Plicní embolie: léková terapie

Terapeutické cíle

  • Rozpouštění trombu (trombolýza / rozpouštění trombu).
  • Sekundární profylaxe (opatření určená k zabránění dalšímu rozvoji již došlo k onemocnění; viz níže).

Terapeutická doporučení

  • Pokyny ESC 2019: Antikoagulační léčba by měla být podána co nejdříve do plic embolie existuje podezření, pokud existuje střední nebo vysoká klinická pravděpodobnost, bez čekání na výsledek diagnostického zobrazení.
  • Intravenózní trombolýza jako nouzové opatření při hemodynamickém zhoršení (doporučení třídy 1) u různých skupin léčiv v závislosti na riziku úmrtí (riziko úmrtí). Současná DGK (Německá společnost v Kardiologie) směrnice rozlišuje mezi vysokým a jiným než vysokým rizikem v závislosti na tom, zda je pacient hemodynamicky („krev tok v plavidla„) Nestabilní nebo stabilní.
    • V případech vysokého rizika úmrtnosti existuje jasná indikace pro použití trombolytik drogy (rt-PA: aktivátor plazminogenu rekombinantního tkáňového typu; altepláza) navíc heparin terapie (nefrakcionovaný heparin(UFH).
    • U středního rizika se přínos lýzy („rozpuštění trombu“ nazývá spornou; léčba nefrakcionovanou heparin (UFH) nebo syntetický analog heparinu.
    • Noha nízké riziko; léčba: nízkomolekulárním heparinem (NMH) (může rozhodnout); zavřít monitoring požadovaný.
    • Pro mladé pacienty je zřejmé, že mají prospěch z trombolýzy, zatímco starší pacienti mají trojí riziko krvácení.
  • Kromě toho pacienti dostávají kyslík a přiměřené bolest terapie.
  • V závislosti na závažnosti plic embolie, lze rozlišit následující terapeutické režimy přizpůsobené riziku [mod. po 5, 10]:
    • Vysoké riziko
      • Antikoagulace: UFH (/ NMH)
      • Systémová trombolýza (rozpouštění trombu pomocí léků) nebo chirurgická embolektomie (chirurgické odstranění embolie)
    • Středně vysoké riziko (biomarkery (hsTnT ≥ 14 pg / ml nebo NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) nebo hodnocení RV dysfunkce (dysfunkce pravé síně; TTE nebo CTPA) [oba pozitivní].
      • Antikoagulace: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Hospitalizace (IMC / ICU po dobu nejméně 48 hodin), pokud je hemodynamická nestabilita → reperfúzní terapie.
    • Středně nízké riziko (biomarkery (hsTnT ≥ 14 pg / ml nebo NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) nebo hodnocení RV dysfunkce (dysfunkce pravé síně; TTE nebo CTPA) [jeden nebo žádný pozitivní].
      • Antikoagulace: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Příjem hospitalizací (normální oddělení
    • Nízké riziko
      • Antikoagulace: NMH / Fonda (/ NOAK)
      • Včasné propuštění / ambulantní léčba
  • Sekundární profylaxe: viz níže.
  • Profylaxe žilní tromboembolie (VTE): viz níže „Plicní embolie/prevence".

Legenda

Upozornění. Po třech měsících antikoagulace (antikoagulace) a výskytu dušnosti (dušnosti) myslete na: chronickou tromboembolickou Plicní Hypertenze/ plicní hypertenze (CTEPH; další informace viz „následky“).

Další indikace

  • Statiny snižují riziko rekurentní žilní tromboembolie o 27% (95% CI [interval spolehlivosti] 21-32%); relativní snížení rizika pro
    • Arteriální plicní embolie o 25% (95% CI 4 - 42%).
    • Hluboká žilní trombóza nohy 34% (95% CI 29-40%)

Absolutní kontraindikace (kontraindikace) pro trombolýzu:

  • Zn (Stav po) hemoragická urážka (mozkové krvácení) / urážka (mrtvice) neznámé etiologie.
  • Zn ischemická urážka za posledních 6 měsíců.
  • Zn kraniocerebrální trauma nebo neoplazie (nádorové onemocnění.
  • Zn velké trauma / chirurgický zákrok za poslední 3 týdny.
  • Zn hlava zranění za poslední 3 týdny.
  • Zngastrointestinální krvácení (gastrointestinální krvácení) za poslední měsíc.
  • Nestlačitelná místa vpichu
  • Krvácející tendence
  • Aortální disekce (synonymum: aneuryzma dissecans aortae) - akutní rozdělení (disekce) stěnových vrstev aorty (hlavní tepna), s trhlinou vnitřní vrstvy stěny cévy (intima) a krvácením mezi intimou a svalovou vrstvou stěny cévy (vnější prostředí), ve smyslu aneuryzmatu dissecans (patologická expanze tepny).

