Kolenní protéza: Jak to funguje?

Implantace a kolenní protéza or kolenní kloub protéza (synonyma: endoprotéza kolenního kloubu, celková endoprotéza kolenního kloubu (KTE, KTEP), celková endoprotéza kolena (koleno TEP), celková endoprotéza (TEP), povrchová protéza, umělý kolenní kloub; umělý kolenní kloub) je terapeutický chirurgický zákrok v ortopedii, který se používá k nápravě ztráty funkce nebo funkčního omezení kolenního kloubu. Umělý kolenní kloub se používá zejména u pacientů s diagnostikovanou osteoartróza (opotřebení kloubu), což vede k nedostatečné mobilitě a je často spojeno s přítomností a bolest podnět v kolenní kloub. Navíc osteoartróza, Existuje několik faktorů, které způsobují masivní poškození kolenního kloubu, takže jsou konzervativní terapie s správa léků na úlevu bolest or artroskopie (artroskopie kloubu pomocí endoskopu) nemusí být považována za dostatečnou. Mezi škodlivé faktory kolenního kloubu mohou patřit degenerativní osteoartróza, revmatoidní artritida (chronické zánětlivé multisystémové onemocnění, které se obvykle projevuje formou synovitida (zánět synoviální membrány)), bakteriální artritida, artritida po nehodě, a zlomenina kostí (zlomenina kosti) v bezprostřední blízkosti kolenního kloubu, deformace kolenního kloubu nebo nesprávná poloha kosterního aparátu. Kromě příznaků bolest a ztráta pohyblivosti však může nastat také úplné ztuhnutí kolenního kloubu, v závislosti na spouštěcím faktoru. Pokud je jako terapeutické opatření indikována implantace kolenního kloubu, lze použít různé chirurgické techniky a typy protéz. V zásadě lze rozlišit dva typy protéz. Je možné nahradit poškozené oblasti kloubu ve formě částečné protézy, známé jako protéza saní, nebo nahradit celý kolenní kloub pomocí úplné protézy, známé jako „totální endoprotéza“ (koleno TEP). Je pravidlem, že společný povrch čéšky (zadní část čéšky) čéška) není nahrazen. Poznámka: Při určování indikace pro náhradu artroplastiky kolena je načasování operace hlavním faktorem přínosu. Pokud je chirurgický zákrok proveden příliš brzy, je třeba zvážit zlepšení, která mohou být pouze mírná, oproti možným komplikacím; pokud je chirurgický zákrok proveden příliš pozdě, fyzická pohyblivost mohla být po určitou dobu omezena a další chronické stavy zvyšují riziko chirurgického zákroku.

Indikace (oblasti použití)

  • Degenerativní osteoartróza - v důsledku věku nebo stres, je možné poškození celého kolenního kloubu. Osteoartróza je nejčastější indikací pro artroplastiku kolena. Nicméně, kolenní protéza by neměla být zmíněna jako první terapie terapeutický postup by měl být použit pouze v případě, že neinvazivní metody jsou neúspěšné. Kromě toho musí mít pacient silnou invalidizující bolest (= zhoršení pohyblivosti) se značným omezením kvality života. V zásadě na začátku terapie měl již dosáhnout věku 60 let.
  • Reumatoidní artritida - toto autoimunitní onemocnění je založeno na nedostatečném sebepoznání imunitní systém, což má za následek protilátky napadat a ničit vlastní struktury těla, takže například zánět kloubu s chrupavka může dojít k poškození.
  • Posttraumatické artritida - také v důsledku nehody může dojít v důsledku různých faktorů k masivnímu zánětu kloubů (artritida po nehodě).
  • Symptomatická nestabilita kolena - v důsledku poškození vazivového aparátu může významně zvýšit riziko poranění postiženého pacienta.
  • Ztuhlost kolena - ztuhnutí kloubu může mít různé příčiny. Před několika desítkami let představovalo ztuhnutí kloubu běžnou terapeutickou metodu. Pokud je však například ztužení způsobeno nehodou, lze provést rekonstrukci pohyblivosti kloubu.
  • Deformity kolenního kloubu - vrozené vady polohy nebo tvorby kolenního kloubu lze napravit implantováním kolenní protéza.

