové pumpy: Esomeprazol, omeprazol, rabeprazol nebo Lansoprazol nebo Pantoprazole	7 dní
Antibióza s Klarithromycin * Amoxicilin Metronidazol

Trojitá terapie fluorochinolony - léčba druhé linie.

Agenti	Trvání
Inhibitor protonové pumpy Esomeprazol	10 dní
Antibióza s Amoxicilin Fluorochinolon