Absolutní AI musí být uvedeny v perspektivu v případě ohrožení života plicní embolie. Zůstává tedy aktivní vnitřní krvácení a nedávno došlo k spontánnímu intracerebrálnímu krvácení (ICB; mozkové krvácení). Relativní kontraindikace trombolýzy:

  • Zn TIA (přechodný ischemický atak / porucha prokrvení mozek způsobující neurologické deficity, které zcela vymizí během 24 hodin) za posledních 6 měsíců.
  • Perorální antikoagulace (DUB; inhibice krev srážení.
  • Těhotenství do 1 týdne po porodu (po porodu).
  • Zn traumatické kardiopulmonální resuscitace (resuscitace).
  • Žáruvzdorné tepny hypertenze (krev tlak, který není řízen ani při správa ≥ 3 antihypertenzní / antihypertenzní léky v dostatečném dávkování včetně diuretik / odvodňovacích léků).
  • Pokročilé onemocnění jater
  • Bakteriální endokarditida (zánět vnitřní výstelky srdce)
  • Aktivní peptický vřed (vřed způsobený útokem žaludeční kyselina na žaludku sliznice předem poškozeno například Infekce Helicobacter pylori).

Dlouhodobá koagulace

Terapeutický cíl

Sekundární profylaxe.

Terapeutická doporučení

Antikoagulace s:

  • Nová perorální antikoagulancia (NOAK / NOAC; přímá perorální antikoagulancia, DOAK): apixaban, dabigatran, nebo něco, a rivaroxaban (Směrnice ESC: doporučení třídy 1) nebo vitamin K antagonisty (fenprokumon) alternativně. Poznámka: Podle doporučení Evropské společnosti v Kardiologie (ESC), přímý orální antikoagulant (DOAK) je lepší než vitamin K antagonisté pro nízké až střední riziko [viz pokyny níže].
  • Viz také poznámka níže o profylaxi tromboembolismu s kyselina acetylsalicylová (není tak účinný jako antikoagulace, ale stále výrazně lepší než žádná profylaxe).

Poznámka: kontraindikace pro NOAK (směrnice ESC: doporučení třídy III): těžká renální nedostatečnost (ierenschwäche), těhotenství a laktace; pacienti s antifosfolidovým syndromem.

Trvání perorální antikoagulace

Poznámka: Rutinní klinické hodnocení 3-6 měsíců po akutní plicní embolie je doporučeno (směrnice ESC: stupeň doporučení I).

Klinická konstelace Trvání
První tromboembolismus
Reverzibilní rizikové faktory 3 měsíců
Idiopatická nebo trombofilie 6-12 měsíců
Kombinovaný trombofilie (např. mutace faktoru V + mutace protrombinu) nebo syndrom antifosfolidových protilátek 12 měsíců
Chronická onemocnění vedoucí k trombofilii neurčitý čas
Opakující se (opakující se) tromboembolismus Kontinuální terapie
Aktivní malignita (rakovina) Kontinuální terapie

Kritéria „Pro / con“ pro dlouhodobou udržovací terapii antikoagulancii

Kritérium Za Contra
Recidiva (recidiva trombózy) Ano Ne
Riziko krvácení nízký vysoký
Antikoagulační kvalita, předchozí dobrý špatný
Rod Muž Žena
D-dimery (po ukončení léčby) ↑ normální
Reziduální trombus (reziduální tromby) Současnost nepřítomný
Lokalizace trombu proximální distální
Prodloužení trombusu Dlouhý úsek krátký dosah
Trombofilie (zvýšená tendence k trombóze), závažná Ano Ne
Žádost pacienta Pro tohle proti

Legenda

  • az.B. Antifosfolipidový syndrom (APS; syndrom antifosfolipidových protilátek).
  • B z. B. heterozygotní faktor V Leiden nebo heterozygotní mutace protrombinu (mutace faktoru II).

Aktuální doporučení ESC jsou:

Doba trvání antikoagulace Doporučeno prodloužení antikoagulace> 3 měsíce Je třeba zvážit prodloužení antikoagulace> 3 měsíce
  • Terapeutická antikoagulace po dobu ≥ 3 měsíců: všichni pacienti s LE (doporučení třídy IA).
  • Pacienti s první příhodou sekundární k přechodnému / reverzibilnímu „hlavnímu“ rizikovému faktoru: ukončení antikoagulace po 3 měsících (doporučení třídy IB).
  • Pacienti s rekurentní příhodou (nesouvisející s přechodným / reverzibilním „hlavním“ rizikovým faktorem): dlouhodobá perorální antikoagulace (doporučení třídy IB).
  • Pacienti s antifosfolipidovým syndromem: trvalá perorální antikoagulace (doporučení třídy IB).
  • U pacientů s první příhodou bez identifikovatelného rizikového faktoru (doporučení třídy IIaA).
  • U pacientů s první příhodou spojenou s přetrvávajícím rizikovým faktorem (jiným než antifosfolipidový syndrom) (doporučení třídy IIaC).
  • U pacientů s první příhodou spojenou s přechodným / reverzibilním „malým“ rizikovým faktorem (doporučení třídy IIaC).

