Crohnova choroba: léková terapie

Terapeutické cíle

  • Indukce remise (dosažení uklidnění nemoci při akutním relapsu) a údržba.
  • Mělo by být zaměřeno na hojení sliznic.

Terapeutická doporučení

Terapeutické doporučení v závislosti na fázi a intenzitě:

  • Indukce remise:
    • Akutní relaps
      • M. Crohnova s ​​postižením ileocekální oblasti (ileocekální chlopně: funkční uzávěr mezi tlustým a tenkým střevem) a / nebo pravostranné tlusté střevo (tlusté střevo a
        • Mírná zánětlivá aktivita: zpočátku může být podáván budesonid (glukokortikoidy; lokální steroidy / lokální aplikace) per os a / nebo klysma budesonid; pokud je kontraindikace (kontraindikace) steroidů nebo přání pacienta, může být také podána léčba mesalazinem / 5-ASA (protizánětlivým / adrenalinovým)
        • Mírná zánětlivá aktivita: zpočátku s budesonid nebo systémově působící glukokortikoidy U dětí: Budesonid místo systémově aktivních glukokortikoidů.
        • Vysoká zánětlivá aktivita: počáteční se systémově působícími glukokortikoidy.
      • M. Crohnova:
        • S mírnou až střední aktivitou: vyzkoušejte léčbu sulfasalazinem (mesalazin je aktivním metabolitem sulfasalazinu) nebo systémově aktivními glukokortikoidy U dětí s aktivní Crohnovou chorobou:
          • Mesalazin není určen k indukci remise (dosáhnout uklidnění nemoci při akutním relapsu); zvažte plánovanou operaci na počátku zpomalení růstu, ohraničené nemoci nebo přetrvávající aktivity nemoci
          • U dětí a dospívajících by měla být k léčbě remise Crohnovy choroby namísto léčby glukokortikoidy použita léčba enterální výživou.
        • Vysoká aktivita onemocnění: počáteční systémová glukokortikoidy U dětí se středně těžkou nebo těžkou formou Crohnova nemoc: časně imunosupresivní terapie.
        • Při distálním postižení: souběžné čípky, clyzmy nebo pěny (5-ASA, steroidy).
      • Rozsáhlé napadení tenkého střeva
        • Počáteční systémové glukokortikoidy
        • A blížící se podvýživa: další enterální výživa terapie (zvažte brzy).
      • Napadení jícnu a žaludek.
        • Primární systémové glukokortikoidy.
        • Pro gastroduodenální postižení: primární systémově působící glukokortikoidy v kombinaci s inhibitory protonové pumpy (blokátory kyselin)
    • Eskalace terapie
      • Před zahájením imunosupresivní léčby nebo před další eskalací léčby je třeba zvážit chirurgický zákrok jako alternativu
      • Steroidní žáruvzdorné Crohnova nemoc (nereaguje na steroidy / glukokortikoidy) se střední až vysokou aktivitou onemocnění: anti-TNF-α protilátky s nebo bez azathioprin nebo 6-merkaptopurin.
    • Selhání terapie s imunosupresiva.
      • Selhání terapie pomocí azathioprin nebo 6-merkaptopurin, methotrexátnebo anti-TNF-a protilátky: přehodnocení aktivity nemoci, vyloučení jiných příčin klinického zhoršení (CMV, klostridiální nebo jiné bakteriální infekce, diagnostická jistota), dodržování léčby (dodržování léčby) a měla by proběhnout diskuse o možnostech chirurgické léčby. (IV, ↑, silná shoda) Je-li aktivní Crohnova nemoc je potvrzeno, pokračující léčba by měla být optimalizována (dávka, intervaly dávkování) před změnou léčby.
  • Udržování remise nebo profylaxe relapsu (v zásadě platí pro děti a dospívající stejné terapeutické zásady jako pro dospělé):
    • Systémové glukokortikosteroidy a budesonid by se neměly dlouhodobě používat k profylaxi relapsu!
    • Chirurgický zákrok by měl být považován za alternativu před zahájením imunosupresivní léčby nebo před další eskalací léčby.
    • Azathioprin nebo 6-merkaptopurin, methotrexáta anti-TNF-a protilátky (ve zvláštních konstelacích rizik) jsou vhodné pro terapii udržující remisi. U dětí a dospívajících lze k udržení remise použít nutriční terapii.
    • V případě léčby závislé na steroidech, léčba azathioprinem nebo 6-merkaptopurinem, methotrexát nebo anti-TNF-a protilátka, pokud je to nutné, také v kombinaci (I), by měla být provedena s ohledem na rizikový profil.
    • V případě potřeby Ustekinumab (monoklonální protilátka cílená na interleukiny IL-12 a -23) u středně závažné až závažné aktivní Crohnovy choroby; u pacientů, kteří nedostatečně reagovali na konvenční léčbu nebo léčbu anti-TNF-α, netolerují ji nebo jsou kontraindikováni
    • Léčba udržující remisi by měla být podávána dlouhodobě. (II, ↑, silná shoda). Nelze poskytnout obecné doporučení o nezbytném trvání léčby udržující remisi azathioprinem nebo 6-merkaptopurinem, methotrexátem nebo anti-TNF-α protilátkami. (IV, ↔, silná shoda).
    • V případě potřeby také dodávka probiotika (doplňky s probiotickými kulturami).
  • Pooperační remisní údržba
    • Lze zahájit pooperační terapii udržující remisi s přihlédnutím k individuálnímu průběhu onemocnění a rizikovému profilu. (I, ↑, silná shoda).
    • Čekání bez léčby pooperační remise s endoskopickým hodnocením po 6 měsících může být alternativou. (II, ↑, silná shoda).
    • Mesalazin lze použít při pooperační remisní údržbě. (I, ↑, shoda).
    • Pacienti se složitým průběhem by měli být pooperačně léčeni azathioprinem nebo 6-merkaptopurinem. (II, ↑, silná shoda).

