COVID-19: Drogová terapie

Terapeutické cíle

  • Úleva od příznaků
  • Léčte komplikace a respirační nedostatečnost (nedostatečné dýchání což má za následek nedostatečnou výměnu plynu).
  • Zabraňte šíření infekce

Terapeutická doporučení

  • Léčte podle aktuálního pokynu pro „podezření na nCoV infekci dospělých a pediatrických pacientů s těžkou akutní respirační infekcí (SARI) v nemocnici“ [pokyny: WHO].
  • Symptomatický terapie: včetně acidobazické vyvážit a elektrolyty (krev soli) vyvážit.
  • Protivirový terapie: specifická antivirová terapie zatím není k dispozici (viz níže „Další poznámky / možná terapie“).
  • Kortikosteroidy:
    • Dexamethasone (6 mg / d iv nebo po dobu 10 dnů): léčba steroidy může snížit riziko úmrtí u pacientů s těžkou formou Covid 19 (metaanalýza).
  • Tromboprofylaxe
    • Nízkomolekulární hepariny (LMWH) v profylaktických dávkách u všech pacientů hospitalizovaných pro Covid 19 (z důvodu mikrotrombózy v plicní vaskulatuře) [Pokyny: 2]. Antikoagulancia mohou vést k lepšímu přežití v Covid 19 pacienti: mechanicky ventilovaní pacienti vykazovali úmrtnost 29.1% oproti 62.7% u mechanicky ventilovaných pacientů bez antikoagulace. Význam: retrospektivní analýza údajů o pacientech. Podobně pacienti s COVID-19 na antikoagulaci vykazovali významný pokles intubace a smrt. Zde profylaktická antikoagulace se subkutánní nízkou molekulovou hmotností heparin (NMH) dostačující těhotenství: Všechny těhotné ženy s podezřením nebo potvrzeným onemocněním COVID-19 by měly dostávat nízkomolekulární látky heparin. V profylaxi je třeba pokračovat nejméně deset dní po propuštění.
  • Syndrom uvolňování cytokinů (CRS).
    • anakinra (antagonista receptoru interleukinu-1) pozitivně ovlivnil „cytokinovou bouři“ u pacientů s COVID-19 nadávka intravenózní terapie: rozdíl v přežití 90% v EU anakinra skupina oproti 56% při standardní léčbě byla statisticky významná.
    • Glukokortikoidy (viz. níže).
  • Souběžná onemocnění
  • Intenzivní lékařské ošetření (viz níže „Další léčba“).

