Diabetes mellitus typu 1: léková terapie

Cíl terapie

Glukóza

BG půst / preprandial 90-130 mg / dl (5.0-7.2 mmol / l)
BG 1 - 2 hodiny po jídle (po jídle). <180 mg / dl (<10 mmol / l)
Hba1c <7.5% (až 6%, pokud neexistuje riziko častého výskytu hypoglykemie/ hypoglykémie; většina pokynů doporučuje Hba1c úroveň nižší než 7.0%, které dlouhodobě nedosáhne ani jeden z 10 pacientů; vidět Cukrovka mellitus typu 1 / následné nemoci / prognostické faktory) Hypoglykémie nastane, když si pacient aplikuje příliš mnoho inzulín před jídlem nebo nadhodnocuje noční požadavky.

ostatní parametry

Parametr Stát Terapeutický cíl
Lipidy (krevní tuky) Pacienti bez mikrovaskulárního nebo makrovaskulárního onemocnění.
Pacienti s mikrovaskulárním nebo makrovaskulárním onemocněním.
Pacienti s triglyceridy> 1,000 XNUMX mg / dl
  • Triglyceridy akutně <400 mg / dl (<10.3 mmol / l),
  • Pod kontinuální terapie <150 mg / dl (<3.9 mmol / l).
Krevní tlak Pacienti s arteriální hypertenzí / vysokým krevním tlakem
  • <130 mmHg / <80 mmHg
Hmotnost BMI
  • ≤ 25 kg / m2

Terapeutická doporučení

Inzulínová terapie:

  • Bazální orální terapie (BOT).
  • Doplňková inzulinoterapie preprandiální („po jídle“) injekcí bez bazálního inzulínu (SIT).
    • V případě potřeby udržujte perorální antidiabetika
  • Konvenční inzulínová terapie (CT)
    • Režim tuhé injekce: správa směsi inzulínu (obvykle 1/3 normálního inzulínu, 2/3 intermediárního inzulínu).
    • 2 x denně (ráno, večer) ≈ 2/3 celkem, 30 min před snídaní, ≈ 1/3, 30 min před večeří
      • Ráno: normální inzulin (pokrývající snídani), střední inzulin (pro základní potřeby + oběd).
      • Večer: normální inzulin (pokrývající večeři), střední inzulin (základní potřeby).
    • Žádná flexibilita
    • Indikace: starší a závislí pacienti (kvůli dodržování předpisů).
  • Intenzivnější konvenční inzulínová terapie (ICT), léčba první linie.
    • Hladina bazálního inzulínu: pokrytí bazálního požadavku prostřednictvím dlouhodobě působícího inzulínu / intermediárního inzulínu (dávka se stanoví individuálně; správa pozdě večer, případně dodatečně brzy ráno).
    • Potřeba inzulinu souvisejícího s jídlem: injekce alteinzulinu přizpůsobená jídlu (v závislosti na chuti k jídlu, krev glukóza, čas, fyzická námaha) dobře vyškoleným pacientem.
  • Intenzivnější inzulínová terapie:
    • Nejméně 3 inzulíny injekcí denně.
    • Střídání takto:
      • Hladina bazálního inzulínu: potřeba bazálního inzulínu s dlouhodobě působícím bazálním inzulinem / inzulinem se zpožděným uvolňováním (1 x / den).
      • Potřeba inzulinu souvisejícího s jídlem: prandiální (s jídlem související) potřeba inzulínu s krátkodobě působícím „bolusovým inzulínem“
    • Implementace s: Inzulínová stříkačka, inzulínová pera nebo inzulínové pumpy.
    • Flexibilní dávky inzulínu v závislosti na situaci.
  • Terapie inzulínovou pumpou (PT)
    • Hladina bazálního inzulínu: dodávka kontinuálního množství alte inzulinu sc jako bazální potřeba.
    • Potřeba inzulinu souvisejícího s jídlem: bolus altinsulin při jídle; upravte dávku podle aktuální hladiny glukózy v krvi a energetického obsahu jídla
    • Indikace: časté hypoglykemie (nízký krev glukóza), vysoce kolísající hladiny glukózy v krvi, špatně nastavitelné cukrovka mellitus během těhotenství (gestační diabetes), plánované těhotenství u diabetiků 1. typu.
    • Mezitím existuje „uzavřená smyčka“ (uzavřený obvod) na bázi snímače glukóza měření a inzulínová pumpa. Tady, dodání inzulínu je automaticky řízen měřením glukózy v reálném čase („umělé slinivky břišní„/“ Umělý slinivka břišní “). Kvalita terapie je mimo jiné hodnocena„ časem v rozsahu “(TIR). To naznačuje podíl času v průběhu dne, kdy jsou hladiny glukózy v požadovaném rozmezí 70 - 180 mg / dl. Následují výsledky v průběhu studia:
      • Hodnoty TIR v průměru 61% (skupina verum) a 59% (kontrolní skupina) na počátku; 6 měsíců po terapii se hodnoty zvýšily v průměru o 10 procentních bodů na 71% ve skupině s verum a v kontrolní skupině zůstaly téměř beze změny.
      • Snížení Hba1c (dlouhodobá glukóza) a hyperglykémie a hypoglykemické časy (hyperglykémie a hypoglykemie).