Poznámka: Pokud je perorální antikoagulace indikována u pacientů s akutní plicní embolií - a pokud neexistuje kontraindikace pro NOAK - měl by být použit NOAK a nikoli antagonista vitaminu K. (Pokyny ESC: stupeň doporučení 1). syndrom, těžká renální nedostatečnost (porucha funkce ledvin), těhotenstvía laktace (kojení). Další indikace

  • Studie WARFASA a další studie to dokazují kyselina acetylsalicylová (ASA) má také významný účinek v prevenci recidivy žilní tromboembolie (snížení rizika v případě výskytu přibližně 33% oproti 90% s správa antagonistů vitaminu K, VKA); podávání ASA po ukončení perorální antikoagulace je možné v přítomnosti kardiovaskulárních rizikové faktory.
  • U vysoce rizikových pacientů s plicní embolií se zdá rozumné pokračovat v antikoagulaci po dobu šesti měsíců o 18 měsíců. V placebokontrolovaná studie s použitím perorálního antagonisty vitaminu K. warfarin, recidivující symptomatický žilní tromboembolismus se vyskytl méně v 78% případů.
  • NOAK / přímá perorální antikoagulancia (DOAK).
    • Bachte: Pro dabigatran a nebo něco, předchozí terapie s nízkomolekulární hepariny je poskytován. Apixaban a rivaroxaban lze použít bez předchozího použití správa nízkomolekulárního heparinu. Apixaban a rivaroxaban lze použít bez předchozího podání nízkomolekulárního heparinu.
    • Terapeutická doporučení pro DOAK v obezitě:
      • Tělesná hmotnost ≤ 120 kg nebo BMI ≤ 40 kg / m2 č dávka úpravy.
      • BMI> 40 kg / m2 nebo tělesná hmotnost> 120 kg, měl by být použit VKA (viz výše) nebo by mělo být provedeno minimální a vrcholové měření DOAK
        • Pokud měření hladiny spadá do očekávaného rozmezí, lze příslušnou dávku ponechat na místě.
        • Pokud jsou měření hladiny pod očekávaným rozsahem, měla by se raději použít VKA.
  • Pokud je antikoagulační léčba přerušena po první tromboembolické žilní příhodě, existuje zvýšené riziko recidivy.
  • Rivaroxaban může způsobit krvácení do sklivce, což nutně nevyžaduje přerušení léčby.

Poznámka: Pacienti s antifosfolipidovým syndromem by neměli být léčeni přímými perorálními antikoagulancii (DOAK). Farmakologické vlastnosti NOAK / přímá perorální antikoagulancia (DOAK).

Apixaban dabigatran Byli otrávení Rivaroxaban
Cíl Xa Trombin IIa Xa Xa
editaci videa 2 TD (1) 2 TD 1 TD 1 (-2) TD
Biologická dostupnost [%] 66 7 50 80
Čas do nejvyšší úrovně [h] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
Poločas rozpadu [h] 8-14 14-17 9-11 7-11
Odstranění
  • Renální: 25%
  • Jaterní: 25%
  • Střevní: 50%
  • Renální: 80%
  • Renální: 30%
  • Střevní: 70%
  • Renální: 30%
  • Jaterní: 70%
Pro renální nedostatečnost kontraindikovat. Clearance kreatininu: <15 ml / min kontraindikovat. Clearance kreatininu: <30 ml / min kontraindikovat. Clearance kreatininu: <30 ml / min kontraindikovat. Clearance kreatininu: <15 ml / min
Interakce CYP3A4 silný inhibitor P-GP Rifampicin, amiodaron, PP! CYP3A4 Inhibitor CYP3A4

Další poznámky

  • Pokud je antikoagulační léčba přerušena po první tromboembolické žilní příhodě, existuje zvýšené riziko recidivy.
  • Studie WARFASA a další studie to dokazují kyselina acetylsalicylová (ASA) má také relevantní účinek v prevenci recidivy žilní tromboembolie (snížení rizika v případě výskytu přibližně 33% oproti 90% při podávání antagonistů vitaminu K, VKA); podávání ASA po ukončení perorální antikoagulace je možné v přítomnosti kardiovaskulárních rizikové faktory.
  • Terapeutická doporučení pro DOAK v obezitě:
    • Tělesná hmotnost ≤ 120 kg nebo BMI ≤ 40 kg / m2 č dávka úpravy.
    • BMI> 40 kg / m2 nebo tělesná hmotnost> 120 kg, měl by být použit VKA (viz výše) nebo by mělo být provedeno minimální a vrcholové měření DOAK
      • Pokud měření hladiny spadá do očekávaného rozmezí, lze příslušnou dávku ponechat na místě.
      • Pokud jsou měření hladiny pod očekávaným rozsahem, měla by se raději použít VKA.

Plicní embolie u rakoviny