Hormonální antikoncepce ve vysoce rizikových konstelacích

Stáří, obezita (nadváha), cukrovka Mellitus, epilepsie, hypertenze (vysoký krevní tlak), bolesti hlavymigrény, chirurgie a kouření jsou hlavní rizika, která jednotlivě nebo v různých kombinacích mohou učinit výběr bezpečného antikoncepce (antikoncepce) obtížné zdraví důvodů. To platí zejména pro kombinované orální antikoncepční prostředky (COC; antikoncepce obsahující estrogen a progestin). WHO pro usnadnění problému uvedla čtyři kategorie konstelací rizik, které jsou podle potřeby pravidelně revidovány a doplňovány:

Kategorie Popis
1 Neomezené užívání COC (kombinovaná perorální antikoncepce); přínosy převažují nad riziky bez omezení
2 Výhoda> Riziko
3 Riziko ≥ přínos (relativní kontraindikace); pouze po podrobném vysvětlení a absenci alternativ
4 Kontraindikace (kontraindikace) kvůli vysoké zdraví rizika.

věk

Úkol WHO pro KOK:

  • Věk bez rizik
    • Do 40 let: kategorie → 1
    • > 40 let: Kategorie → 2
  • Věk + rizika, např obezita (nadváha), familiární tromboembolická predispozice (tromboembolismus = krev sraženina (trombus) se odděluje od stěny a cévy a je transportován dále do krevního řečiště), hypertenze (vysoký krevní tlak), Atd.
    • Doporučení: pokud je to možné, upuštění od KOK.
    • Alternativa: progestogen v monoterapii (orální, implantát (hormonální implantát; antikoncepční tyčinky), nitroděložní tělísko (IUD; cívka)), měď IUD.

Obezita

Úkol WHO pro KOK:

  • Věk bez rizik (což je vzácné): kategorie → 2.
  • Obezita (nadváha) + rizika, např. diabetes mellitus, dyslipidémie, hypertenze (vysoký krevní tlak): kategorie → 3
    • Doporučení:
      • Žádný KOK
      • Monoterapie progestinem (orální, implantát, nitroděložní tělísko (IUD; cívka)), měď IUD: Žádný depotní medroxyprogesteron (DMPA; pro použití se používá hormonální přípravek progestinového typu antikoncepce a jako součást menopauzálního hormonu terapie) kvůli možným vedlejším účinkům (zvýšené riziko trombóza (vznik a krev sraženina (trombus)), glukóza metabolické poruchy, které se často vyskytují u obezity a které se mohou zhoršit pomocí DMPA).
  • Obezita + riziko infarktu myokardu (srdce záchvat) nebo mrtvice (mrtvice): v současné době nelze riziko odhadnout, protože existují protichůdné výsledky [2,3,4].

Diabetes mellitus [1, LL 1]

Diabetici mají často kardiovaskulární onemocnění. Asi 75% diabetiků typu II umírá na infarkt myokardu (srdce záchvat) nebo mrtvice (mrtvice). Antikoncepční volba je důležitá, protože těhotenství u diabetičky je spojeno s vysokým rizikem komplikací. Úkol WHO pro COC:

  • Diabetes I a II:
    • Kategorie → 1, do 35 let, pokud je vyloučeno sekundární vaskulární poškození.
    • Kategorie → 2,> 35 let, pokud je vyloučeno sekundární vaskulární poškození.
  • Cukrovka I a II + vaskulární onemocnění nebo jiné rizikové faktory: kategorie → 4 způsobená cukrovkou nebo jinými chorobami, např. obezitou, epilepsiedyslipidemie, hypertenze (vysoký krevní tlak), migréna, kouření, KOK jsou kontraindikovány (neplatí).
    • Doporučení:
      • Monoterapie progestinem (orální, implantát, nitroděložní tělísko), s výjimkou tříměsíční injekce (depotní medroxyprogesteron-acetát), protože může být kombinována se zvýšením rychlosti trombóza (cévní okluze trombem (krev sraženina)), glukóza porucha metabolismu a pokles hustota kostí s dlouhodobou expozicí.
      • Měděné nitroděložní tělísko

Epilepsie

  • COC nezpůsobují zvýšení frekvence záchvatů ani výskyt záchvatů.
  • Nicméně, antiepileptika (lék používaný k léčbě nebo prevenci epileptických záchvatů, jako je tonikum-klonické záchvaty) mohou snížit účinnost COC a perorálních nebo parenterálních („obejití střeva“) monopreparátů progestinu indukcí enzymů v játra nebo aktivace metabolismu ethinylu estradioluTo může ovlivnit antikoncepční bezpečnost (ochrana před designAntikoncepční bezpečnost je zajištěna následujícími přípravky.

Hypertenze (vysoký krevní tlak)

Úkol WHO pro COC:

  • Hypertenze je pro KOK klasifikována WHO.
    • Kategorie → 3 (relativní kontraindikace / kontraindikace), i když je hypertenze dobře kontrolována léky
    • Kategorie → 4 (absolutní kontraindikace), pokud rizikové faktory existují navíc k dobře kontrolované hypertenzi, např. obezitě, cukrovka mellitus, dyslipidemie, kouření. Zvyšují riziko arteriálních tromboembolických komplikací.
    • Kategorie → 4 (absolutní kontraindikace) v hodnotách hypertenze> 160/100 mm / Hg.
    • Kategorie → 2, následující hypertenze během těhotenství. Tyto ženy jsou považovány za vysoce rizikové pacientky. V prostředí, estrogen dávka by mělo být zvoleno co nejnižší, nejlépe 20 µg ethinylestradiol. Navíc pravidelné krevní tlak monitoring je nutné.

Doporučení: monopreparáty progestogenu (orální, implantátové, intramuskulární, nitroděložní).

Bolest hlavy / migréna

Bolest hlavy

Úkol WHO pro COC:

  • Kategorie → 1 [6, LL 1]
    • Přednost se dává aplikaci jako dlouhodobému užívání nebo v dlouhém cyklu. Zvláště prospěšné pro skupinu trpící předmenstruační nebo menstruační bolesti hlavy (bolesti hlavy, ke kterým dochází dříve menstruace nebo s menstruací).
    • Alternativa: monopreparáty progestagenu (orální, implantát, nitroděložní tělísko, tříměsíční injekce).
    • Jeskyně: pokud se bolesti hlavy po zlepšení příznaků objeví znovu, je třeba provést podrobnou diagnostiku

    pro tuto skupinu žen je však z hlediska ischemie málo údajů mrtvice.

Migréna

Migréna je do značné míry závislá na hormonech. Prevalence (frekvence onemocnění) je nejčastější v období od puberty do menopauza. Zvláště často se zvyšuje ve věku od 35 do 45 let. Migréna k útokům často dochází krátce před nebo během menstruace (migréna spojená s menstruací) v důsledku poklesu estrogenu. Migréna je v zásadě spojena se zvýšeným rizikem apoplexie (cévní mozkové příhody), méně často infarktu myokardu (srdce útoku) a trombóza (cévní okluze trombem (krevní sraženina)). Tato rizika se týkají hlavně pacientů s migrénou s aurou. Absolutní riziko těchto komplikací je však u mladých, jinak zdravých žen bez dalších cév rizikové faktory, je považována za velmi nízkou [LL1]. Protože ve vědeckých publikacích a také v každodenní praxi existují různé postoje, zejména mezi gynekology a neurology, evropská Bolest hlavy Federation (EHF) a Evropská společnost pro antikoncepci a reprodukci Zdraví (ESC) v roce 2016 po prozkoumání dostupných studií jasně poukázal na to, že není k dispozici dostatek údajů pro přesnější rozlišení a hodnocení rizik různých forem migrény a že je nutné provést další šetření. Důvodem je, že riziko cévní mozkové příhody nezávisí pouze na diagnóze, ale zejména na podtypu migrény zB Počáteční projev, doba trvání onemocnění, frekvence záchvatů, frekvence záchvatů s aurou nebo bez ní. Tento panel také jasně uvádí, že migréna s aurou má nejvyšší riziko cévní mozkové příhody bez hormonální antikoncepce se šestinásobným zvýšením hormonální antikoncepce, viz tabulka: 1. Tabulka 1: Absolutní riziko ischemické cévní mozkové příhody u žen ve věku 20–40 let s aurou a bez, s hormonální antikoncepcí i bez ní.

Antikoncepce Žádná migréna Migréna bez aury Migréna s aurou
Bez hormonální antikoncepce 2,5/100.000 4,0/100.000 5,9/100.000
S hormonální antikoncepcí 6,3/100.000 25,4/100.000 36,0/100.000

Úkol WHO pro KOK: WHO také rozlišuje mezi pacienty s migrénou s aurou a bez aury z hlediska KOK: podle současné doktríny může být migréna

  • Pacienti bez aury jsou
    • Přiřazeno ke skupině 2, pokud mají méně než 35 let
    • Přiřazeno ke skupině 3, pokud mají> 35 let
    • V pokynu není rozlišeno podle věku podle WHO. Pacientky bez aury jsou zařazeny do kategorie → 2
  • Pacienti s aurou jsou zařazeni do skupiny 4 a jsou považováni za absolutní kontraindikaci (kontraindikaci) pro KOK.
  • Alternativní jsou všechny monopreparáty progestinu. Jsou zařazeni do kategorie → 2 podle WHO (orální, intramuskulární, implantát, nitroděložní).

Monopreparáty gestagenu lze také použít, pokud existují další rizikové faktory migrény s aurou, např. Obezita, hypertenze (vysoká krevní tlak), kardiovaskulární onemocnění, hluboké žíla trombóza (DVT), plicní embolie (LE), kouření cigaret. (Výjimka: depotní medroxyprogesteron-acetát, kvůli dalšímu riziku tromboembolických příhod a glukóza poruchy metabolismu).

Ženy s migrénou s aurou nebo bez aury, které vyžadují nouzovou antikoncepci, mohou používat obvyklá nouzová antikoncepční opatření levonorgestrel 1.5 mg perorálně, ulipristal acetát 30 mg perorálně nebo nitroděložní tělísko. Pokud standardní profylaktická opatření nejsou účinná, má mnoho pacientů s migrénou prospěch

  • Bez aury z nepřetržitého užívání COC (dlouhodobé užívání, dlouhý cyklus).
  • S aurou z kontinuální aplikace progestogenu (orální, intramuskulární, implantát, nitroděložní).
  • Pokud se záchvaty vyskytují častěji nebo se během hormonu objevují aury poprvé terapie (COC nebo monoterapie progestinem), přerušte léčbu. Alternativa: měděný nitroděložní roztok

operace

Kritériem stratifikace rizika v chirurgii je tromboembolické riziko vzhledem k rozsahu operace a délce imobilizace nebo částečné imobilizace. Podle WHO a doporučení Red Hand Letter je vysazení COC doporučeno, pokud je riziko trombózy vysoké. To je v rozporu s nedávnými pokyny, které již nedoporučují vysazení COC, protože tromboprofylaxe je přesto poskytována a poskytuje adekvátní ochranu před částečným rizikem (podrobnosti viz níže). Úkol WHO pro COC:

  • Menší chirurgický zákrok: Kategorie → 1
  • velké operace:
    • S dlouhou imobilizací: kategorie → 4, zejména ortopedická chirurgie, velká břišní viscerální chirurgie (břišní chirurgie), kardiopulmonální chirurgie (srdečníplíce chirurgie) a chirurgie karcinomu (chirurgie pro rakovina).
    • U krátké imobilizace: kategorie → 2 to zahrnuje většinu gynekologických výkonů (výjimka: operace karcinomu).

Doporučení:

  • U velkých chirurgických zákroků, zejména při dlouhé imobilizaci, je třeba vysadit COC 4–6 týdnů předem.
  • Restart: přibližně 2 týdny po úplné mobilizaci.

Alternativy k COC: monoterapie progestinem (orální, implantát, nitroděložní tělísko). Výjimka: depotní medroxyprogesteron-acetát, protože může zvýšit riziko trombózy. Současná doporučená doporučení mají odlišné hodnocení rizika COC a trombózy nebo přerušení léčby během velkého chirurgického zákroku [LL1].

Citace str. 42 pokynu:

Riziko neplánované těhotenství kdy orální antikoncepční prostředky pokud je léčba přerušena před operací, je třeba zvážit snížení rizika trombózy. Přerušení antikoncepce se nedoporučuje hormonální antikoncepce by měli dostávat drogovou tromboprofylaxi během velkých chirurgických zákroků se středním nebo vysokým rizikem trombózy, a jsou tak adekvátně chráněni.

Uzení

Celkově existuje několik smysluplných studií rizik týkajících se rizika žilní tromboembolie (VTE) a rizika arteriální tromboembolie (ATE). Riziko žilní tromboembolie (VTE).

Kouření má nízké až střední riziko VTE (1.3 až 4krát). Záleží na nikotin dávka.

  • 1-10 cigaret / den: NE (poměr šancí) 1.3.
  • 11-20 cigaret / den: NEBO 1.7
  • > 20 cigaret / den: NEBO 1.9

Doporučení:

  • Pokud je věk> 35 let a / nebo> 15 cigaret denně, je třeba se COC vyhnout.
  • Monopreparáty progestinu nemají žádný vliv na riziko VTE. Výjimka: depotní medroxyprogesteron-acetát, může zvýšit riziko trombózy.

Riziko arteriální tromboembolie (ATE).

Riziko infarktu myokardu (infarkt) a apoplexie (cévní mozková příhoda) se u žen do 40 let, které kouří, zvyšuje jen mírně. Spotřeba cigaret však toto riziko významně zvyšuje. Přesné údaje nejsou k dispozici [LL 1].

  • Úkol WHO pro KOK:
    • Klasifikace → 3, pro ženy> 35 let.
      • + Spotřeba cigaret až 15 / den.
    • Klasifikace → 4, u žen> 35 let.
      • + spotřeba cigaret> 15 / den.

Nádory jater

Kvůli vzácnosti játra nádory (jaterní hemangiom, fokální nodulární hyperplazie (FNH), hepatocelulární adenom, hepatocelulární karcinom (HCC) /játra karcinom / játra rakovina), budou diskutovány pouze okrajově. Úkol WHO pro COC:

  • Játra hemangiom: → 1 kategorie.
  • Fokální nodulární hyperplazie (FNH): kategorie → 2
  • Hepatocelulární adenom: kategorie → 3
  • Hepatocelulární karcinom (HCC): kategorie → 3

Stav po karcinomu prsu: viz článek: „Hormonální antikoncepce a riziko karcinomu".