    Pacienti, kteří dostávají inzulínovou pumpu, mají nižší riziko úmrtnosti než pacienti, kteří si injekci podávají sami

Doporučení pacienta

  • Pravidelná změna místa vpichu zabraňuje lipodystrofii (tuku distribuce porucha; smršťování tuků).

Oznámení:

  • Pacienti s latentní autoimunitou cukrovka v dospělosti (LADA) jsou léčeni převážně jako pacienti s typem 2 diabetes mellitus, ale obvykle potřebují inzulín dříve než diabetici typu 2 bez protilátky.

Důležitá fakta

  • Denní potřeba inzulínu asi 0.5 - 1.0 IU / kg / kostka (průměrně ≈ 40 IE / d při nedostatku inzulínu).
  • 1 chléb jednotka (BE) ≡ množství potraviny obsahující 12 g sacharidů; 1 BE ≡ 2 I: E: inzulín: 1 IU v poledne a 1.5 IU večer Výpočet potřebného množství inzulínu = počet jednotek chleba na jídlo vynásobený tzv. BE faktorem; Faktor BE - množství inzulínu, které pacient potřebuje k rozložení jedné jednotky chleba bez zvýšení hladiny glukózy v krvi
  • Snižuje se 1 IU normálního inzulínu krev glukóza (Bz) o ≈ 30 mg%.
  • Dávka úprava množství inzulínu: (aktuální Bz minus cíl (120 mg%)) děleno 30, výsledek vynásoben krát (kvocient: denní potřeba inzulínu děleno 40).
  • Upozornění: 1 ml normálního inzulínu - 40 IE: / ml; inzulín pro pero: 100 II / ml!

Další témata (viz níže)

  • Poznámky k inzulínu alergie (viz. níže).
  • Terapeutická doporučení v různých situacích (viz níže).
  • Poznámky k souběžné léčbě inzulinem s analogy GLP-1 (např liraglutid) nebo inhibitory SGLT (např dapagliflozin a sotagliflozin) (viz níže) [zprávy z aktuálního výzkumu].

Aktivní složky (hlavní indikace)

Inzulín

Aktivní složka Nástup akce Maximální účinek Trvání akce Indikace Speciální funkce
Krátkodobě působící inzulíny
Normální inzulín (= starý inzulín) 15 30-min 1 3-h 5 8-h ICT, PT, iv terapie Méně než 30 min
Analogy inzulínu Inzulin lispro Inzulin aspart Inzulin glulisin 5 15-min 1 h 2 3-h ICT Žádná vzdálenost od jídla
Inzulín se zpožděným uvolňováním
Meziproduktový inzulin 45 90-min 4 10-h Max 24 hodin Terapie typu 2 30-60 min interval mezi konzumací ve spreji
Dlouhodobý inzulín 2 4-h 7 20-h 28 36-h ICT 30-60 min interval mezi konzumací ve spreji
Analogy inzulínu Inzulin glargin Inzulin detemir 2 4-h 20 h /> 24 h ICT 30-60 min. Interval mezi jídlem a injekcí

Nižší riziko hypoglykémie; možná lepší a méně riziková metabolická kontrola

Kombinované inzulíny
V závislosti na přesném složení normálního inzulínu a inzulínu se zpožděným uvolňováním. CT Méně než 30 minut interval mezi požitím ve spreji

Způsob účinku

Nahrazení nedostatku endogenního inzulínu:

  • → syntéza glykogenu, syntéza lipidů, biosyntéza proteinů.
  • → glykogenolýza ↓, glukoneogeneze ↓, proteinolýza ↓, lipolýza ↓

Přídatná léčba diabetu 1. typu

Inkretinová mimetika (Agonisté receptoru GLP-1).

Aktivní složka Speciální funkce
Liraglutid Subkutánně nezávislé na jídle.

