Gastrointestinální krvácení: terapie

Děkujeme za postup a posouzení rizik

• Přístup k gastrointestinální krvácení (GIB) musí vycházet primárně z klinických příznaků a lokalizace zdroje krvácení.
  • Okultní krvácení lze okamžitě vyhodnotit jako klidového ambulantního pacienta:
    • Esophago-gastro-duodenoscopy (ÖGD; endoskopické vyšetření jícnu (potravní trubice), plicního žaludku) a duodena (duodenum)) a / nebo
    • Ileokolonoskopie (endoskopické vyšetření dvojtečka (tlusté střevo), slepé střevo (slepé střevo) a terminální ileum (posledních deset až 15 centimetrů ilea)).
    • Kapsle endoskopie (pokud existuje podezření na střední GIB).
  • Těžká hemoragická šok vyžaduje rychlou stacionární diagnostiku a terapie.
• Pro počáteční posouzení rizik a zdravotní historie včetně anamnézy léků (v případě potřeby i cizí anamnézy), po které následuje klinické vyšetření a sběr vitálních funkcí (krev tlak, srdce rychlost, saturace O2).
• Horní GIB obvykle vede častěji k hospitalizaci než nižší GIB.

Léčba gastrointestinálního krvácení (GI krvácení, GIB) obecně závisí na příčině:

Typ krvácení	Ambulantní nebo lůžkový	Terapie nebo postup
Nevarikulární krvácení (např. Vředová choroba, antikoagulace)	Ambulantní nebo lůžkový, v závislosti na posouzení rizika	Inhibitory protonové pumpy (např, pantoprazol 80 mg iv; bolus, pak pokračujte iv) 30 minut před endoskopií indexu se iv správa 250 mg erythromycin. endoskopie okamžitě (<12 h) v šok, rychle (<24 h) v konstelaci rizik, časně selektivní (<72 h) ve stabilní situaci.
Křečové krvácení (např. Známá cirhóza jater)	Okamžité přijetí do nemocnice	Inhibitory protonové pumpy (např, pantoprazol 80 mg iv; bolus, pak pokračujte iv) [používá se také při křečovém krvácení, protože rozdíl mezi křečovým a nevarikózním krvácením není spolehlivý] Vasokonstriktor iv (jde o terlipresin, somatostatin nebo oktreotid); a Antibiotikum iv (např. ceftriaxon or ciprofloxacin; po dobu asi 5 dnů). Přibližně 30–120 minut před indexovým endoskopickým časem iv správa 250 mg erythromycin. endoskopie se provádí co nejdříve v roce šok, jinak rychle (<12 h).
Podezření na krvácení do dolního gastrointestinálního traktu (skrytá krev ve stolici, příležitostná akumulace krve)	Pokud je klinická situace jasně stabilní a rizikový profil je nízký, ambulantní
Podezření na spodní gastrointestinální krvácení a známky akutního rizika krvácení (např. Občasná těžká hematochezie s vegetativní odpovědí)	Okamžitý hospitalizace
Hemoragický šok spojený s podezřením na nevarikální krvácení do horní části gastrointestinálního traktu	Okamžité přijetí do nemocnice	Po stabilizaci oběhu nouzová endoskopie (do 12 hodin). Ve vysoce rizikových situacích a při podezření na nevarikální horní část gastrointestinální krvácení, endoskopie by měla být provedena neprodleně (do 24 hodin). V podezření na nevarikální horní část gastrointestinální krvácení a hemodynamická stabilita, endoskopie by měla být provedena brzy (do 72 hodin).

Oznámení:

• Nouzová endoskopie pro hemostáza je také možné a rozumné u protidoštičkových látek nebo antikoagulancií.
• U fibrilace síní se již nedoporučuje překlenovací léčba nízkomolekulárním heparinem

Přibližně 80% GIB se spontánně vyřeší, to znamená, že samy přestanou krvácet. Při gastrointestinálním krvácení se cílená hemostáza provádí podle takzvaného konceptu EURO:

• Endoskopie (prohlížení postiženého orgánu pomocí vláknové optiky).
• Injekce (s NaCl 0, 9% a / nebo epinefrinem), fibrinové lepidlo, stříhání (stříhání), laserová koagulace.
• Posuďte riziko opakování (riziko opakování).
• Pracovat