Další poznámky

  • Možná terapie:
    • Kyselina acetylsalicylová (ASA) s „nízkým dávka„ASA (81 mg): pacienti vyžadovali mechanické větrání méně často (35.7 oproti 48.4%), byli méně často převáděni na jednotku intenzivní péče (38.8 oproti 51.0%) a riziko úmrtí bylo sníženo o 47% (upravený poměr rizik 0.53; 0.31 až 0.90).
    • Kamostat (aktivní složka ze skupiny inhibitorů proteázy): vazba na receptor ACE2.
    • Kolchicin - zrychlené zotavení u pacientů s COVID-19 v menší randomizované studii; autoři naznačují, že kolchicin může být přínosem pro pacienty s těžkým průběhem.
    • Ivermectin (antiparazitikum; jediné orální správa 200 ug ivermektinu na kilogram tělesné hmotnosti): Aktivní složka je inhibitorem viru způsobujícího COVID-19 in vitro.
    • Antidepresiva (selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI))
      • Fluoxetin patří do skupiny FIASMA (funkční inhibitory kyselé sfingomyelinázy)): inhibuje absorpci SARS-CoV-2 viry do buněčné kultury a jejich dalšího šíření.
      • Dospělí ambulantní pacienti se symptomatickou infekcí COVID-19 fluvoxamin (3 x 100 mg / d po dobu 15 dnů) bylo méně pravděpodobné, že dojde ke klinickému zhoršení po dobu 15 dnů ve srovnání s placebo v randomizované „vzdálené“ studii. Autoři to poznamenávají fluvoxamin, na rozdíl od jiných antidepresiva ve skupině SSNRI nezpůsobuje prodloužení QT na EKG.
    • Glukokortikoidy:
      • Dexamethasone (6 mg / d iv nebo po dobu 10 dnů) snížená úmrtnost (úmrtnost) u ventilovaných pacientů; to bylo o třetinu méně než u standardní terapie; Počet potřebných k léčbě (NNT), aby se zabránilo smrti s dexamethason bylo 8 (pro ventilované pacienty) a 25 pro všechny hospitalizované pacienty s COVID-19.
      • Metaanalýza 7 randomizovaných studií prokázala tuto léčbu glukokortikoidy snížila úmrtnost ze všech příčin (míra úmrtnosti ze všech příčin) o 36% u pacientů s těžkou infekcí COVID-19. ZÁVĚR: Glukokortikoidy jsou součástí standardní terapie u těžce postižených pacientů s COVID-19 podle kritérií založených na důkazech.
      • Poznámka: Německá společnost pro pneumologii a respirační medicínu. (DGP) nedoporučuje dexamethason u pacientů s COVID-19 bez větrání požadavek [pokyny: poziční dokument DGP].
    • Monoklonální protilátky:
      • Počáteční laboratorní experimenty ukázaly, že protilátka 47D11 je schopna zabránit infekci buněk pomocí SARS-CoV-2.
      • Acalabrutinib (monoklonální protilátka; 2. generace inhibitoru BTK: třída bílkovin inhibitory kinázy nebo inhibitory tyrosinkinázy, které inhibují Bruton tyrosinkinázu (BTK)) oslabenou cytokinovou bouři (potenciálně život ohrožující imunitní systém vykolejení) v otevřené studii (kyslík správa byl vynechán u 8 z 11 pacientů). Cytokinová bouře je častou komplikací u pacientů s COVID-19.
      • Bamlanivimab (LY-CoV555) získal nouzový souhlas; čekají se další výsledky.
      • ruxolitinib (monoklonální protilátka; inhibitor tyrosinkinázy): Ruxolitinib nejen snížil zánět související s ARDS krev hladiny cytokinů, jako je IL-6 a protein akutní fáze feritin, ale byla také spojena s rychlým respiračním a srdečním zlepšením a klinickou stabilizací. Omezení: jeden případ!
      • tocilizumab (monoklonální protilátka; blokující receptor interleukinu-6); indikace: syndrom uvolnění cytokinů (CRS); probíhá studie fáze III.
        • V malé retrospektivní studii s 25 pacienty tocilizumab byla spojena s radiografickým zlepšením a sníženou potřebou ventilační podpory u pacientů s těžkou COVID-19.
        • Studie 179 pacientů léčených tocilizumab poměr protilátka: Horovitz (PaO2 / FiO2; okysličovací index; plíce funkční parametr používaný k popisu rozsahu poškození plic), který popisuje závažnost selhání plic, již poklesl na 169 mmHg u pacientů léčených tocilizumabem ve srovnání s 277 mmHg ve srovnávané skupině (pacienti, kteří nedostávali tocilizumab). Úmrtnost (úmrtnost) byla 7% (13 pacientů), jen o 1/3 vyšší než ve srovnávací skupině, kde zemřelo 73 z 365 pacientů (20%).
      • Kombinace dvou Regeneron monoklonálních protilátky (REGN10933 a REGN10987): randomizovaná, dvojitě zaslepená studie snížila virovou nálož do 7. dne; pacienti s progresivně vyššími výchozími hladinami viru měli odpovídajícím způsobem snížení virové zátěže v den 7 po léčbě REGN-COV2.
    • Rekonvalescenční sérum (plazmatická terapie; krev sérum získané od jedinců, kteří přežili infekční onemocnění).
      • V předběžné nekontrolované sérii případů 5 kriticky nemocných pacientů s potvrzenou koronavirovou chorobou z roku 2019 (COVID-19) a syndromem akutní respirační tísně (ARDS), správa rekonvalescentního séra obsahujícího neutralizační prostředek protilátky následovalo zlepšení jejich klinického stavu stav.
      • V léčebné sérii 39 pacientů se zotavovali častěji; pouze u 7 pacientů (18%) došlo ke zhoršení jejich klinického stavu stav do 14. dne. V kontrolní skupině se to zhoršilo u 24.3% pacientů.
      • Zkušenosti z jednoho významného centra naznačují, že plazmatická terapie je úspěšná pouze v rané fázi onemocnění: pacienti léčení do 72 hodin po přijetí do nemocnice měli více než trojnásobně větší šanci na přežití.
    • Virustatika
      • Favipiravir (antivirotikum používané k perorální léčbě infekcí různými viry RNA; japonská verze remdesiviru; používá se jako rezervní látka k léčbě chřipky):
        • Mírně nemocní pacienti: 87.8% mělo klinické zlepšení po 14 dnech; 5.1% pacientů zemřelo na COVID-19.
        • Středně nemocní pacienti: zlepšení nastalo u 84.5%; úmrtnost (úmrtnost) byla 12.7
        • Těžce nemocní pacienti: 60.3% se zlepšilo; úmrtnost byla 31.7

        Omezení: absence srovnávací skupiny

      • Ribavirin (analog guanosinu a inhibitor syntézy RNA): pravděpodobně také inhibuje RdRp; stejné pro sofosbuvir (inhibitor polymerázy).
      • 14denní trojkombinace 400 mg lopinavir / 100 mg ritonavir (každých 12 hodin), 400 mg ribavirin (každých 12 hodin) a 3 dávky interferon beta-1b každý druhý den versus lopinavir 400 mg / ritonavir 100 mg každých 12 hodin po dobu 14 dnů. Medián pobytu v nemocnici ve skupině s kombinací byl 9 dní ve srovnání s 14.5 dne v kontrolní skupině. Post hoc srovnání podskupin těchto pacientů ukázalo, že ti, kteří zahájili léčbu <7 dní po nástupu příznaků, měli lepší klinické a virologické výsledky.
  • Žádný terapeutický úspěch:
    • Hydroxychlorochin *
      • Menší randomizovaná studie uvádí důkazy o účinku u 20 pacientů, kteří byli mírně nemocní přípravkem Covic 19: pacienti byli léčeni hydroxychlorochin po dobu 5 dnů. Po 10 dnech bylo 14 pacientů (70%) bez virů, včetně všech pacientů, kteří také dostali azithromycin*. Dvacet pět z 31 pacientů (80.6%) vykázalo zlepšení na druhém CT vyšetření oproti 2 z 17 pacientů (31%) v kontrolní skupině.
      • Jedna klinická studie byla přerušena: Velmi vysoké dávky 1,200 XNUMX mg / den chlorochin vedlo ke shlukovaným fatálním nežádoucím účinkům, které lze přičíst prodloužení času QTC bez snížení virové zátěže. Poznámka: Všichni pacienti také dostali ceftriaxon a azithromycin jako standard péče.
      • V této observační studii pacientů hospitalizovaných s covid-19 hydroxychlorochin podání (600 mg dvakrát 1. den, poté 400 mg denně po dobu 5 dnů) nebylo spojeno s výrazně sníženým nebo zvýšeným rizikem složeného koncového bodu intubace nebo smrt u 1,376 XNUMX pacientů.
      • Hydroxychlorochin bez účinku ve studii WHO.
    • lopinavir /ritonavir (inhibitory HIV proteázy) virovou akceleraci nezvýšil odstranění nebo snížit morbiditu pacientů (výskyt onemocnění) a úmrtnost (úmrtnost) v otevřené studii u kriticky nemocných pacientů s COVID-19 na klinice ve Wu-chanu. V analýze podskupiny kombinace HIV lopinavir / ritonavir nevykázala žádný účinek u hospitalizovaných 19 pacientů.
    • oživit- široce antivirový nukleotidový analog, který inhibuje RNA-závislou RNA polymerázu - a chlorochin* - protizánětlivé, imunomodulační, antiparazitické a antivirové činidlo v antimalarické skupině - účinně inhibuje nový koronavirus (SARS-CoV-2) in vitro. Kontraindikace (kontraindikace) k remdesivir: zvýšení transamináz (ALT) na více než pětinásobek horní hranice normálu (ULN) a výrazné zhoršení funkce ledvin.
      • Medián 18 dnů po první dávka se údajně zlepšilo u 36 z 53 pacientů (68%). U pacientů, kteří nebyli před zahájením léčby ventilováni, bylo pravděpodobnější zlepšení (poměr rizika ke zhoršení: 0.33; 95% interval spolehlivosti, 0.16 až 0.68); to platilo také pro pacienty mladší 50 let (poměr rizik: 0.29; 0.11 až 0.74). Síla studie je považována za omezenou, protože nebyla k dispozici žádná srovnávací skupina.
      • V čínské studii s dospělými pacienty hospitalizovanými pro těžký COVID-19 remdesivir nebyl spojen se statisticky významnými klinickými přínosy. Avšak numerická redukce času do klinického zlepšení u dříve léčených pacientů vyžaduje potvrzení ve větších studiích.
      • Dvojitě zaslepený, randomizovaný, placebokontrolovaná studie intravenózního remdesiviru u dospělých hospitalizovaných s COVID-19 prokázala, že remdesivir (počáteční dávka 200 mg v den 1, následovaná dávkou 100 mg denně po dobu dalších 9 dní) byl lepší než placebo, zkrácený čas do uzdravení 11 dnů) a snížil se níže dýchací trakt infekce. Podobně byla úmrtnost (míra úmrtnosti) významně snížena po 14 dnech: 7.1% u remdesiviru a 11.9% u placeboZkrácení trvání léčby remdesivirem na 5 dní namísto 10 dnů nemělo v randomizované studii žádné nevýhody.
      • Remdesivir ve studii WHO bez účinku.

* Poznámka: U pacientů s již existujícím srdečním onemocněním komorová fibrilace s fatálním následkem je možné. Droga může způsobit prodloužení QT intervalu a související elektrická nestabilita srdce (syndrom dlouhého QT).