Rakovina plic (bronchiální karcinom): Drogová terapie

Terapeutické cíle

• Zlepšení prognózy
• Zpomalení růstu nádoru
• Paliativní léčba (zachování kvality života)

Terapeutická doporučení

V závislosti na histologických nálezech („jemné tkáni“) existují různé přístupy chemoterapie bronchiálního karcinomu. Žádné dávky cytostatika (látky, které inhibují růst buněk nebo dělení buněk) jsou uvedeny níže, protože terapie režimy jsou neustále upravovány. Rakovina malých buněk plic (SCLC) (13-15%)

• U „omezeného onemocnění“ (LD) je adjuvantní polychemoterapie (terapie po chirurgické resekci nádoru) s cisplatina/etoposid kromě resekce (chirurgické odstranění nádoru) a hrudní radioterapie (TRT) / omezeno na ipsilaterální hemithorax (hrudní /truhla polovina na postižené straně) a její regionální lymfy uzly. Následuje profylaktický celek-mozek ozáření (PCI; profylaktické ozáření lebky) s léčebnými (léčebnými) cíli (přibližně 15-20% případů).
  • K dnešnímu dni: Standard chemoterapie: kombinace terapie s platinovým derivátem plus etoposid (4–6 cyklů) s mírou odezvy 60–80%.
  • Podzim 2019: Imunochemoterapie: kombinovaný derivát platiny / etoposid s inhibitorem kontrolního bodu (atezoliumab) v nastavení první linie; v současné době se v klinických studiích hodnotí další možnosti imunoterapie.
• U „rozsáhlé nemoci“ (ED) polychemoterapie s cisplatina/ etoposid nebo adriamycin nebo epirubicin/cyklofosfamid/ vinkristin (ACO nebo EpiCO) [4 chemoterapie cykly]; hrudní radioterapie (TRT) a PCI (viz radioterapie níže); paliativní cíl (zachování kvality života).

Nemalá buňka plíce rakovina (NSCLC) * (10–15%).

• Až do fáze IIb adjuvans / neoadjuvant (správa of drogy před terapií) chemoterapie (NACT; v současné době se testuje ve studiích) a resekce.
• Ve fázi III chemoterapie a radioterapie neoadjuvantní, pokud je to nutné; v případě potřeby chirurgický zákrok; v recidivě paliativní bevacizumab (monoklonální protilátka, která se váže na VEGF a tím brání vazbě na povrchový receptor VEGF), inhibitory EGFR, docetaxel, permetrexed
  • IgG1 protilátka necitumumab je k dispozici pro terapii první linie v pokročilých plochých nemalobuněčných buňkách plíce rakovina (NSCLC). Spravováno kromě gemcitabin/cisplatinaprotilátka prodlužuje medián celkového přežití z 10 na 11.7 měsíce.
  • Zkušební verze PACIFIC: konsolidační správa inhibitoru PD-L1 durvalumab v neresekovatelném nemalobuněčném stádiu III plíce rakovina snížilo riziko úmrtí až o 41% u pacientů s expresí PD-L1 v nádoru ≥ 1%.
• Ve fázi IV sladění terapeutické strategie s molekulárními cíli:
  • V přítomnosti aktivující mutace EGFR u pacientů se stavem ECOG 0-2 → léčba první linie s inhibitorem tyrozinkinázy EGFR (TKI; např. Afatinib, erlotinib nebo gefitinib)) [přítomné u přibližně 10% pacientů bez -kvamocelulární karcinom]
  • V přítomnosti fúze ALK gen (ALK = anaplastický lymfom kináza; trvale aktivován u 3–5% pacientů s nemalobuněčnými buňkami rakovina plic (NSCLC)) → léčba první linie s crizotinib, ceritinib, a alektinib ALK test pozitivní + progrese (progrese onemocnění) po standardní chemoterapii na bázi platiny → crizotinib pokud nebyl jako léčba první linie použit žádný inhibitor ALK. Pokud terapie s crizotinib selhání, pacientům s ALK-pozitivním NSCLC by měl být nabídnut inhibitor ALK druhé generace.

* NSCLC musí být rutinně testováno na EGFR gen mutace, protože pokud je pozitivní, léčba inhibitorem tyrosinkinázy (TKi, např. afatinib, erlotinibunebo gefitinib) je účinnější jako léčba první linie než standardní chemoterapie první linie. Dříve či později dojde k rezistenci na inhibitory EGFR, jejíž příčinou je často takzvaná gatekeeper mutace T790M. V tomto nastavení osimertinib (inhibitor kinázy) poprvé umožňuje cílenou léčbu. Randomizovaná studie to prokázala osimertinib terapie prodlužuje přežití u pacientů s pokročilými nemalobuněčnými buňkami rakovina plic (NSCLC) v terapii první linie ve srovnání se dvěma staršími tyrosiny inhibitory kinázyNejběžnější jsou mutace EGFR (15–20%), mutace KRAS (25–30%) a ALK mutace (5–10%). V případě progrese nebo recidivy onemocnění:

• Opakujte chemoterapii (léčba druhé linie) s docetaxel, Pemetrexed (u pacientů s neskvamózním rakovina plic), nebo inhibitor EGFR tyrosinkinázy erlotinibu.
• U nádorů, ve kterých je exprimována tyrosinkináza ALK (anaplastická lymfomová kináza) (přibližně 5% pacientů s NSCLC), může být blokována specifickým inhibitorem:
  • U pacientů s pokročilým, anaplastickým lymfom nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC) pozitivní na kinázu (ALK), kteří byli předem léčeni krizotinibem, ceritinib Lze použít (750 mg / d). Ceritinib je inhibitor tyrosinkinázy. Upozornění výrobce: závažné, někdy smrtelné případy srdce po uvedení přípravku na trh. Pacienti by měli být sledováni ohledně známek a příznaků srdce selhání (dušnost, otoky, rychlý přírůstek hmotnosti).
  • Brigatinib (inhibitor tyrosinkinázy; inhibitor receptoru epidermálního růstového faktoru; v přítomnosti ALK translokace NSCLC); Pro monoterapii dospělých anaplastickými látkami lymfom kináza (ALK) -pozitivní pokročilý nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC) po předléčení krizotinibem Studie pacientů s ALK-pozitivním stupněm IIIB / IV NSCLC, kteří dříve nedostávali inhibitor ALK: 1leté PFS (přežití bez progrese) 67% ve skupině s brigatinibem a 43% ve skupině s krizotinibem (poměr rizik: 0.49; p <0.001).
  • Podobně inhibitor tyrosinkinázy alektinib zde přichází na řadu léčba první linie (L1) u pokročilého ALK-pozitivního nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC). Poznámka: alectinib je nový standard L1, protože je účinnější než krizotinib a je méně toxický.
• atezolizumab (inhibitor kontrolního bodu: váže se selektivně na protein PD-L1 (programovaný ligand smrti 1, programovaný ligand smrti buňky 1). DUB studie (studie fáze III) randomizovali pacienty s pokročilým NSCLC k léčbě docetaxel or atezolizumab (1,200 XNUMX mg intravenózně) po selhání chemoterapie založené na taxanu. atezolizumab prodloužené střední přežití z 9.6 na 13.8 měsíce.
• nivolumab (Inhibitor imunitního kontrolního bodu PD-1) prodloužený medián přežití od 6 do 9 měsíců u metastatického nemalobuněčného karcinomu plic. Indikace: dospělí pacienti s lokálně pokročilým nebo metastatickým nemalobuněčným karcinomem plic se skvamózními buňkami histologie (SQ-NSCLC) po předchozí chemoterapii.
  • Kombinace nivolumab/ipilimumab a dva cykly chemoterapie na bázi platiny jsou schváleny pro léčbu první linie dospělých s metastatickým nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC). Poznámka: Nádory by neměly mít mutaci senzibilizujícího receptoru epidermálního růstového faktoru (EGFR) nebo translokaci anaplastického lymfomu kinázy (ALK).
• pembrolizumab u dospělých s PD-L1 (programovaný ligand smrti buněk 1) exprimující nádory po předchozí chemoterapii. Indikace: léčba lokálně pokročilého nebo metastatického nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC); monoterapie a dávka 2 mg / kg tělesné hmotnosti každé tři týdny. pembrolizumab poprvé dosáhlo lepších terapeutických výsledků než chemoterapie u nemalobuněčného karcinomu plic první linie (NSCLC). Očekává se, že první linie založená na biomarkerech pembrolizumab léčba metastatického NSCLC bude zahrnuta do nových pokynů S3.
• Ramucirumab (monoklonální protilátka, která se váže na angiogenezi indukující VEGF receptor-2 na buněčném povrchu a přerušuje downstream signální kaskádu do jádra; proto je angiogeneze zrušena) v kombinaci s docetaxel u předléčených dospělých s lokálně pokročilým nebo metastatickým nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) bez ohledu na histologický podtyp.
  • Studie RELAY: pacienti s progresivním nemalobuněčným karcinomem plic s aktivující mutací EGFR žijí déle bez progrese (přežití bez progrese) (PFS) při léčbě erlotinibu Plus ramucirumab místo samotného erlotinibu; ve srovnání s erlotinibem plus placebo, PFS vzrostl z 12.4 na 19.4 měsíce; lepší byla také roční míra PFS v kombinaci (1 proti 71.9%).
• Durvalumab (cílení na monoklonální protilátky naprogramovaný smrtící ligand 1 (PD-L1)) je navržen tak, aby zabránil tomu, aby se nádory vyhnuly přirozené imunitní obraně; významně prodloužené přežití bez progrese u pacientů s pokročilým stadiem nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) (placebo skupina zaznamenala re-progresi nádoru po mediánu 5.6 měsíců; durvalumab Nežádoucí účinky: Myasthenia gravis (vzácný); dávka může být nutná úprava nebo trvalé přerušení léčby.

Další paliativní opatření:

• V pokročilých stádiích se podává paliativní léčba (paliativní léčba):
  • Enterální výživa, např. Krmení pomocí PEG (perkutánní endoskopická gastrostomie: endoskopicky vytvořený umělý přístup zvenčí přes břišní stěnu do žaludek).
  • Infuzní terapie přes portový katétr (port; trvalý přístup k venózním nebo arteriálním krev oběh).
  • Bolest terapie (podle schématu WHO, viz „Chronická bolest„Níže).
• Viz také v části „Další terapie“.

Sekundární prevence

• Vědci zjistili, že buněčné linie nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) s mutací K-Ras byly inhibovány ve svém růstu statiny.
• Jedna studie zjistila, že statiny mohou pozitivně ovlivnit úmrtnost (úmrtnost) na rakovinu u pacientů s rakovinou plic:
  • Užívání statinu před nástupem diagnózy: 12% snížení rizika úmrtnosti spojeného s onemocněním.
  • Statiny byly předepsány nejméně dvanáctkrát: o 19% nižší riziko úmrtí
  • Užívání statinu po nástupu diagnózy: 11% snížilo riziko úmrtnosti specifické pro rakovinu.

  Studie nezjistila žádný rozdíl mezi malobuněčným a nemalobuněčným karcinomem plic.