Podle směrnice Sk2 jsou stanoveny následující definice pro indikaci totální artroplastiky kolena (TEP kolena) [viz pokyny níže]:

  • Hlavní kritéria: jedná se o minimální požadavky na indikaci, které musí být v normálních případech splněny. Možná hlavní kritéria pro indikaci kolenního TEP jsou:
    • Gonalgia (bolest kolene; trvání nejméně 3 až 6 měsíců; bolest vyskytující se střídavě několikrát týdně nebo nepřetržitá bolest), důkazy o strukturálním poškození (osteoartritida, osteonekróza; důkazy radiologicky), selhání konzervativních terapeutických opatření, omezení kvality života související s onemocněním kolenního kloubu a subjektivním utrpením
  • Doplňková kritéria: mohou posílit doporučení pro koleno TEP, ale nejsou povinné pro indikaci. Možná sekundární kritéria jsou:
    • Omezení vzdálenosti chůze a při dlouhodobém stání, nestabilita ECC kolenního kloubu.
  • Rizikové faktory: tyto oslabují doporučení pro TEP kolena, protože jsou spojeny se zvýšeným profilem komplikací a / nebo potenciálně špatným výsledkem relevantním pro pacienta.
  • Absolutní kontraindikace zakazují TEP kolena. Absolutní kontraindikace kolenního TEP jsou květnaté infekce v kolenním kloubu.
  • Relativní kontraindikace argumentují proti kolennímu TEP, ale v odůvodněných případech jej nezakazují. Příklady relativních kontraindikací jsou velmi vysoké BMI (≥ 40) a významně snížená průměrná délka života v důsledku komorbidit (souběžných onemocnění).

Kontraindikace

osteoporóza - přítomnost tohoto primárně hormonálního stav je kontraindikací kolenního TEP, jako úbytku kosti pevnost zvyšuje riziko, že se protéza může uvolnit. Protéza navíc ničí kostní tkáň.

Před operací

  • Potřebu náhrady kolene u pacienta by měl stanovit ošetřující lékař prostřednictvím a zdravotní historie (diskuse mezi lékařem a pacientem) a přesné vyšetření. Zobrazovací postupy, jako je Rentgen vyšetření, sonografie, počítačová tomografie (CT; CT koleno) nebo zobrazování magnetickou rezonancí (MRI; MRI koleno) by mělo být provedeno podle potřeby k určení dalšího postupu.
  • Přesně noha měření včetně nohy vyvážit snímky, opravy os jsou předem naplánovány a je provedena přesná velikost protézy.
  • V podezření na autoimunitní onemocnění, jako je revmatoidní artritida by mělo být vyloučeno stanovením protilátek v krev nebo v a biopsie.
  • Před plánovaným zavedením endoprotézy kolene by měl mít ošetřující lékař u starších pacientů jasno, zda osteoporóza je přítomen. Pokud máte pochybnosti, osteodenzitometrie (hustota kostí Měření). Celkové riziko u pacientů s osteoporóza pro peroperační a pooperační komplikace, zejména periprostetické zlomeniny (zlomené kosti), je výrazně zvýšena. V případě potřeby by pacienti s osteoporózou s osteoartritidou měli dostávat systémová terapie s bisfosfonáty.
  • Aby se snížila zátěž na protézu po operaci a prodloužila se životnost a tím i délka pobytu implantované kolenní protézy, měl by pacient sledovat strava v případě potřeby před operací. Úbytek hmotnosti je však obtížnější, protože pacient již obvykle není schopen fyzické aktivity. Z tohoto důvodu zlepšení fitness stavu je obtížné dosáhnout.
  • Kromě přípravy a provedení chirurgického zákroku závisí podle různých vědeckých studií úspěšnost zákroku kromě doby ležení pacienta i na dalších faktorech. Čím lepší generál stav pacienta, tím nižší je riziko komplikací. Svalová odolnost je však také důležitou složkou ve funkci implantovaného kloubu. Cílený trénink budování svalů může minimalizovat riziko, že nedojde ke zlepšení funkce kloubů. Pokud je to možné, měl by trénink vést fyzioterapeut nebo specialista na sportovní medicínu.
  • Kromě redukce hmotnosti je také důležité, aby byl ošetřující odborník informován jak o léčbě, tak o chronických onemocněních, jako je cukrovka mellitus nebo kardiovaskulární onemocnění. Totéž platí pro existující alergie nebo akutní infekce.
  • Z hlediska infekčních onemocnění je považováno za obzvláště důležité minimalizovat čas, který pacient leží před operací, aby se minimalizovalo riziko infekce.
  • V mnoha případech léky, které inhibují krev srážení, jako je ASA, musí být před operací přerušeno.

Anestézie („Znecitlivění“) Poznámka: Periartikulární („kolem kloubu“) injekce analgetik (léky proti bolesti) má několik výhod oproti peridurální analgezii (PDA) při operaci kolenního TEP (viz níže): pacient má menší pooperační bolesti, dřívější zotavení flexe kolena (ohýbání kolena) a méně nevolnost. Jediným malusem je relativně častá přechodná peroneální paréza / paralýza fibulárního nervu (12% oproti 2% s PDA).

