Terapie for prostaty rakovina je založen na karcinomu lokalizovaném ve stadiu nádoru nebo pokročilém onemocnění, stupni diferenciace - u obou pacientů obecně stav a jeho biologický věk-léčebný cíl pouze v případě, že je při rozhodování faktorem očekávaná délka života> 10 let. Pokud nelze dosáhnout vyléčení, pak terapie nesmí zhoršit kvalitu života. Místní nádor vyžaduje lokální léčbu, diseminované nádorové onemocnění a systémová terapie. Pokud jde o terapii, rozlišuje se mezi:
- Náhodné karcinomy nalezené během transuretrální resekce prostaty (chirurgické odstranění prostaty přes močovou trubici) a nalezené u méně než 5% resekčních čipů (tumory T1a)
- Lokalizované nádory (T1b - T2b, N0, M0).
- Lokálně pokročilé nádory (T3, N0, M0).
- Metastatické nádory (Tx, N1, M0 / 1)
- Hormonálně refrakterní tumory prostaty rakoviny v progresi (progresi) pod antiandrogenem terapie/drogy které potlačují působení mužského pohlaví hormonů).
Lokalizovaný karcinom prostaty je zařazen do rizikových skupin s ohledem na vývoj recidivy (recidivy):
- Nízké riziko: PSA ≤ 10 ng / ml a Gleasonovo skóre 6 a cT kategorie 1c (diagnostikováno prostaty punč biopsie), 2a (nádor postihuje <50% laterálního laloku).
- Střední riziko: PSA> 10 - 20 ng / ml nebo Gleasonovo skóre 7 nebo cT kategorie 2b (nádor postihuje> 50% laterálního laloku).
- Vysoké riziko: PSA> 20 ng / ml nebo Gleasonovo skóre ≥ 8 nebo cT kategorie 2c (nádor postihuje oba boční laloky).
U pacientů s průměrnou délkou života nejméně 10 let se doporučuje místní léčba kvůli typicky pomalé progresi onemocnění lokalizované prostaty. rakovina. Zavedené možnosti léčby jsou:
- Aktivní dohled (Active Surveillance).
- Radikální prostatektomie - možnost primární léčby pro lokalizovanou prostatu rakovina ve všech rizikových skupinách.
- Brachyterapie
- Perkutánní radioterapie
Bdělé čekání versus dohled nad Actice
- Bdělé čekání je považováno za léčebnou strategii založenou na symptomech. Tato strategie se doporučuje u pacientů s délkou života do XNUMX let. Závěr „Bdělé čekání“ je paliativní léčebný koncept.
- Aktivní dohled si klade za cíl zahájit terapii včas. Tato strategie je vhodná pro fyzicky zdatné a mladší muže.
Aktivní dohled (aktivní dohled)
Předpokladem pro výběr strategie aktivního sledování by měly být následující parametry:
- Hladina PSA ≤ 10 ng / ml;
- Gleasonovo skóre ≤ 6 („skupina podle Gleasona“ I, vysoce diferencovaný karcinom).
- Klinické stádium nádoru cT1 a cT2a.
- Nádor s ≤ 2 punkcemi s doporučeným odběrem 10-12 diagnostických biopsií prostaty.
- ≤ 50% nádoru na biopsie (sbírka vzorků).
U Gleasonu 3 + 4 (7a) by měl být v rámci studií zvážen aktivní dohled. Postup „aktivního sledování“ podle aktuálních pokynů:
- Nádor by měl být sledován stanovením PSA a DRU (digitální rektální vyšetření) každé tři měsíce po dobu prvních dvou let. Pokud hladina PSA zůstane stabilní, je třeba provést 6měsíční vyšetření.
- Rebiopsie by měla být provedena v závislosti na počátečním zobrazování magnetickou rezonancí (MRI).
- Pacienti s počátečním MRI a systematickým a cíleným biopsie, je-li to nutné, před zařazením do aktivního sledování: rebiopsie s opakovaným MRI a systematická biopsie po 12 měsících.
- Pacienti bez počáteční MRI před zařazením do aktivního sledování: MRI se systematickou a cílenou biopsií do 6 měsíců, pokud je to nutné.
