Kolorektální rakovina (karcinom tlustého střeva): Drogová terapie

Terapeutické cíle

  • Léčba nebo zlepšení prognózy
  • V případě potřeby také zlepšení příznaků, zmenšení nádoru hmota, paliativní (paliativní léčba).

Terapeutická doporučení (podle aktuální směrnice S3)

  • Nejdůležitějším terapeutickým postupem je chirurgický zákrok; také v pokročilých fázích (viz níže „Chirurgické terapie").
  • V případě rozsáhlého růstu nádoru v konečník (konečník), neoadjuvant terapie (radioterapie (radiatio) nebo chemoterapie před chirurgickým zákrokem, někdy se provádí kombinace obou způsobů léčby) ke zmenšení nádoru (zmenšení nádoru).
  • Adjuvantní chemoterapie (používá se k podpoře chirurgické léčby):
    • Pomocné chemoterapie 5-FU (FOLFOX: kyselina folinová, 5-FU, oxaliplatina) mohou být podávány pacientům s léčebně resekovaným UICC stádiem II dvojtečka rakovina.
    • V UICC fázi II, adjuvans chemoterapie je třeba vzít v úvahu ve vybraných rizikových situacích (T4, perforace / ruptura tumoru, chirurgický zákrok v nouzových podmínkách, počet vyšetřených lymfy uzly příliš nízké).
    • U pacientů s R0 resekovaným UICC stádiem III by měla být podána adjuvantní chemoterapie dvojtečka karcinom.
  • U metastatického onemocnění a v paliativní situaci (paliativní léčba / paliativní léčba):
    • metastáza
      • U projevů resekovatelného nádoru a příznivé konstelace rizika by měla být primárně cílena metastazektomie.
      • Výběr režimu chemoterapie závisí zásadně na molekulárně patologickém profilu nádoru: stanovení (ALL) mutací RAS a BRAF (z primární nádorové tkáně nebo metastáz) by mělo být provedeno před zahájením první linie terapie, Pokud možno.
      • Pacienti, kteří vykazují divoký typ RAS (RAS-wt) v rozšířené analýze RAS (KRAS a NRAS, exony 2-4) a mají levostrannou lokalizaci primárního nádoru (dvojtečka Karcinom) by měl být přednostně léčen dubletem chemoterapie plus terapií anti-EGFR v první linii léčby metastatického onemocnění.
      • V první linii chemoterapie kombinované režimy založené na fluoropyrimidinu s infuzí správa of 5-fluoruracil, jako je FOLFIRI, FOLFOX nebo FOLFOXIRI, nebo s perorálním fluoropyrimidinem kapecitabin (převážně s oxaliplatinaCAPOX) by se měl používat především, pokud je pacient obecně dobrý zdraví a vysoce motivovaní.
      • Pokud jde o chemoterapii, monoterapie fluoropyrimidinem (5-fluoruracil/ kyselina folinová nebo kapecitabin) lze obvykle použít v kombinaci s bevacizumab pokud generál stav je v depresi.
      • Trifluridin/tipiracil by měl být používán u pacientů, kteří podstoupili nebo nejsou vhodné pro všechny dostupné chemoterapie /protilátky.
    • Paliativní terapie
      • Enterální výživa, např. Krmení pomocí PEG (perkutánní endoskopická gastrostomie: endoskopicky vytvořený umělý přístup zvenčí přes břišní stěnu do žaludku)
      • Infuzní terapie přes portový katétr (port; trvalý přístup k venózním nebo arteriálním krev oběh).
      • Doplnění („doplňková terapie“) mikroživin.
      • Bolest terapie (podle fázového schématu WHO; viz níže „Chronická bolest").
  • Viz také v části „Další terapie“.

Chemoterapie pro karcinom tlustého střeva

Neoadjuvantní chemoterapie (NACT).

Neoadjuvantní chemoterapie, což znamená chemoterapii před chirurgickým zákrokem: pro tento účel lze u lokálně pokročilých použít kombinovanou radiochemoterapii (RCTX). rakovina konečníku (rakovina konečníku) ke zmenšení nádorové tkáně a zlepšení chirurgických vyhlídek. Následuje celková mezorektální excize (TME; rakovina konečníku chirurgický zákrok) a adjuvantní chemoterapie s 5-FU, pokud je to nutné, v kombinaci s oxaliplatina. Adjuvantní chemoterapie

K podpoře chirurgické léčby se používá adjuvantní chemoterapie. Předpokladem pro adjuvantní terapii je R0 resekce (odstranění nádoru ve zdravé tkáni; žádná nádorová tkáň není detekovatelná v resekčním okraji na histopatologii) primárního nádoru. U pacientů do 70 let je standardem péče léčba obsahující oxaliplatinu po dobu 6 měsíců. Metaanalýza ukázala, že doba přežití závisí na době mezi chirurgickým zákrokem a zahájením adjuvantní léčby; pacienti přežili nejdéle, když adjuvantní chemoterapie začala 4 týdny po operaci. U pacientů ve stadiu III rakovina tlustého střeva, zkrácení adjuvantní chemoterapie ze 6 na 3 měsíce ušetřilo neurotoxicitu („nervovou toxicitu“) oxaliplatiny s mírným snížením přežití bez nemoci (přežití bez nemoci za 3 roky po 3 měsících adjuvantní chemoterapie 74.6% a po 6 měsících adjuvantní chemoterapie 75.5%.) v 6 randomizovaných klinických studiích. Poznámka: U pacientů starších 75 let neexistují dostatečné důkazy na podporu použití adjuvantní chemoterapie. U pacientů ve věku III. Věku mladších 70 let však zůstává léčba obsahující oxaliplatinu standardem léčby adjuvantní chemoterapie. Kontraindikace adjuvantní chemoterapie pro rakovinu tlustého střeva (podle aktuálních pokynů S3):

  • obecně stav horší než 2 (ECOG).
  • Nekontrolovaná infekce
  • Cirhóza jater Dítě B a C.
  • těžký ischemická choroba srdeční (CAD; ischemická choroba srdeční), srdce selhání (selhání srdce: NYHA III a IV).
  • Předčasný a konečný selhání ledvin (proces vedoucí k pomalu progresivnímu snížení funkce ledvin).
  • Porucha funkce kostní dřeně
  • Další komorbidity (souběžná onemocnění) určující průměrnou délku života.
  • Neschopnost účastnit se pravidelných kontrol

Paliativní - zastavit progresi onemocnění co nejdéle a zlepšit kvalitu života v případě nemoci, kterou již nelze vyléčit. V tomto případě se používají následující chemoterapeutická činidla:

  • 5-fluoruracil (5-FU)
  • Kyselina folinová (FS)
  • Irinotecan
  • Oxaliplatina

Žádné informace o dávkách cytostatika je uveden níže, protože léčebné režimy jsou neustále upravovány. Rakovina tlustého střeva

  • Fáze UICC II - obvykle žádná indikace pro chemoterapii; zvažte monoterapii fluoropyrimidinem (5-fluoruracil/ kyselina folinová nebo kapecitabin) ve vybraných vysoce rizikových situacích (viz výše).
  • Fáze UICC III - adjuvantní chemoterapie oxaliplatinou v kombinaci s 5-FU / kyselinou folinovou (FS).
  • Fáze UICC IV - paliativní chemoterapie s 5-fluorouracilem, kyselinou folinovou, oxaliplatinou, kapecitabinem, irinotekan; bevacizumab, cetuximab, panitumumab, regorafenib (třetí řádek a ve čtvrtém řádku).

U pacientů> 70 let lze adjuvantní terapii fluoropyrimidiny provádět bez omezení. Rektální karcinom (rakovina konečníku).

  • Fáze UICC * II a III - neoadjuvantní radiochemoterapie s 5-fluorouracilem.

Několik metastáz v játrech

  • Chemoterapie s 5-fluorouracilem, kyselinou folinovou a oxaliplatinou nebo irinotekonem.
  • Monoklonální protilátky, jako je bevacizumab, jsou v současné době testovány ve studiích

Peritoneální karcinomatóza / metastázy (tvorba dceřiných nádorů) do pobřišnice (pobřišnice) (až u 15% všech pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem):

  • Chirurgická cytoredukce (zmenšení nádoru) a intraoperační hypertermická intraperitoneální chemoterapie (jako léčebný zásah).

Legenda: UICC - Union internationale contre le rakovina.

Další poznámky

  • Poznámka: Retrospektivní analýza několika studií konzistentně neprokázala žádný přínos pro EGFR protilátková terapie u pravostranných nádorů (C. transversum, C. ascendens, coecum). V takových případech kombinace 5-FU a oxaliplatiny nebo irinotekan s nebo bez bevacizumab je indikováno.
  • Když selže léčba druhé linie u pacientů s metastatickým kolorektálním onemocněním rakovina, terapeutika třetí linie, jako je trifluridin/tipiracil or regorafenib by podle jedné studie mělo být použito místo spoléhání se na opětovnou léčbu klasickými chemoterapeutiky.
  • Přibližně 40% všech kolorektálních rakovin má mutace v KRAS gen které poskytují cílené terapie s cetuximab or panitumumab (viz výše) neúspěšný.
  • Přibližně 10% všech kolorektálních rakovin má selhání BRAF gen, který normálně řídí buněčný cyklus. Tyto nádory jsou obzvláště agresivní.
  • Ramucirumab (monoklonální protilátka, která se váže na povrchový angiogenezi indukující VEGF receptor-2 a přerušuje downstream signální kaskádu do jádra; je tak zabráněno angiogenezi) v kombinaci s FOLFIRI (5-fluoruracil, kyselina folinová, irinotekan) k léčbě dospělých s metastatickým kolorektálním karcinomem (mCRC), jejichž onemocnění se stalo progresivním.
  • Fruquintinib (blokátor receptorů VEGF) zdvojnásobil přežití bez progrese u pacientů s lokálně pokročilým nebo metastatickým kolorektálním karcinomem, kteří dostávali alespoň dvě předchozí chemoterapie, včetně fluoropyrimidinu, oxaliplatiny a irinotekanu. Pacienti na blokátoru receptorů VEGF žili s mediánem 9.3 měsíce, zatímco ti na placebo žil jen 6.6 měsíce.
  • Trojitá terapie inhibitorem MAK enkorafenibinhibitor MEK1 binimetiniba protilátku EGFR cetuximab prodloužené přežití u pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem a mutacemi BRAF V600E v nádoru v otevřené studii fáze III.
  • Vysoký-dávka vitamin C Terapie je schopna zabíjet nádorové buňky tlustého střeva pomocí mutací BRAF nebo KRAS. Nádorové buňky s mutacemi KRAS nebo BRAF na svém povrchu produkují více glukóza transportér GLUT1. Kyselina dehydroaskorbová (DHA) vstupuje do buněk transportérem GLUT1. DHA je oxidovaná varianta vitamin C. Je intracelulárně transportován antioxidanty. To se převede zpět na vitamin C intracelulárně antioxidanty. Přebytek intracelulárního DHA (vysoký dávka terapie vitaminem C) vyčerpává antioxidant zdroje buňky vedoucí k akumulaci kyslík volné radikály. To zase vede k oxidačnímu poškození nádorových buněk. Tým vedený Lewisem Cantleyem z Weill Cornell Medical College v New Yorku to dokázal potvrdit při pokusech na zvířatech. U metastatického karcinomu tlustého střeva vedla intenzivní kombinovaná léčba často k tomu, že mnoho neoperovatelných pacientů bylo stále schopno podstoupit operaci a možná žili déle. U pacientů s neresekovatelným metastazujícím RAS divokého typu CRC byladávka Režim FOLFOXIRI v kombinaci s protilátkou EGFR panitumumab byl srovnáván se samotným FOLFOXIRI v normální dávce. To vede k následujícímu výsledku: vyšší míra odpovědi 87.3% oproti 60.6% (p = 0.004); také prognosticky relevantní sekundární míra resekce byla vyšší s 33.3% oproti 12.2%% (p = 0.029). Závěr: lepší „zasáhnout tvrdě“ než „jít pomalu“.
  • pembrolizumab (inhibitory imunitního kontrolního bodu: inhibitor PD-1): léčba první linie pembrolizumabem u metastatického kolorektálního karcinomu (mCRC) s vysokou nestabilitou mikrosatelitů prodlužuje přežití bez progrese pacientů z mediánu 8.2 měsíce s předchozím cytostatickým standardem na medián 16.5 měsíce .

Terciární prevence

  • V populační kohortové studii bylo prokázáno, že léčba statiny snižuje riziko mortality specifické pro kolorektální karcinom a je spojena s vyšším přežitím.