V roce 2014 byla schválena fixní kombinace s inzulinem degludek

  • Mechanismus účinku: Inkretinová mimetika zvyšují sekreci inzulínu; mimochodem, podporují rychlejší sytost.
  • Nežádoucí účinky: gastrointestinální (nevolnost, průjem, zvracení); bolest břicha, snížená chuť k jídlu.
  • Poznámka: Inkretinové mimetikum liraglutid (analog hormonu inkretinu (GLP-1)) vyčerpané beta buňky („vyhoření„Beta buněk) dlouhodobě ve studii na zvířatech.
  • Snížení tělesné hmotnosti; okrajově lepší adekvátní kontrola diabetu 1. typu; přídavná léčba nevedla k větší hypoglykémii

Gliflozin (inhibitory SGLT-2; blokátory SGLT-2).

Aktivní složka Speciální funkce
dapagliflozin pacienti s chronická renální nedostatečnost významně těžit. U těžkého poškození jater by měla být léčba zahájena dávkou 5 mg / den a poté případně zvýšena na 10 mg. Dapagliflozin by měl dávky inzulínu průběžně optimalizovat!
Sotagliflozin Kombinovaný inhibitor SGLT1 a -2.

Použití sotagliflozinu se nedoporučuje u středně těžkých a těžkých poškození jater.

  • Způsob účinku: Selektivní inhibice sodík- glukózový kotransporter 2 (SGLT-2) asi o 40-50% → inhibice renální glukózy vstřebávání (glukosurie u zdravých subjektů: 60-70 g / d; u diabetiků 80-120 g / d) → snížení hladiny glukózy v krvi (Hba1c redukce), hubnutí, krevní tlak snížení.
  • Čím nižší je funkce ledvin, tím nižší je účinek inhibitorů SGLT-2: Není indikováno u poškození funkce ledvin; s GFR 30-60 ml / min lze očekávat pouze snížení HbA1c o 0.4%
  • Indikace: pacienti typu 1 s BMI ≥ 27
  • Kontraindikace: Přecitlivělost na účinnou látku; gravidita (z důvodu toxicity ve studiích na zvířatech).
  • Inhibitory SGLT-2 se v objem nedostatek nebo diuretická léčba.
  • Nežádoucí účinky: gastrointestinální (nevolnost), infekce močových cest, infekce pohlavních orgánů (vulvitida a vulvovaginitida u žen a balanitida u mužů), zpět bolest, dysurie, polyurie, dyslipidémie.
  • Pacienti by si měli měřit své vlastní hladiny ketonů
  • Americký úřad pro kontrolu potravin a léčiv varuje před možným výskytem závažné ketoacidózy během léčby inhibitory SGLT2, jako je kanagliflozin, dapagliflozin a empagliflozin.
  • Akdä Drogová bezpečnostní pošta | 07-2017 |: Informace o BfArM o inhibitorech SGLT-2: možné zvýšené riziko amputací dolních končetin. USA Food and Drug Administrativa (FDA) dochází v novém hodnocení antidiabetika k závěru, že riziko amputace léčen kanagliflozin koneckonců není tak vysoká, jak se dříve myslelo.
  • dapagliflozin: pokles tělesné hmotnosti; trochu lepší adekvátní kontrola diabetu 1. typu; pacienti měli zvýšené riziko diabetické ketoacidózy; zvýšení genitálních infekcí (již známé u léčby inhibitorem SGLT u diabetu typu II.

Terapie ve zvláštních situacích

Fyzická aktivita

Sport a těžká fyzická práce vést ke zvýšenému vychytávání glukózy svalovými buňkami, zatímco toto je do značné míry nezávislé na inzulínu. Proto v závislosti na intenzitě aktivity může být nutné snížit dávky inzulínu až o 50% před plánovanou aktivitou nebo o 2–4 další dávky sacharidů (chléb Jednotky; Může být nutné spotřebovat. Po této aktivitě absorpce glukózy a hořící svaly mohou být udržovány celé hodiny nezávisle na inzulínu, tedy na inzulínu dávka musí být upraveno. Aby se zabránilo hyper- nebo hypoglykemii vyvolané cvičením (vysoká a nízká hladina glukózy v krvi), měli by diabetici 1. typu:

  • Změřte hladinu glukózy v krvi před, během a po cvičení.
  • Odložit zahájení cvičení, pokud je hladina glukózy v krvi nad 14 mmol / l (250 mg / dl) nebo pod 5.5 mmol / l (100 mg / dl)
  • Injikujte inzulín do oblasti bez stresu fyzickou aktivitou
  • Je-li to nutné, doplňte další sacharidy, když úprava dávky inzulínu již není možná