Další poznámky

  • Ukázal to systematický přehled se síťovou metaanalýzou budesonid (9 mg / d nebo vyšší) je léčba první linie pro indukci remise u aktivní mírné nebo středně závažné Crohnovy choroby a pro udržení remise nebo profylaxi relapsu (6 mg / d).
  • V metaanalýze pěti randomizovaných kontrolovaných studií (147 dětí s Crohnovou chorobou) bylo prokázáno, že nutriční terapie je ekvivalentní léčbě glukokortikoidy. Účinek byl nezávislý na tom, zda byl elementární, semielementální nebo polymerní strava Další studie nutriční terapie prokázala remisi:
    • Čistě ileální Crohnova choroba: 93%.
    • Ileokolitida: 82.1%
  • Při vzplanutí nemoci správa glukokortikoidů může být také nutné během těhotenství. Riziko pro dětské odborníky se klasifikuje prednison tak nízko.
  • Je třeba se vyhnout dlouhodobé systémové léčbě steroidy. (Já ↓ ↓, silná shoda).
  • Po ukončení léčby blokátory TNTα (elektivní nebo kvůli UAW nebo kvůli strategii shora dolů) byla míra relapsu (recidivy onemocnění) 19% na pacientorok. Střední doba do relapsu po ukončení léčby byla jedenáct měsíců. Po relapsu bylo klinické remise dosaženo u 69–79% opětovnou léčbou stejným blokátorem TNF-α (infliximab: 79%; adalimumab: 69%).

Poznámky k extraintestinálním projevům (onemocnění mimo střeva).

  • Je třeba se vyhnout dlouhodobé systémové léčbě steroidy. (Já ↓ ↓, silná shoda).
  • Pubertální vývojová zpoždění by neměla být léčena podporou růstu hormonů u dospívajících pacientů s Crohnovou chorobou.
  • Anémie / nedostatek krve (nedostatek železa a B12; anémie s nedostatkem železa: těhotné ženy ≤ 11 g / dL, netěhotné ženy ≤ 12 g / dL, muži ≤ 13 g / dL); nejčastější projev u Crohnovy choroby) Anémie z nedostatku železa (hemoglobin ≥ 10 g / dL):
    • Ústní železo substituce; pokud netolerujete nebo nereagujete na orální substituci nebo jste těžký anémie (hemoglobin <10 / dl / 6.3 mmol / l) intravenózně správa of železo.
    • V případě prokázaného nedostatku vitaminu B12 by měla být substituce vitaminem B12 parenterální anémie.
  • U periferních artritidů (zánět kloubů), sulfasalazin by měl být používán primárně. (II, ↑, silná shoda).
  • Těžké žáruvzdorné polyartritidy (zánět pěti nebo více klouby) a těžkou žáruvzdornou spondyloartropatií (ankylozující spondylitida) by měli být léčeni anti-TNF-α protilátkami. (II, ↑, shoda).
  • Selektivní inhibitory COX-2 lze použít pro zánětlivou míchu bolest a / nebo žáruvzdorné periferní bolesti kloubů. (I, ↑, shoda).
  • Vysoký-dávka systémová léčba steroidy by měla být podána u erythema nodosum (viz níže „Příznaky - stížnosti“) a pyoderma gangraenosum (bolestivá nemoc kůže ve kterých jsou ulcerace nebo ulcerace (ulcerace nebo ulcerace) a gangréna (smrt tkáně v důsledku snížení krev proudění nebo jiné poškození) na velké ploše, obvykle na jednom místě). (IV, ↑, silná shoda).
  • Viz také v části „Další terapie“.

Doplňky stravy (doplňky stravy; životně důležité látky)

Vhodné doplňky stravy by měly obsahovat následující životně důležité látky:

Poznámka: Uvedené životně důležité látky nenahrazují farmakoterapii. Potravinové doplňky jsou určeny k doplněk generál strava v konkrétní životní situaci.