Poznámka: Pokud kritéria pro zařazení již nejsou splněna v žádném kritériu nebo pokud se doba zdvojnásobení PSA zkrátí na méně než tři roky, mělo by se doporučit ukončení „aktivního sledování“. Další pokyny
- S nízkým rizikem rakovina prostaty u pacientů pod aktivním dohledem se podle protokolu doporučuje rebiopsie po jednom roce. Výsledky jedné studie ukazují, že je irelevantní, zda se biopsie opakuje o rok později, nebo pouze pokud je vhodná kinetika PSA. ZÁVĚR: Orientace na kinetiku PSA k detekci progrese umožňuje vyhnout se zbytečným biopsiím.
- U studií z hlediska aktivního sledování (Active Surveillance) je povoleno skóre Gleason 3 + 4 = 7a.
- Indikace pro aktivní dohled byla rozšířena o incizivní karcinomy prostaty (náhodné karcinomy; stadia cT1a a cT1b). Poznámka: Náhodné karcinomy prostaty (po transuretrální resekci prostaty, TURP), které byly tumory T1 a T2, které nemetastázovaly, vykázaly o 30% nižší relativní riziko úmrtí na rakovina prostaty do 10 let po úpravě podle věku, doprovodného onemocnění a léčby.
- Nevýznamné karcinomy jsou považovány za klinicky nevýznamné, takže místo léčby postačuje také aktivní dohled. Ty jsou definovány podle Epsteinových kritérií následovně: Nádor objem 0.5 ml, Gleasonovo skóre ≤ 6, absence nádorů 4. stupně a patologická fáze T2. Klíčovým parametrem při definování těchto karcinomů je nádor objem! V retrospektivní studii nebylo zjištěno žádné zvýšení míry biochemické rekurence, namísto pod 0.5 ml bylo mezi 0.5 a 2.5 ml.
- V kohortní studii bylo 469 mužů diagnostikováno s lokalizací rakovina prostaty kteří se rozhodli pro strategii aktivního sledování, byli během sledování sledováni po dobu 10 let. Tito muži měli v době stanovení diagnózy průměrně 68 let a byli sledováni s mediánem 4.8 roku. Byla přítomna následující situace:
- 94% pacientů mělo v době diagnózy hladinu PSA <10 ng / ml (medián 5.1 ng / ml)
- 98.2% pacientů mělo Gleasonovo skóre ≤ 6 a u 1.7% 3 + 4 = 7
- 4% pacientů pocházelo ze stagingu a byli zařazeni do skupiny T1c a zbývajících 6% bylo zařazeno do skupiny T2a
Průběh monitorovací fáze:
- 62% pacientů bylo i po 10 letech bez léčby.
- 77% pacientů nebylo ani po pěti letech pozorování léčeno; po 10 letech byla míra bez léčby 62%.
- 65.7% mužů podstoupilo alespoň jednu opakovanou biopsii po průměru 1.94 roku
- 24.7% mužů vyžadovalo léčbu během aktivního sledování. Důvody pro zahájení léčby byly:
- Terapeutická opatření byla:
- 50.1% dostalo radioterapii (radiační terapii)
- 22.4% podstoupilo radikální prostatektomii (chirurgické odstranění prostaty tobolkou, koncové části chámovodu a semenné váčky a současné odstranění pánevních lymfatických uzlin)
- 14.7% přijato brachyterapie ( "radioterapie zevnitř").
- 12.1% se rozhodlo pro antiandrogenní terapii /drogy které potlačují působení mužského pohlaví hormonů.
- Výstup:
- Žádný z pacientů nezemřel do deseti let po rakovině prostaty
- Přežití bez metastáz bylo po pěti letech 99.3% a po deseti letech 97.4%.
- Celkové přežití bylo 95% po 5 letech a 88% po 10 letech.
- Studie ProtecT (testování prostaty na rakovinu a léčbu): první velká randomizovaná studie pacientů s rakovinou prostaty zjištěných skríninkem PSA, která porovnávala radikální prostatektomii (chirurgické odstranění prostaty tobolkou, terminály chámovodu a semenných váčků a simultánní odstranění pánevních lymfatických uzlin) a radioterapie (radioterapie) s aktivním sledováním („aktivní dohled“) dosáhly následujících výsledků po období pozorování 10 let:
- Žádné výhody pro přežití bez onemocnění (chirurgický zákrok a radioterapie byly stejně účinné).
- Významné rozdíly v nežádoucích účincích:
- Radikální prostatektomie: největší negativní účinek na kontinenci moči (schopnost zadržovat moč) po 6 měsících, a přestože došlo k určitému zotavení, únik moči zůstal horší ve skupině s prostatektomií než ve skupině s prostatektomií radioterapie skupina a aktivnímonitoring skupina ve všech časových bodech (p <0.001 pro každé měření)
- Erektilní funkce: byla snížena z výchozí hodnoty na 6 měsíců u všech mužů, s významnými rozdíly mezi léčebnými skupinami (p <0.001). Na počátku 67% mužů uvedlo, že erekce jsou dostatečně tvrdé na pohlavní styk, ale do 6 měsíců tato míra poklesla na 52% ve skupině s aktivním dohledem, 22% ve skupině s radioterapií a 12% ve skupině s prostatektomií.
- Funkce střev a zvyky střev se nezměnily ve skupině s prostatektomií a ve skupině s aktivním dohledem, ale byly horší ve skupině s radioterapií, zejména po 6 měsících.
- V jiné studii pacienti (2,500 XNUMX mužů) během tříletého sledování:
- Aktivně sledováno (n = 429)
- Prošla radikální prostatektomií (n = 1523):
- Byla spojena s těžší inkontinencí moči než externí radioterapie (ozařování) nebo aktivní dohled
- Sexuální funkce, hodnocená v kontextu dotazníku kvality života EPIC-26, se během tří let významně snížila více než po externím záření
- Přijato externí záření (n = 598).
- „Intervence proti rakovině prostaty versus pozorovací zkouška“ (PIVOT): okamžitá radikální prostatektomie versus přístup vyčkejte a uvidíte; pacienti s nádory detekovanými skríninkem PSA a kteří byli v rané fázi (fáze T1-T2NxM0); pozorovací období 19 let. Výsledky: Snížení úmrtnosti o 5.5 procentního bodu; Snížení úmrtnosti na rakovinu prostaty o 4.0 procentního bodu; přínos byl podle d'Amico nejzřetelnější při středním riziku: okamžitý chirurgický zákrok vedl ke snížení úmrtnosti ze všech příčin o 14.5 procentního bodu.
Lokalizované nádory
Radikální prostatektomie je primární možností léčby u pacientů s klinicky lokalizovaným karcinomem prostaty všech rizikových skupin. U pacientů s karcinomem prostaty a nízkým rizikem (cT1c a PSA <10 a Gleason ≤ 6) lze lymfadenektomii vynechat. Fáze T1a N0 M0 V tomto stadiu nádoru je důležité počkat a zatím pozorně sledovat další průběh onemocnění. Pravděpodobnost, že onemocnění bude postupovat, je 16% po dobu 15 let. Proto se individuálně rozhoduje, zda je nutné odstranění prostaty. Fáze T1b - T2 N0 M0 U větších, orgánem omezených nádorů, radikální prostatektomie (chirurgické odstranění prostaty tobolkou, koncové části chámovodu a semenných váčků a současné odstranění pánve lymfy uzliny) se považuje za standardní primární terapii. Někdy se používá adjuvantní (podpůrná) radiační nebo hormonální terapie. Další poznámky
- Lymfadenektomie nemusí být nutná, pokud je riziko nízké (cT1c a PSA <10 a Gleason ≤ 6).
- Androgenní deprivace (chemická kastrace), primární léčba lokalizovaného karcinomu prostaty běžně používaná u starších pacientů, má pochybnou výhodu. Známá rizika terapie nebyla srovnatelná s celoživotním přírůstkem.
- Hypertermie (přehřátí /tepelná terapie) samotný by neměl být používán v primární terapii lokalizovaného karcinom prostaty.
- Francouzská urologická společnost schválila léčbu vysoce intenzivní ultrazvuk (HIFU) pro primární terapii karcinom prostaty u starších pacientů (> 70 let) s lokálně omezeným karcinomem prostaty (T1-T2, Gleasonovo skóre ≤ 7, PSA ≤ 15 ng / ml) (k únoru 2009). Další informace o HIFU najdete v článku se stejným názvem. Podle směrnice S3 je léčba HIFU pro lokalizovaný karcinom prostaty experimentálním postupem.
- Kryoterapie (studený terapie) není adekvátní alternativou léčby v primární terapii lokalizovaných karcinom prostaty. Neexistují žádné údaje ze studie, které by ospravedlňovaly použití tohoto postupu v primární terapii lokalizovaného PCa.
- V metaanalýze u pacientů, kteří měli PSA <10 ng / ml a Gleasonovo skóre ≤ 7 (3 plus 4) (lokalizované onemocnění s nízkým rizikem), po fokální terapii fotosenzibilizátorem padeliporfinem dávka 4 mg / kg tělesné hmotnosti v kombinaci s aplikovanou světelnou energií 200 J / cm při vlnové délce 753 nm nebyl po 6 měsících biopticky detekovatelný žádný nádor Ve studii fáze 3 s fotosenzibilizátorem padeliporfinem u pacientů s lokalizovanou nízkorizikovou prostatou rakoviny byla snížena incidence lokální recidivy. Soubor tvořilo 413 pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty (stupeň T2a) a příznivými histologickými nálezy (Gleasonovo skóre 3). Bylo randomizováno na „Aktivní sledování“ nebo na fotodynamická terapie s fotosenzibilizátorem padeliporfinem. Ergenbis: Pouze u 58 z 206 pacientů (28%) došlo k progresi nádoru fotodynamická terapie. Naproti tomu v rámci „aktivního sledování“ k tomu došlo u 120 z 207 pacientů (58%). Dva roky poté fotodynamická terapie101 pacientů (49%) mělo negativní biopsie prostaty versus 28 pacientů (14%) ve skupině „Aktivní dohled“.
- Studie PREFERE, randomizovaná kontrolovaná studie se čtyřmi rameny, v současné době zkoumá, který ze čtyř postupů uvedených v pokynu S3 (radikální prostatektomie, perkutánní záření / záření, nízkýdávka-hodnotit brachyterapie, aktivní dohled) je vhodnější pro lokálně omezený karcinom prostaty s nízkou nebo časnou střední malignitou nádorových buněk.
- Srovnání pacientů s radikální chirurgií nebo radioterapií (studie prostaty s rakovinou prostaty (PCOS)) s lokalizovaným karcinomem prostaty ukazuje, že v krátkodobém až střednědobém horizontu (po 2 a 5 letech sledování) je záření lepší měchýř a sexuální funkce. Naléhavost střev však byla častější ve skupině, která dostávala záření.
- Muži s vysoce rizikovým lokalizovaným karcinomem prostaty (stupeň T 3 nebo vyšší, s PSA před léčbou vyšší než 20 ng / dl nebo skóre Gleason mezi 8 a 10 při biopsii) nežijí déle po radikální prostatektomii než po ozařování vnějším paprskem brachyterapie.
| Stížností | Po 2 letech | Po 5 letech |
| Únik moči | Šestkrát častější po operaci | pětkrát častěji po OP |
| Erektilní dysfunkce (ED) | Tři a půlkrát častější po operaci | dvakrát častěji po OP |
| Nutkání k vyprázdnění | Dva a půlkrát častější po radioterapii | dvakrát častěji po ozáření (radioterapie) |
Po 15 letech rozdíly v obou skupinách u všech příznaků zmizely.
Lokálně pokročilé nádory
Následná doporučení vycházejí z pokynů S3:
- Radikální prostatektomie je primární možností léčby u pacientů s lokálně pokročilým karcinomem prostaty.
- Pacienti s lokálně pokročilým karcinomem prostaty a plánovanou lokální terapií by měli být informováni o výhodách a nevýhodách radikální prostatektomie s lymfadenektomií (lymfy odstranění uzlin) a radiační terapii, pokud je to nutné, další časově omezenou hormonální ablativní terapií (hormonální terapií).
- Pacienti s vysoce rizikovým karcinomem prostaty, kteří chtějí radikální prostatektomii, by měli být informováni o zvýšeném riziku pozitivních okrajů resekce a o recidivě onemocnění, jakož io výsledných často dalších nezbytných opatřeních (např. Hormonální ablativní léčba, radioterapie). ).
- Pacienti s lokálně pokročilým karcinomem prostaty, kteří se rozhodnou pro radioterapii, by měli kromě perkutánní radioterapie dostávat i hormonální ablativní terapii.
Fáze T3 N0 M0 Možnosti léčby v tomto stadiu nádoru zahrnují radikální prostatektomii, adjuvantní radioterapii a hormonální terapii. Fáze T3 N1 M0 Pokud jsou již postiženy lymfatické uzliny, provede se radikální prostatektomie (chirurgické odstranění prostaty pouzdrem, koncové části chámovodu a semenných váčků a současné odstranění pánevních lymfatických uzlin) a hormonální terapie. Někdy se používá samotná hormonální terapie. Viz také níže v části „Další poznámky“.
Metastatické nádory citlivé na hormony
Fáze T4 N0-3 M0-1 Pokud se nádor již rozšířil do sousedních struktur, jako léčba volby se používá hormonální terapie. Fáze T1-4 N1-3 M0-1 Hormonální terapie může být použita pro všechny zúčastněné nádory lymfy uzly, též metastáz jsou přítomny. Další poznámky
- U pacientů s lokálně pokročilým nebo metastatickým karcinomem prostaty, přidání brzy chemoterapie s docetaxel hormonálně-ablativní terapie může prodloužit přežití.
- Konference o konsensu o pokročilé rakovině prostaty (APCCC) v St. Gallenu o léčbě pokročilého karcinomu prostaty [uvedeno v kulatých závorkách:% odborníků]:
- Metastatické nádory bez předchozí kastrace:
- Termín „kastrace-naivní“ by měl být nahrazen výrazem „citlivý na hormony“ nebo „citlivý na kastraci“.
- Snižování hladin PSA (<4 ng / ml po přibližně 6 měsících): spíše přerušovaný než kontinuální androgenní deprivace (71%).
- Kombinovaná léčba úplné androgenní blokády (přibližně 50%):
- Nemetastatické nádory rezistentní na kastraci:
- Diagnóza tumoru M0 se považuje za potvrzenou, pokud je počítačová tomografie (CT hrudníku / orgány hrudníku, CT břicha / orgány břicha, pánevní CT / pánevní orgány) a scintigrafie kostí negativní (77%)
- Pokud stoupají hladiny PSA, používejte také modulátory androgenu (abirateron, enzalutamid), i když v této situaci existuje jen málo důkazů o přínosu (celkové přežití) (84%)
- Metastatické kastrace rezistentní nádory, léčba první linie:
- Zdraví, asymptomatičtí nebo minimálně symptomatičtí pacienti: Léčba první linie abirateronem nebo enzalutamid u většiny pacientů (88%).
- Chemoterapie u těchto pacientů u vybrané menšiny (přibližně 50%):
- Sipuleucel-T v této situaci (56%).
- U symptomatických pacientů bez viscerálních metastáz (dceřiných nádorů ve střevech):
- Léčba poloměr-223 v menšině (přibližně 66%).
- Chemoterapie (obvykle na bázi taxanu) jako možnost první volby (91%); doporučeno u většiny symptomatických pacientů (41%)
- Metastatické kastrace rezistentní nádory, léčba druhé linie:
- Po první linii léčby docetaxelem: léčba kabazitaxel (přibližně 66%), ale pouze u vybraných pacientů (57%).
- Po první linii léčby abirateronem nebo enzalutamidem není pozorována žádná sekundární léčba žádným z těchto léků, pokud není pozorována primární rezistence na léčbu (žádný pokles PSA, žádné radiologické a klinické zlepšení) (53%)
- Pokud pacienti zpočátku reagují na léčbu první linie abirateronem nebo enzalutamid a poté dojde k progresi („progrese onemocnění“), pouze 23% odborníků vyloučilo další použití kteréhokoli z těchto přípravků.
- Metastatické nádory bez předchozí kastrace:
