Revmatoidní artritida: léková terapie

Terapeutické cíle

  • Remise (dočasná nebo trvalá remise příznaků onemocnění) revmatoidních artritida (RA).
  • Předcházení nebo zpomalení ničení („ničení“) postižených klouby.

Terapeutická doporučení

  • Prvořadý princip terapie je to, že rozhodnutí se dělají společně s pacientem (sdílené rozhodnutí).
  • Eskalace terapie, pokud cíle terapie nebude dosaženo až po 3 měsících!
  • 1. terapeutický krok:
    • V aktivní (RA), základní terapie začíná methotrexát (MTX) jako první DMARD (antirevmatikum modifikující onemocnění drogy).
    • Glukokortikoidy (GC) by měl být zpočátku podáván v nízkých až středně vysokých dávkách jako a doplněk na DMARD, který by měl být vyřazen rychle, tj. po 6 měsících! V případě potřeby také intraartikulární („do kloubní dutiny“) a peritendinózní („kolem šlachy“) injekcí kombinací MTX s GC lze dosáhnout až 70% případů, pokud je zahájena včas, remise (dočasné nebo trvalé vymizení příznaků onemocnění).
  • V případech mírné aktivity onemocnění bez nepříznivých prognostických faktorů (např. Výrazná zánětlivá aktivita, vysoce pozitivní revmatologie a časný nástup eroze) navzdory optimální monoterapii je sekundární léčba kombinací DMARD:
  • 2. terapeutický krok:
    • Nedostatečná odpověď na terapii po 12 týdnech: léčba DMARD je doplňována kombinačními partnery (viz výše v doporučeních pro „mírnou aktivitu onemocnění bez nepříznivých prognostických faktorů“)
  • 3. terapeutický krok:
    • Biologické látky (biologie terapie) [viz. níže].
      • Pokud ani po 3–6 měsících léčby nedojde ke zlepšení, je třeba MTX kombinovat s biologickými látkami (biologie terapie). Poznámka: Před biologickou léčbou musí být provedena profylaxe infekce!
      • Po nedostatečné odpovědi na dva klasické DMARD (v kombinaci) se doporučují biologické.
      • Pro začátek s biologickými látkami již nejde jen o nádor nekróza inhibitor alfa (TNF) faktoru (anti TNF), ale také stejně jako antagonisté interleukinu atd., z čeho vybírat.
      • V případě, že biologie terapie není účinná po 12 týdnech, je nutné provést změnu strategie.
  • Strategie postupného vyřazování / strukturované deeskalace terapie: předpokladem je stabilní šestiměsíční až dvanáctiměsíční remise. Nejprve glukokortikoidy by měly být vyřazeny, poté (z nákladových důvodů) biologičtí (biologičtí) a nakonec DMARD.
  • Farmakoterapie u starších pacientů: Pozitivní a negativní doporučení (viz níže).
  • Viz také v části „Další terapie“.

Rozlišují se různé skupiny účinných látek:

  • Antirevmatická léčiva modifikující onemocnění (DMARD); zde: konvenční syntetické DMARD:
    • Chelatační činidlo (D-penicilamin *).
    • Chloroquine
    • Zlato*
    • Imunosupresiva (leflunomid, methotrexát (MTX))
    • Sulfonamidy (sulfasalazin)
  • Imunosupresiva (drogy které omezují funkce imunitní systém).
  • Glukokortikoidy
    • Cushingův práh dávka: 7.5 mg / d Denní dávka ekvivalentu prednisonu ≤ 5 mg s sebou nese přijatelně nízké riziko; denní dávka ≥ 10 mg zvyšuje riziko škodlivých vedlejších účinků
    • Krátkodobá GC správa při zahájení léčby 30 mg prednisolon za den (směrnice DGRh) a přepínací terapie konvenčními syntetickými DMARD (antirevmatikum modifikující nemoci) Drogy; csDMARD).
    • Počáteční: krátkodobá vysoká dávka, která se rychle sníží na rozmezí nízkých dávek (1-3 mg prednisolonu 7d) (do osmi týdnů)
    • Délka léčby ne déle než 3-6 měsíců
    • V případě potřeby také intraartikulární a peritendinózní injekcí glukokortikosteroidů.
  • Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), např. Dikofenak, indomethacin, ibuprofen.
  • Biologické látky (biologické látky; léky vyráběné pomocí biotechnologie) nebo biologické látky DMARD (bDMARD).

* Už by se nemělo používat kvůli nepříznivému spektru vedlejších účinků! Glukokortikoidy

  • Způsob účinku Glukokortikoidy: protizánětlivé (protizánětlivé), imunosupresivní, antialergické, antiflogistické (protizánětlivé), antiproliferativní (inhibitory růstu).
  • Vedlejší účinky: katabolické, diabetogenní (hyperglykémie/hyperglykémie), sodík retence (hypertenze), zvýšil játra hladiny enzymů, sklon k infekci, hojení ran porucha, vřed tendence (tendence k tvorbě vředů).
  • Upozornění: Ve studii SEMIRA byli všichni pacienti léčeni glukokortikoidy po dobu nejméně 6 měsíců. V kontrolní skupině léčba pokračovala na nízké úrovni prednison dávka po dobu 6 měsíců, zatímco v režimu přerušení léčby byla léčba postupně omezována a po 4 měsících byla léčba ukončena úplně. Přídatná léčba sestávala z protilátky proti receptoru interleukinu-6 tocilizumab. Výsledek: 77 procent pacientů dostávalo konstantu dávka of prednison uspěl v prevenci opětovného zánětu (recidivy zánětu); ve skupině s ukončením léčby byla míra úspěšnosti léčby 65%.

Biologický

Skupiny účinných látek Účinné látky Speciální funkce
Inhibitory TNF-alfa (anti-TNF) Adalimumab Žádné studie o úpravě dávky Možnost monoterapie Jeskyně! Meningoencefalitida způsobená virem Epstein-Barrové (EBV) po léčbě adalimumabem (jediný případ) [
Certolizumab pegol Možné, pokud je odpověď na základní terapii nedostatečná Monoterapie.
Etanercept Úprava dávky není nutná Monoterapie možná.

Viz níže databáze UAW

golimumab Pokud je odpověď na základní terapii nedostatečná Žádná monoterapie.
Infliximab Administrativa s methotrexátem Žádné studie úpravy dávky Žádná monoterapie.
Antagonisté interleukinu-1 (anatogonisté IL-1). anakinra Administrativa s methotrexátem Úprava dávky není nutná.
Antagonisté interleukinu-6 (anatgonisté IL-6). tocilizumab (TCZ) Možné, pokud je odpověď na základní terapii nedostatečná Monoterapie.

Viz níže Red Hand Letter

Inhibitor kostimulátoru T-buněk Abatacept Pokud je odpověď na základní terapii nedostatečná Žádná monoterapie.
Anti-CD20 protilátka Rituximab (RTX) Pokud je odpověď na základní terapii nedostatečná Žádná monoterapie.
Inhibitory Janus kinázy

(Inhibitory JAK)

 baricitinib Indikace: pacienti se středně těžkou až těžkou RA, u nichž DMARD neměli žádný nebo nedostatečný účinek.
tofacitinib Indikace: dospělí pacienti se středně těžkým až těžkým aktivním revmatoidem artritida.

Poznámka: tofacitinib vedlo k částečně fatální plicní embolii u pacientů s revmatoidou artritida (RA) ve zvýšené dávce (10 mg dvakrát denně; doporučená dávka: 5 mg dvakrát denně), která není schválena u pacientů s revmatoidní artritida (RA). Výbor PRAC * to doporučuje tofacitinibu být používán s opatrností u pacientů se zvýšeným rizikem trombóza. Může být také podáván jako monoterapie, pokud netoleruje methotrexát nebo pokud není léčba methotrexátem indikována.

* Výbor pro hodnocení farmakovigilančních rizik (PRAC) je výbor Evropské agentury pro léčivé přípravky. Další odkazy.

  • tofacitinib: případy vážně vyvolané drogami játra zranění, včetně akutního selhání jater, zánět jater, a žloutenka, což v některých případech vyžadovalo játra transplantace.Játra monitoring: ALT (GPT) a AST (GOT): kontrolována každé čtyři až osm týdnů po dobu prvních šesti měsíců léčby a poté každých 12 týdnů. Při zvažování léčby u pacientů s hladinami ALT nebo AST nad 1.5násobkem normálu je nutná opatrnost. Léčba se nedoporučuje u hladin ALT nebo AST nad 5násobek normálu.

Fytoterapeutika

  • Extrakty z Tripterygium wilfordii Hook F (TwHF), které jsou doporučovány tradiční čínskou medicínou (TCM) jako lék na bolesti kloubů, horečku, otoky a lokální záněty, byly v randomizované studii provedeny stejně jako standardní látka methotrexát.

Farmakoterapie u starších pacientů: Pozitivní a negativní doporučení

  • Pozitivní doporučení
    • Využití hodnocení prokázaných v geriatrii v oblastech schopností, jako je nezávislost, mobilita, poznání a emoce.
    • Zahájení léčebného plánu na podporu bezpečnosti medikační terapie (AMTS) s neustálým přizpůsobováním v průběhu kurzu.
    • Měl by být stanoven a v případě potřeby snížen profil kardiovaskulárního rizika u pacientů s revmatickými chorobami.
    • Zvažovat skóre RABBIT k posouzení rizika infekce spojené s biologickým podáním.
    • Častější používání biologik ke snížení aktivity onemocnění a komorbidit u starších pacientů s RA.
  • Negativní doporučení
    • Dlouhodobá léčba glukokortikoidy v dávce> 5 mg / den prednisolon ekvivalent by neměl být přijat.
    • Terapie MTX by neměla být prováděna bez pravidelného sledování parametrů funkce ledvin.
    • Nový předpis léku by neměl být prováděn bez přezkoumání stávajících léků.
    • Ústní osteoporóza léčba by měla být nahrazena parenterální formou podávání u pacientů s geriatrickou RA v případě zhoršení schopnosti a také s geriatrickou poruchou pohyblivosti (včetně nestability a imobility).
    • Vytahovat sulfonylmočoviny v typu 2 cukrovka staršího pacienta.

Doplňky stravy (doplňky stravy; životně důležité látky)

Vhodné doplňky stravy by měly obsahovat následující životně důležité látky:

Mimo jiné i tyto vést k úlevě od bolest a snížení tuhosti kloubu. Další dietní opatření: Výrazné snížení příjmu kyseliny arachidonové z konvenčních potravin (viz seznam potravin - kyselina arachidonová).