Chirurgický zákrok

Implantace kolenní protézy je jedním z endoprotetických postupů. Jak bylo popsáno výše, lze rozlišit různé typy protéz. Kolenní protézy se primárně klasifikují podle stupně vazby. Stupeň vazby závisí na ztrátě funkčnosti fyziologického vazivového aparátu v kolenním kloubu. Čím větší je kompenzované poškození, které musí implantát převzít, tím vyšší je stupeň protézy. Pro implantaci kolenního kloubu je bez ohledu na typ protézy nezbytná znalost anatomických funkčních principů, protože implantát by měl udržovat fyziologické funkce co nejpřirozeněji. Samotný kolenní kloub představuje valivý a posuvný kloub, ve kterém je spodní noha rotuje kolem stehenní kosti během normální chůze. Kromě rotace dochází také k posuvnému pohybu kostních částí. Z tohoto důvodu je kinematika kolen (teorie pohybu) složitá, což znamená, že nelze plně dosáhnout přesného zachování fyziologické funkčnosti. Klasifikace implantačních postupů různých typů protéz

Částečné zubní protézy

  • Mediální sáňková protéza - mediální sáňková protéza je relativně jemný postup, který se vyznačuje tím, že neporušené komponenty kolenního kloubu nejsou odstraněny a nahrazeny. Zejména zachováním zkřížených vazů je možné téměř úplně obnovit fyziologickou funkci kolena. Méně invazivní implantace protézy saních vede k alespoň ekvivalentnímu snížení bolesti ve srovnání s jinými implantačními postupy. Kromě toho je protéza saní charakterizována skutečností, že rozsah pohybu je blíže fyziologickým funkcím, než by bylo možné při implantaci úplné povrchové náhrady. Kromě toho bylo v různých studiích prokázáno, že mimo jiné v důsledku nižší krev ztráty, lze dosáhnout snížení rizika jak peroperačních, tak pooperačních komplikací (během a po operaci). Tím pádem, krevní transfúze, který je také spojen s riziky, musí být také prováděn méně často. Fáze rehabilitace je navíc významně kratší než u TEP kolena. Rozhodující nevýhodou postupu však je, že střednědobé až dlouhodobé míry revizí jsou obecně vyšší než u celkové náhrady kloubu. Správné provedení chirurgické techniky má pro úspěch terapie rozhodující význam. Pouze pokud je provedena naprosto přesná práce, lze dosáhnout obnovení fyziologické funkce kloubů. Pokud tomu tak je, lze optimalizovat synergii zachovaných kloubních oddílů a nově vložených komponent.
  • Uniknie - v případě úplného uchování všech vazů kolenního kloubu, zejména křížových vazů, se používá tento postup. V případě poškození jednoho ze dvou kondylů (kostní složka kolenního kloubu) a funkčnosti vazů je tento postup méně invazivní metodou udržení pohyblivosti.
  • Bikondylární primární protéza - tento postup lze použít, pokud stav je to přední zkřížený vaz již není neporušený, ale ostatní vazy jsou dostatečně funkční. Základním principem postupu je náhrada kloubních povrchů obou stehenních kostí (stehno kosti) a holenní kosti (holenní kost). Kromě toho musí být odstraněny menisky, které jsou také součástí kloubu. V závislosti na implantačním systému je možné zákrok použít i při neporušené přední části zkřížený vaz aniž by došlo k poškození.
  • Zadní stabilizovaná protéza - při zachování funkce zadních a předních zkřížených vazů lze implantovat zadní stabilizovanou protézu. Princip postupu je založen na vlastnosti protézy převzít funkce zkříženého vazu, což způsobí, že holenní klouzá dopředu se zvyšující se flexí nebo stehenní klouzá dozadu.

Plné protézy

  • Koleno TEP - při použití totální protézy se odstranění postižených povrchů kloubů provádí chirurgickým odstraněním celého kloubu stehenní a holenní kosti a následně obnovením. Nejjednodušším postupem totální artroplastiky kolena je implantace povrchové protézy. Tento postup zahrnuje odstranění poškozených chrupavkových povrchů holenní a stehenní kosti, ale také zahrnuje odstranění částí povrchu kostní složky kolenního kloubu. Výsledné odkryté kostní povrchy mohou být vhodně tvarovány tak, aby odpovídaly protéze, aby bylo zajištěno optimální usazení. Teprve po dokončení adaptace je protéza připojena k těmto dvěma kosti. Protože protéza je ukotvena v obou kosti, riziko uvolnění implantátu je například nižší než u mediální protézy saní. U žádného modelu protézy však není úplná prevence uvolnění možná.

Viz také v části „Další poznámky“: „Metaanalýza v důsledku rozhodnutí použít částečnou nebo úplnou protézu kolene“.

Po operaci

Po operaci by měl být s pomocí fyzioterapeuta pacient okamžitě mobilizován s plnou zátěží na operovaném koleni. Pooperační bolest a otok jsou velmi časté, proto je nutná léčba zmírňující bolest. Navíc by mělo být co nejdříve zahájeno lehké cvičení protézy. Cvičení může také snížit váhu, což může později výrazně snížit zatížení protézy, a tím prodloužit dobu, po kterou protéza zůstane na místě. Fyzikální a lékovou profylaxi žilní tromboembolie (VTE) viz níže Plicní Embolie/ Prevence / Profylaxe venózního tromboembolismu (VTE). Poznámka: Podle retrospektivní kohortní studie kyselina acetylsalicylová (ASA) odpovídá (1.16% oproti 1.42%) antikoagulancím (antikoagulancia) v profylaxi tromboembolismu: upravený poměr šancí 0.85 s 95% intervalem spolehlivosti 0.68 až 1.07. Metaanalýza více než 6,000 XNUMX pacientů potvrzuje, že orální správa of kyselina acetylsalicylová je dostačující k účinné prevenci noha žíla trombóza a plicní embolie. Ke snížení pooperační bolesti se používají nefarmakologické léčby, jako je elektroterapie a akupunktura byly účinné při záchraně opioidů dávka. Elektroterapie snížený opioid dávka v průměru o 3.50 morfium ekvivalenty v miligramech na kilogram po dobu 48 hodin; akupunktura zpoždění času do prvního opioidu správa (pacientem kontrolovaná analgezie) v průměru o 46.17 minut. Kryoterapie a fyzikální terapie vedlo jen k mírné úlevě od bolesti. Když se navíc použije pasivní pohybová dlaha (dlaha CPM; nepřetržitý pasivní pohyb) fyzikální terapie pro pasivní (motorický) pohyb umělý kolenní kloub, zvyšuje rozsah pohybu.

Možné komplikace

  • Anestézie - postup se provádí pod Celková anestezie nebo po spinální anestézie provádí, což vede k různým rizikům. Všeobecné anestézie může způsobit nevolnost a zvracení, poškození zubů, a případně srdeční arytmie, mimo jiné rizika. Nestabilita oběhu je také obávanou komplikací Celková anestezie. Nicméně, Celková anestezie lze považovat za postup s několika komplikacemi. Spinální anestézie je také relativně nízký u komplikací, ale komplikace mohou nastat také u této metody. Mohlo by dojít k poranění tkáně, například nervových vláken vést k dlouhodobému zhoršení kvality života.
  • Infekce - pravděpodobnost výskytu bakteriálních infekcí závisí na několika faktorech, jako je délka a věk před operací. Infekce mohou způsobit rozsáhlé komplikace, včetně sepse (otrava krve). U aktivních kuřáků je větší pravděpodobnost komplikací v ráně. U kuřáků se infekce hlubokých ran vyskytovaly dvakrát častěji.
  • Ztráta krve - navzdory relativně jemným chirurgickým technikám existuje riziko, že budete muset kompenzovat relativně závažné ztráty krve.
  • Otok
  • Bolest - přibližně 20% pacientů si stěžuje na trvalé nepohodlí po operaci: možné příčiny: Nestabilita nebo periprostetická infekce (Poznámka: Při podezření na periprostetickou infekci je vždy nutná artroplastika kolena).
  • Infarkt myokardu (srdce atak) - v prvním pooperačním měsíci po operaci bylo riziko infarktu vyšší o faktor 8.75; byla zvýšena během prvních šesti měsíců po totální artroplastice kolene, poté rozdíl v kontrolní skupině zmizel
  • Zlomenina čéšky (čéška zlomenina) - u pacientů s těžkou genua vara (luk nohy) a artroplastikou kolena (protéza kolenního kloubu); příčiny: v důsledku korekce axiální polohy a / nebo možné devaskularizace čéšky během mobilizace měkkých tkání s resekcí tukového těla.
  • Úmrtnost (míra úmrtnosti) 0.25%; s částečnou protézou je úmrtnost o 68% nižší.

Další poznámky

  • Ukázalo se, že skupina TEP v koleni měla významně o 7% nižší riziko kardiovaskulárních příhod.
  • 8 z 10 náhrad kolenního kloubu má dnes životnost ≥ 25 let.
  • Metaanalýza způsobená rozhodnutím k částečné nebo úplné protéze kolene: částečná protéza kolene je výhodnější z hlediska délky pobytu v nemocnici, míry komplikací nebo úmrtnosti (úmrtnosti); revizní operace jsou po celkové výměně výrazně méně časté.
  • Pacienti s izolovanou mediální gonartróza neukázal žádný rozdíl v klinickém výsledku (na základě skóre Oxford Knee Score) po 5 letech bez ohledu na typ protézy (částečný nebo celkový). Spokojenost pacientů však ukázala výhodu částečné artroplastiky.