Terapeutické cíle
- Cíle drogy terapie for deprese jsou kromě zvýšení nálady aktivací nebo, je-li to nutné, útlumem (v závislosti na přesných příznacích).
- Cílem akutní terapie pro unipolární deprese je zmírnit utrpení pacienta, léčit příznaky současné depresivní epizody a dosáhnout co největšího ústupu (trvalého ústupu symptomů) depresivní epizody, jakož i obnovit pracovní a psychosociální výkon.
- Cíl údržby terapie pokračováním v drogové a / nebo psychoterapeutické léčbě ke stabilizaci stále nestabilní stav pacientů do té míry, že lze zabránit relapsu.
- Profylaxe relapsu, tj. Aby se dlouhodobě zabránilo vzniku nové epizody onemocnění.
Terapeutická doporučení
- Směrnice S3 / Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Deprese doporučuje: „V případě mírné depresivní epizody, pokud lze předpokládat, že příznaky ustoupí bez aktivní léčby, lze léčbu specifické pro depresi zpočátku vynechat ve smyslu aktivní podpory vyčkávání. Pokud příznaky po kontrole nejpozději do 14 dnů přetrvávají nebo pokud se zhoršily, je třeba s pacientem rozhodnout o zahájení konkrétní léčby. "Poznámka: U mírné deprese je rozdíl mezi." placebo a antidepresiva není statisticky prokázatelný, takže velmi málo pacientů pravděpodobně bude mít prospěch z léčby antidepresivy. Terapie volby jsou: Psychoterapie, vysvětlující pravidla hygieny spánku, změny životního stylu (nikotin omezení (vzdání se tabák); mírný alkohol spotřeba k odříkání, dostatek spánku, vytrvalost sport) - viz níže „Další terapie“.
- Následná doporučení podle směrnice S3 / NVL, unipolární deprese, dlouhá verze, 2015:
- K léčbě akutní středně depresivní epizody by měla být pacientům nabídnuta farmakoterapie pomocí antidepresivum [stupeň doporučení A].
- U akutních depresivních epizod kombinovaná léčba s farmakoterapií a psychoterapie by měl být nabídnut [stupeň doporučení A].
- U dystymie (perzistentní afektivní poruchy, u které je u postižené osoby chronická mírná depresivní nálada) a dvojité deprese by měla být hodnocena indikace farmakologické léčby.
- Akutní terapie:
- Agenti první linie: selektivní serotonin inhibitory zpětného vychytávání (SSRI): např. escitalopram; dále:
- Noradrenergní a specifické serotonergní antidepresivaNaSSA: mirtazapin (antagonista alfa-2 receptoru).
- Selektivní serotonin-noradrenalinu inhibitory zpětného vychytávání (SSNRI): venlafaxine.
- Činidla druhé linie *: Tricyklická antidepresiva (TCA), jejichž účinky se liší takto:
- Nálada / zmírnění deprese: imipramin, klomipramin.
- Nálada / psychomotorická. depresivní: amitriptyline, doxepin, opipramol, trimipramin.
- Nálada / psychomotorická. aktivace: desipramin, nortriptylin.
* Srovnávací klinické studie nezjistily žádné klinicky významné rozdíly v účinnosti mezi SSRI a TCA.
- Agenti první linie: selektivní serotonin inhibitory zpětného vychytávání (SSRI): např. escitalopram; dále:
- Ostatní agenti: maprotilin, mianserin (tetracyklický antidepresiva); moclobemid, tranylcypromin (Inhibitory MAO), se používají pouze při depresi rezistentní na léčbu kvůli profilu vedlejších účinků (rezervní terapeutika).
- Velká deprese - ketamin (anestetikum; aktivace opioidních receptorů) může po jedné injekci časem zmírnit velkou depresi; prorazí závažnou depresi během jedné hodiny (účinek „hit and go“) Poznámka: Depresivní relapsy se vyskytly o 50-70% méně často při udržovací léčbě esketaminem.
- Poznámky k antidepresivní terapii:
- S antidepresivy je akutní (sedativní/ uklidňující) a skutečné antidepresivum účinek musí být rozlišen.
- Kombinovaná léčba by měla být používána pouze v jednotlivých případech. V takových případech je třeba zvážit augmentaci antipsychotiky v nízkých dávkách.
- Přehled účinnosti: všichni agenti mají společné to, že účinek nastává až po dvou až čtyřech týdnech. Naproti tomu v počátečním období často dominují vedlejší účinky. Terapeutická rezistence je, když pacient nereaguje okamžitě na standardní terapeutický postup. K rezistenci na pseudoterapii dochází, když byla diagnostika nebo léčba nedostatečná. Výsledky studie Early Medication Change (EMC) naznačují, že je možné zvolit časnou změnu léčby po dvou týdnech. Stanovení hladiny v séru je vyžadováno pro nereagování na antidepresivum (terapeutický lék monitoring, TDM). Rezistenci na pseudoterapii může způsobit řada důvodů: nedostatečné dávkování, nedodržování předpisů u pacientů, abnormality v genetickém metabolismu, farmakologicky indukovaná deprese (viz Příčiny / léky) a nerozpoznané somatické nebo psychiatrické komorbidity (souběžná onemocnění).
- Léčba by měla být vždy prováděna psychoterapie.
- V případě rezistence na terapii:
- Lithium augmentace (stabilizátor nálady), tj. přidání lithia, když pacient nereaguje na alespoň jednu antidepresivní monoterapii
- Antidepresivum vysokédávka terapie (platí pouze pro TZA, tranylcypromin a venlafaxine).
- Kombinace dvou antidepresiv: kombinace inhibitoru zpětného vychytávání (SSRI, SNRI pder TZA) + blokátor presynaptického autoreceptoru (mianserin, mirtazapin or trazodon).
- Ireverzibilní inhibitor monoaminooxidázy (MAO): tranylcypromin.
- Udržovací léčba: jakmile je stanovena účinnost, přechod na udržovací léčbu (období: 4–9 měsíců od ústupu příznaků): antidepresiva by měla být užívána po dobu nejméně 4–9 měsíců po ústupu depresivní epizody, protože to může významně snížit riziko relapsu. V této udržovací fázi by mělo pokračovat stejné dávkování jako v akutní fázi [stupeň doporučení A].
- Profylaxe relapsu: U pacientů s vysokou tendencí k relapsu (sklon k recidivě onemocnění) je indikována dlouhodobá profylaxe relapsu; léky jsou již v akutní terapii a udržovací terapii účinné antidepresiva a příslušné dávky (minimálně 2 roky pro dlouhodobou profylaxi); v případě potřeby také lithium soli u sebevražedných pacientů / sebevražedných pacientů [stupeň doporučení A].
- Antidepresivní léčba během:těhotenství a laktace (viz níže).
- Chronická bolest,
- poruchy spánku a deprese (viz níže).
- Viz také v části „Jiná terapie“ (sportovní medicína, psychoterapie; elektrokonvulzivní terapie (ECT; synonymum: elektrokonvulzivní terapie) u pacientů, kteří nereagují na antidepresivní terapii).
Upozornění. FDA varuje před zvýšenou sebevražedností (rizikem sebevraždy) u SSRI u nezletilých poté, co děti a dospívající vyjádřili v kontrolovaných studiích s použitím SSRI zvýšené sebevražedné myšlenky. Při léčbě vysokou koncentrací od začátku bylo prokázáno dvojnásobné zvýšené riziko sebevraždy dávka spíše než standardní dávka. Další reference
- První volbou pro nezletilé s akutní depresí (v kombinaci s kognitivně behaviorální terapií, CBT) je fluoxetin (selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI))
Definice změn příznaků
Odpověď („Odpověď“) | Snížení depresivní symptomatologie v příslušných měřítcích (např. BDI, PHQ-D, HDRS) o 50% výchozí hodnoty na začátku léčby. |
odpuštění | Po akutní terapii úplné zotavení do původního funkčního stavu nebo do značné míry bez příznaků. |
Relaps („Relaps“) | Opakování depresivní epizody během udržovací léčby. |
Plné zotavení | Bez příznaků přibližně 6 měsíců po remisi. |
Opakování | Opakování depresivní epizody po úplném uzdravení. |
Klasifikace úspěšnosti terapie
Snížení příznaků <20 | = žádný účinek nebo účinek |
Snížení příznaků o 20–50%. | = minimální účinek nebo nízký účinek |
Snížení příznaků> 50% | = částečná remise |
Snížení příznaků = 100% | = Kompletní remise * |
* Snížení příznaků o 100% je třeba chápat v souvislosti s poklesem pod mezní hodnotu pro depresi příslušného zkušebního postupu.
Fytoterapeutika
Účinné látky | Dávkování | Speciální funkce |
Třezalku tečkovanou | 3 x 300 - 350 mg / d (sušina). | Indukce cytochromu 3A4! |
- Mechanismus účinku: inhibuje centrální zpětné vychytávání serotoninu, norepinefrinu a dopaminu a vede k downregulaci centrálních serotoninových receptorů a noradrenergních beta receptorů; má účinky na zvedání nálady, zlepšování jízdy a relaxaci
- Latence 10-14 dní
- Indikace: mírná deprese; případně také mírnou nebo středně těžkou depresivní epizodu.
- Vedlejší efekty:
- Opatrnost při kombinované léčbě: indukce CYP 3A4.
Antidepresivní psychofarmakoterapie v těhotenství a kojení
Těhotenství
- Modulátor receptoru GABAA
- Brexanolon (BRX; roztok s alopregnanolonem jako účinnou látkou): pacienti se středně těžkou a těžkou formou poporodní deprese ukázal rychle nástup akce po BRX infuze; snášenlivost byla dobrá. Pacienti, kteří projevili odpověď po 60 hodinách, měli také konzistentní zlepšení symptomů deprese v 94% případů po 30 dnech.
- Selektivní serotonin inhibitory zpětného vychytávání (SSRI).
- Sertralin v novém nástupu; vhodné i ve fázi kojení.
- Citalopram (maximálně denně dávka 40 mg).
- Tricyklická antidepresiva (AKT).
- Amitriptylin, imipramin, nortriptylin (upozornění: riziko předávkování a horší uživatelská přívětivost tricyklická antidepresiva ve srovnání s SSRI).
Fáze kojení
- Kojení je obecně kompatibilní s užíváním antidepresiv.
- U kojenců nejsou kontroly hladiny v séru obvykle nutné.
- Neexistují žádná doporučení ohledně intervalu mezi užitím drogy a zahájením kojení.
- Upozornění (varování): u předčasně narozených dětí, nízké tělesné hmotnosti nebo onemocnění kojenců (snížená metabolická schopnost).
- Nežádoucí účinky se vyskytly u kojenců užívajících fluoxetin a venlafaxine.
Další poznámky
- Ženy, které mají poporodní („po porodu“) depresi, mají často také předmenstruační („dříve menstruace") Deprese. Obvykle se těmto ženám daří dobře těhotenství. Tyto ženy představují podskupinu hormonální deprese, u které je také pravděpodobnější, že bude mít depresi v menopauze. Tento kolektiv dobře reaguje na transdermální hormonální terapii
Chronická bolest, poruchy spánku a deprese
Klastr příznaků „bolest, poruchy spánku a deprese “je velmi časté. To není překvapující, protože tři oblasti příznaků spolu souvisejí. Na jedné straně mají překrývající se oblasti a na druhé straně se navzájem posilují:
- Deprese je často doprovázena chronické bolesti.
- Opakovaná odepření spánku může zmírnit depresi, ale také se zvyšuje bolest citlivost.
- Narušení spánku může tedy být také příčinou zvýšené citlivosti na bolest!
- Chronická bolest je spojena s významně zvýšenou prevalencí nespavosti nebo zhoršenou kvalitou spánku; u pacientů s chronickou bolestí se často rozvine deprese
Pro lékovou terapii pro bolestviz „Chronická bolest/ Drogová terapie. “ Pro lékovou terapii pro poruchy spánkuviz „Porucha spánku/ Léčivá terapie. “
Další komorbidity
- Pacienti s apoplexií by neměli zpočátku držet antidepresivní profylaxi. Pokud dojde k depresi, neměly by se primárně používat anticholinergní látky!
- Pacienti s mírnou depresí by měli podstoupit psychoterapii; pro středně těžkou až těžkou depresi antidepresivum, nejlépe an SSRI.
- Pacienti s diabetem s mírnou depresí by měli dostávat psychoterapii; pro středně těžkou až těžkou depresi, nejlépe an SSRI, protože tyto podporují hubnutí.
Doplňky stravy (doplňky stravy; životně důležité látky)
Vhodné doplňky stravy by měly obsahovat následující životně důležité látky:
- Vitamíny (pyridoxin (vitamín B6), kyselina listovákobalamin (vitamin B12), vitamin D (kalciferoly)).
- Minerály (hořčík)
- Stopové prvky (zinek)
- Mastné kyseliny (omega-3 mastné kyseliny: kyselina eikosapentaenová (EPA) a kyselina dokosahexaenová (DHA)).
- Další životně důležité látky (acetyl L-karnitin, isoflavony (fytoestrogeny), kurkumin, probiotika, růžový kořen výpis).
V přítomnosti nespavost (poruchy spánku) v důsledku deprese, viz níže Nespavost / Léčba /Doplatky. Poznámka: Uvedené životně důležité látky nenahrazují farmakoterapii. Doplatky jsou určeny k doplněk generál strava v konkrétní životní situaci.