Další rady

• Pro endoskopickou kontrolu nevarikálního krvácení, injekce terapie, mechanické okluze (hemoklipy) a lze použít termální metody („na bázi tepla“: např. B Radiofrekvenční ablace).
• U krvácení, které se nezastaví pomocí standardních postupů, „klipy přes rozsah“ nebo hemostáza lze použít spreje.
• U vysoce rizikových stigmat (stadia: FIa, FIb, FIIa) druhá endoskopická hemostáza postup (mechanický nebo tepelný) by měl být proveden po počáteční injekci terapie k prevenci opakovaného krvácení (opakovaného krvácení).
• U vysoce rizikových pacientů s krvácením do horního gastrointestinálního traktu se rychlá endoskopie neukázala jako prospěšná: Primární cílový parametr studie (smrt během prvních 30 dnů) se po časné endoskopii vyskytl o 8.9% častěji než v kontrolní skupině, kde pouze 6.6% pacientů zemřelo během prvních 30 dnů. V kontrolní skupině byla průměrná doba do endoskopie 16.8 hodin; ve skupině „Naléhavé“ 2.5 hodiny. Je možné, že inhibice kyseliny, která byla provedena okamžitě u obou skupin pacientů, podpořila hojení vředů (vaří) v kontrolní skupině, z níž bylo krvácení nejčastější.
• Krvácení z novotvarů (novotvarů) v gastrointestinálním traktu by mělo být léčeno primárně endoskopií.

U krvácení z jícnu do jícnu je standardní terapie ligace gumičkou.

Drogová terapie

Na začátku lze podat následující symptomatickou léčbu:

• Ovládání šoku, tj. Ležet naplocho, umístit intravenózní lumen, podání objemu, podávání kyslíku
• Pokud odpověď na objem terapie je nedostatečná, katecholaminy lze pasivně použít ke stabilizaci hemoragického šoku oběh.
• Koncentráty červených krvinek
  • Pacienti s podezřením na gastrointestinální krvácení by měli dostávat alogenní koncentráty červených krvinek hemoglobin hladiny jsou stabilizovány mezi 7-9 g / dl.
  • Koncentráty červených krvinek by neměly být transfuzovány, pokud hemoglobin hladina je nad 10 g / dl a nejsou žádné klinické příznaky anemické hypoxie (nedostatek kyslík kvůli anémie).
  • V případě masivního gastrointestinálního krvácení a hemoragického šoku mohou být podle klinického úsudku podány koncentráty červených krvinek (bez ohledu na hemoglobin úroveň).
• Inhibitory protonové pumpy (inhibitory protonové pumpy, PPI; blokátory kyselin) lze podat pro podezření na křečové krvácení do horní části gastrointestinálního traktu (i při křečovém krvácení, protože rozdíl mezi křečovým a nevarikózním krvácením není spolehlivý).

Podrobná léková terapie pro léčba šokem, viz „Šok.“

Chirurgická léčba

• Krvácení z varixů: intrahepatální stent-shunt (TIPS; transjugulární intrahepatální portosystémový (stent) zkrat; angiograficky vytvořené spojení mezi portálem žíla a jaterní žíla přes játra (portosystémový zkrat)) může lépe zabránit opakovanému krvácení jícnových varixů (křečové žíly jícnu).
• Krvácení ze žaludku:
  • Aplikace ligaturových gumiček
  • Radiofrekvenční ablace (RFA) - např. U syndromu GAVE (žaludeční antrální vaskulární ektázie).
  • Argonová plazmatická koagulace (APC) - ke krvácení z angiodysplasií (malá ložiska nebo uzlíky) krev plavidla, zejména malé tepny).
• Akutní peptické vředové krvácení (vředy vyvolané žaludeční šťávou): hemosprej pro zastavení krvácení a 72 hodin vysoké dávky inhibitorů protonové pumpy (inhibitory protonové pumpy, PPI
• Dieulafoy vřed (Léze Dieulafoy nebo exulceratio simplex) je vzácná forma krvácejícího peptického vředu (ulcus ventriculi); endoskopická ligace pásu účinnější ve srovnání s elektrokoagulací s rychlostí hemostázy přes 90 procent.
• Radiogenní proktitida (radioterapiesouvisející zánět konečník) - radiofrekvenční ablace (RFA).

Další poznámky

• Nouzová endoskopie pro hemostázu je také možná a užitečná u antiagregačních látek nebo antikoagulancií.
• V případě akutního krvácení nebo klinicky nestabilní situace by měla být antikoagulace pozastavena až do nouzové endoskopie.
• U těžkého gastrointestinálního krvácení je antikoagulace (NOAKs, vitamin K antagonista) může být antagonizován před endoskopickou hemostázou.
• propofol se zdá být bezpečný jako sedativní pro nouzovou endoskopii při gastrointestinálním krvácení.
• Intravenózní denní profylaxe stres vřed (= stres profylaxe) u pacientů na jednotce intenzivní péče s pantoprazol (40 mg bolus) může mírně snížit rychlost gastrointestinálního krvácení, ale nemělo to vliv na úmrtnost.