Akutní nebo chronické infekce

Ty zvyšují potřebu inzulínu v důsledku katabolického stavu, což významně komplikuje kontrolu diabetu. V takovém případě musí být dávka inzulínu postupně zvyšována v závislosti na hladinách glukózy v krvi, aby bylo možné udržet hladinu glukózy v krvi alespoň v rozmezí 8.3-11.1 mmol / l (150-200 mg / dl). k tomu je nutný další požadavek 50-100%. Úplná normalizace glukózy v krvi není téměř nikdy úspěšná a není v takové situaci nutná. Jakmile infekce ustoupí, musí se dávka inzulínu znovu postupně snižovat. Za žádných okolností by se neměla udělat chyba, že si nepodáte inzulín, pokud pacient kvůli nemoci odmítne jíst. Toto je běžná chyba, kterou se pacienti a příbuzní dopouštějí, a měli by být na školeních zvlášť vyučováni.

Alergie na inzulín

  • V 95% případů s podezřením na alergii na inzulín není příčinou příznaků žádná alergická složka
  • Opatření v případě inzulínu alergie (upraveno v Jaquier et al. 2013).
    • Závažnost: mírná
      • Vyšetřování: Vylučte vadné jehly; potvrďte odpověď na inzulín.
      • Opatření: v případě potřeby vyměňte jehly nebo inzulínový přípravek; v případě potřeby antihistaminikum.
    • Závažnost: mírná
      • Vyšetřování (kromě výše uvedeného):
        • Celkový IgE
        • IgE specifický pro inzulín
        • Latexově specifické IgE
        • Glukóza a C-peptid (je-li potřeba).
      • opatření:
    • Závažnost: závažná nebo trvalá.
      • Vyšetřování (kromě výše uvedeného):
        • Píchnutí nebo intradermální kůže test.
        • Inhibitor C1
        • Faktory komplementu
        • Vyloučit virové a bakteriální infekce jako příčinu úly (zánět jater B, CMV, EBV).
        • V případě potřeby se poraďte s dermatologem / revmatologem / imunologem /.
      • opatření:
        • H1 a H2 antihistaminika (loratadin + ranitidin).
        • Pokud je to nutné, inzulin i. Krátce
        • Terapie inzulínovou pumpou s hydrokortizonem nebo bez něj.
        • Hyposenzibilizace
        • Systémové steroidy; antagonista leukotrienového receptoru; omalizumab (anti-IgE monoklonální protilátka); systémová imunosuprese.
        • Transplantace slinivky břišní

Perioperační péče

Chirurgické zákroky u pacientů s diabetem by měly být plánovány s pečlivostí koordinace chirurga, anesteziologa a internisty. U diabetiků injekčně užívajících inzulín se osvědčil následující přístup:

  • Chirurgie co nejdříve během dne
  • Monitorování hladiny glukózy v krvi každé 1-2 hodiny (cíl: 6.7-11.1 mmol / l / 120-200 mg / dl)
  • V případě potřeby infúze glukózy / inzulín iv (v závislosti na interním schématu kliniky).
  • Kontrola hladiny draslíku v séru
  • Po operaci se vraťte k původnímu léčebnému režimu, jakmile bude pacient schopen jíst

Těhotenství

Těhotenství u žen s diabetem typu 1 vyžaduje pečlivé plánování a přísné dodržování terapeutických opatření. U diabetických žen ve fertilním věku je třeba hledat normalizaci HbA1c a intenzivnější inzulínovou terapii. Zejména při početí - nejlépe před počatím - a v prvním trimestru (třetím trimestru těhotenství) musí být metabolismus velmi dobře upraven, jinak se riziko malformací plodu zvyšuje čtyřikrát až desetkrát!

Terapie „hypercholesterolemie“ pro sekundární a primární prevenci

Indikace pro léčbu statiny existuje (podle pokynů American College of Cardiology and American Heart Association; listopad 2013) pro:

  • Pacienti s kardiovaskulárním onemocněním bez ohledu na LDL úrovních.
  • Jedinci s hladinami LDL od ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
  • Diabetici ve věku 40-75 let
  • Pacienti s 10letým kardiovaskulárním rizikem 7.5% nebo více a hladinou LDL 170 mg / dl nebo více

Specifická terapeutická opatření pro diabetické následky

Zobrazit pod tématy se stejným názvem: