Epilepsie: Drogová terapie

Terapeutický cíl

Prevence epileptických záchvatů nebo snížení počtu záchvatů.

Terapeutická doporučení

  • Antiepileptika mohou být předepsány dospělým po prvním záchvatu, zvláště pokud rizikové faktory jako jsou abnormality EEG, a mozek jsou přítomny léze (změna mozku) a další abnormality při zobrazování. Tento postup by měl být projednán s pacientem.
    • Akutní symptomatické záchvaty: několik dní (u systémových příčin, jako je hyponatrémie/sodík nedostatek) nebo na několik týdnů (pro příčinnou akutní mozek nemoc).
    • Nevyprovokované záchvaty a epilepsie: zahájení terapie bezprostředně poté, pokud lze očekávat relevantně zvýšené riziko recidivy (recidiva onemocnění) (důkaz potenciálu epilepsického typu v EEG nebo důkaz potenciálně epileptogenní léze na MRI)

    Mladší pacienti také těží z okamžitého antikonvulziva terapie pokud mají nízké riziko recidivy po prvním záchvatu.

  • V závislosti na současné formě epilepsie lze použít následující antiepileptika (všimněte si možného snížení antikoncepční ochrany u žen-viz tabulka níže); dále si všimněte:
  • Pro GTKA (generalizované tonikum-klonický záchvat; úroveň 1) a SGTKA (stav generalizovaný tonicko-klonický záchvat; úrovně 1-4), postupně terapie je uveden (viz níže).
  • Status Epileticus:
    • Dospělí: léčba první linií benzodiazepinů (fáze I; další fáze viz níže) Poznámka: Pokud benzodiazepiny jsou podány do 10 minut od status epilepticus, úmrtnost (úmrtnost) může být významně snížena (> 10 min 11násobné zvýšení rizika úmrtnosti). Jestliže stav epilepticus nemohl být prolomen intravenózní terapií benzodiazepinem, pacienti se zotavili ze svého života- hrozící krizí se stejnou frekvencí a rychlostí, je -li dána levetiracetamfosfenytoin nebo valproát.
    • Děti: midazolam nosní nebo bukální; alternativní: diazepam rektální (fáze I; další fáze viz níže).
  • Dodržujte následující pokyny (viz níže):
  • Upozornění. Přibližně 50% všech pacientek s epilepsií na chronické antiepileptické medikamentózní léčbě trpí osteopatií spojenou s antiepileptickými léky (onemocnění kostí)!
  • Viz také v části „Další terapie“.

Další poznámky

  • Benzodiazepiny (např, midazolam) im lze použít k přerušení epileptických záchvatů rychleji než iv injekce: důvodem je pravděpodobně to, že vytvoření iv přístupu u záchytného pacienta trvá dlouho.
  • * Topiramát: Topiramát je téměř 3krát účinnější než placebo při použití v kombinaci s jinými léky ke snížení počtu záchvatů v ohnisku odolném vůči lékům epilepsie.
  • Cenobamát dosáhl volnosti záchvatů asi u 1 z 5 pacientů s obtížně léčitelnými fokálními záchvaty. Režim akce: Sodík blokátor kanálů a také ovlivňuje presynaptické uvolňování GABA, čímž se zvyšuje jeho útlumový účinek neurotransmiterAmerické jídlo a drogy Administrativa schválil tento antiepileptický lék v roce 2019.

Stav schválení běžně používaného antiepileptika u dospělých (výběr)* (podle [aktuální směrnice DGN]).

Aktivní složka Ohnisková epilepsie Generalizovaná epilepsie Maximální denní dávka * *
Monoterapie (MT) Doplňková terapie (ZT) Monoterapie (MT) Doplňková terapie (ZT)
brivaracetam Ne ano Ne Ne 200 mg
Karbamazepin Ano ano Ne Ne 1,600 mg
Eslikarbazepin -acetát Ano ano Ne Ne 1,600 1,200 mg MT / XNUMX XNUMX mg ZT
Ethosuximid * * * Ne Ne ano ano 2,000 mg
Gabapentin ano ano Ne Ne 3,600 mg
Lakosamid ano ano Ne Ne 600 400 mg MT / XNUMX XNUMX mg ZT
Lamotrigin Ano ano ano ano 600 mg
Levetiracetam ano ano Ne ano 3,000 mg
Oxkarbazepin Ano ano Ne Ne 2,400 mg
Perampanel Ne ano Ne ano 12 mg
Topiramát Ano ano ano ano 400 mg
Valproát Ano ano ano ano 2,000 mg
Zonisamid Ano ano Ne Ne 500 mg

* Podrobnější seznam najdete v tabulce 5 aktuálních pokynů DGN: * * Doporučeno denně dávka, které mohou být v jednotlivých případech překročeny. * * * Látka je schválena pouze k léčbě absencí. CAVE! kyselina valproová během těhotenství dlouhodobě poškodí inteligenci dítěte. Následující nová činidla mohou být použita jako doplňková terapie pro fokální a generalizované tonicko-klonické záchvaty (viz níže v části „Noví agenti“):

  • Eslikarbazepin -acetát
  • Everolismus pro záchvaty při tuberózní skleróze (TSC).
  • Lakosamid pro monoterapii při fokálních záchvatech.
  • Retigabin

Následující nová činidla mohou být použita jako doplňková terapie pro fokální záchvaty s generalizací i bez ní (viz níže v části „Noví agenti“):

  • Perampanel

K preventivní léčbě epizodických záchvatů migrény u dospělých lze použít následující látky:

  • Topiramát*
  • Valproát (viz níže varování: červené ruční písmeno).

* Topiramát: Topiramát je téměř 3krát účinnější než placebo při použití v kombinaci s jinými léky ke snížení počtu záchvatů při lékové rezistentní fokální epilepsii.

Látky (hlavní indikace) v GTKA (generalizovaný tonicko-klonický záchvat; úroveň 1) a SGTKA (generalizovaný tonicko-klonický záchvat; úrovně 1-4)

Úroveň Agenti
1: Záchvat a stav zahájení terapie. Lorazepam
Trvání: 5-30 min

Možná paralelní „nakládka“ s látkami fáze 2:

  • Pokud není odstraněna příčina a / nebo
  • Když je nutné udržovat antikonvulzivní léky
 Diazepam
Clonazepam
Midazolam Klinická kontrola záchvatů se vyskytuje v 76% případů; k tomu dochází v průměru po 41 minutách
2: Benzodiazepin-žáruvzdorný. Phenytoin Poznámka: Maximální antikonvulzivní účinek nastává až po 20-30 minutách (kvůli omezení rychlosti infuze).
Trvání: 40 min

  • Při absenci kontroly záchvatů 1. krokem resp.
  • Souběžně se zavedením trvalé antikonvulzivní terapie.
 Valproát Cave. Pacienti, kteří chtějí mít děti a těhotné ženy (viz níže: Poznámky pro „Ženy s plánem těhotenství/když došlo k těhotenství “).
Lakosamid Formálně nebylo schváleno pro léčbu status epilepticus
Levetiracetam
Phenobarbital
3: žáruvzdorný stav Midazolam Poznámka: Vysoká míra akumulace s problémy s odstavem („odstavení“) po delší terapii.
Trvání: + 60 min: intubace propofol
thiopental
4: superrefrakterní stav - alternativy konečného poměru. Etomidát
Chloralhydrát
Ketamin
Lidokain
Isofluran 1 %
Imunomodulace
Ketogenní infuze (tuk)
Pyridoxin (vitamin B6)
Podchlazení
CSF-výměna vzduchu
  • Postup stejný pro fokální záchvat nebo stav nepřítomnosti.
  • V refrakterním stavu epilepticus (RES), barbituráty se obvykle používají v midazolam selhání; 23 hodin poté byl v průměru dosažen vzorec „potlačení roztržení“ (poznámka: při potlačení roztržení, mozek aktivita je téměř snížena na mozková smrt (progrese ioselektrické křivky)); účinnost byla 65%. Následně inhalační anestetika, ketamin, a podchlazení (hypotermie).
  • Úmrtnost (úmrtnost) RSE u dětí dosahuje až 30%. Asi 50% přeživších má neurologické deficity.

Další poznámky

  • V roce 2015 vydala Evropská agentura pro léčivé přípravky (EMA) kladné stanovisko k brivaracetam (BRV) jako doplňková terapie pro pacienty ve věku 16 let a starší s nekontrolovanými fokálními záchvaty. Z metodických důvodů Ústav pro kvalitu a účinnost v Zdraví Společnost Care (IQWiG) nevidí žádný důkaz o dalším přínosu pro lék na epilepsii brivaracetam (Briviact).
  • Metaanalýza na brivaracetam ukázal relativní riziko 1.75 pro 50% snížení záchvatů nebo svobodu záchvatů, což bylo výrazně lepší než placebo skupina (4.74)

Důkazy o vlivu antiepileptik na ochranu početí (inhibitory ovulace; antikoncepce obsahující hormony)

Snížení antikoncepční ochrany Možné snížení antikoncepční ochrany Žádný vliv na antikoncepční ochranu (podle studií a odborných informací)
Karbamazepin Lamotrigin Ethosuximid
Oxkarbazepin Topiramát (400 mg/d v kombinaci s valproátem) Gabapentin
Phenobarbital Lakosamid
Phenytoin Levetiracetam (<1,000 XNUMX mg/d)
Primidon Pregabalin
Perampanel Topiramát (<200 mg)
Eslikarbazepin -acetát Zonisamid
Lakosamid

Pokyny pro ženy s plánovaným těhotenstvím/pokud došlo k otěhotnění

  • Počátečnímu zahájení léčby valproátem je třeba se vyhnout u žen ve fertilním věku (kvůli riziku teratogenity/dezformací)
  • Červený dopis (AkdÄ Drug Safety Mail | 38-2014) o valproátu: dávka-závislé riziko neonatálních anomálií; vysoké riziko závažných vývojových poruch (až ve 30–40% případů) a/nebo vrozených vývojových vad (přibližně v 10% případů). Valproát by měl být předepisován pouze dívkám, dospívajícím ženám, ženám v plodném věku nebo těhotným ženám když jiný drogy nejsou účinné nebo nejsou tolerovány.
  • Lékaři a lékárníci se naléhavě žádají, aby každému pacientovi v plodném věku předali kartu pacienta, kdykoli je předepsán nebo vydán valproát, a vysvětlili jeho obsah (AkdÄ Drug Safety Mail | 23-2017).
  • Dopis z ruky (AkdÄ Drug Safety Mail): kontraindikace, varování a opatření k zabránění expozici valproátu během těhotenství:
    • U dívek a žen v plodném věku by měl být valproát používán pouze v případě, že jiná léčba není účinná nebo pokud není tolerována.
    • Valproát je kontraindikován u žen v plodném věku, pokud není dodržován program prevence těhotenství.
    • Valproát je kontraindikován při epilepsii během těhotenství, pokud nejsou k dispozici žádné vhodné alternativy.
    • Valproát je během těhotenství kontraindikován pro bipolární poruchu a migréna profylaxe.
  • Před plánovaným těhotenstvím: vezměte 1-5 mg kyselina listová; vyvarujte se antiepileptických kombinací léků; jakýkoli epileptický lék by měl být podáván s nejnižší účinností dávka; pokud je to možné, vyhněte se počáteční expozici valproátu (expozice valproátu plodu ukazuje na dávce závislou souvislost s kognitivními deficity; viz také výše „Červený dopis“).
  • Pokud došlo k otěhotnění: již žádné větší změny léků; 1-5 mg kyseliny listové v 1. trimestru (třetí trimestr); v případě potřeby se pokuste snížit na monoterapii na nejnižší účinnou dávku
  • Retigabin by neměly používat ženy v plodném věku.
  • Těhotenství u žen, které trpí epilepsií, má podle studie větší pravděpodobnost komplikací. Významně se také zvýšilo riziko úmrtnosti (úmrtí) na porodním sále: 80 úmrtí matek na 100,000 6 těhotenství (normální kolektivní: 100,000 na XNUMX XNUMX).
  • Ženy s epilepsií měly zvýšené riziko spontánních potrat, komplikace krvácení před porodem a po porodu a hypertenzní krize ve srovnání se ženami bez epilepsie.
  • Převzetí kyselina valproová během těhotenství dlouhodobě poškozuje inteligenci dítěte.

Děti s těžkou, refrakterní epilepsií

  • Aktivní složka kanabidiol (CBD) nalezeno v konopí může snížit frekvenci záchvatů o více než 50% u dětí s těžkou epilepsií rezistentní na léčbu (např. Dravetův syndrom, Lennox-Gastautův syndrom).

Doplňky stravy (doplňky stravy; životně důležité látky)

Antiepileptikum drogy které se používají vést ke zvýšené poptávce po mnoha životně důležitých látkách. Antiepileptikum drogy indukovat monooxygenázy obsahující cytochrom P450 v játra, které urychlují degradaci a metabolismus vitamin D. To má za následek pokles séra 25- (OH)-a 1,25- (OH) 2-vitamin D úrovně. Dlouhodobé požití má za následek vitamin D nedostatek. Dlouhodobý příjem dále vede k nedostatku biotin, vitamin, vitamín B6, vitamin B12. Dlouhodobé užívání více antiepileptik vede k.

  • Nízké hladiny vápníku v krvi
  • Nízké hodnoty L-karnitinu v krvi
  • Nízké hladiny kyseliny listové v krvi (kontroverzní studijní situace: někdy může být pozitivní účinek prokázán příjmem kyseliny listové a někdy neměl žádný účinek)

Například lamotrigin vede ke snížení plazmatických hladin osteokalinu, což má za následek

Závěr: užívání vitaminu D (400 IU), vápník (500 mg) a vitamin K je vhodné.

Vhodné doplňky stravy by měly obsahovat následující životně důležité látky:

Poznámka: Uvedené životně důležité látky nenahrazují farmakoterapii. Potravinové doplňky jsou určeny k doplněk generál strava v konkrétní životní situaci.