Terapeutický cíl
Terapeutickým cílem je snížit riziko aterosklerózy a výsledných kardiovaskulárních onemocnění. Poznámky
- V rodině hypercholesterolémie (FH), statin terapie by měla být zahájena brzy dětství a dospívání (> 8 let). To může zabránit progresi aterosklerózy (arterioskleróza, ztvrdnutí tepen) v krční tepně
Terapeutická doporučení
Způsob léčby hyperlipoproteinemie závisí na měřené hladině LDL a jednotlivých rizikových faktorech, které postižená osoba přináší do tabulky:
Primární prevence
Intervenční strategie podle celkového kardiovaskulárního rizika a LDL hladiny cholesterolu.
Celkové kardiovaskulární riziko | Úroveň LDL | ||||
<70 mg / dL <1.8 mmol / dL | 70 až <100 mg / dl 1.8 až <2.5 mmol / dl | 100 až <155 mg / dl 2.5 až <4.0 mmol / dl | 155 až 190 mg / dl 4.0 až 4.9 mmol / dl | > 190 mg / dL> 4.9 mmol / dL | |
<1% (nízké riziko) | Žádné snižování lipidů | Žádné snižování lipidů | Intervence životního stylu | Intervence životního stylu | Intervence životního stylu; pokud není pod kontrolou, zvažte užívání léků |
Důkazní třída / úroveň | I / C. | I / C. | I / C. | I / C. | IIa / C |
≥ 1 až <5% (nebo mírné riziko). | Intervence životního stylu | Intervence životního stylu | Intervence životního stylu; pokud není pod kontrolou, zvažte užívání léků | Intervence životního stylu; pokud není pod kontrolou, zvažte užívání léků | Intervence životního stylu; pokud není pod kontrolou, zvažte užívání léků |
Důkazní třída / úroveň | I / C. | I / C. | IIa / A | IIa / A | I / O |
≥ 5 až <10% (nebo vyšší) | Intervence životního stylu, zvažte léky * | Intervence životního stylu, zvažte léky * | Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence. | Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence | Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence |
Důkazní třída / úroveň | IIa / A | IIa / A | IIa / A | I / O | I / O |
≥ 10% (nebo velmi vysoké riziko) | Intervence životního stylu, zvažte léky * | Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence. | Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence | Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence | Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence |
Důkazní třída / úroveň | IIa / A | I / O | I / O | I / O |
* U pacientů s infarktem myokardu (srdce útok), statin terapie je třeba zvážit bez ohledu na LDL cholesterolu úroveň. Současné pokyny Evropské kardiologické společnosti (ESC) a Evropské společnosti pro aterosklerózu (EAS) týkající se dyslipidemie doporučují ještě nižší cílové hladiny cholesterolu s nízkou hustotou lipoproteinů (LDL-C) [pokyny: viz níže Pokyny ESC / EAS z roku 2019]:
Celkové kardiovaskulární riziko | Cílový LDL cholesterol | Komentáře | |
<1% (nízké riziko) | <3 mmol / l | <116 mg / dl | |
≥ 1 až <5% (nebo mírné riziko). | <2.6 mmol / l | <100 mg / dl | |
≥ 5 až <10% (nebo vyšší) | <1.8 mmol / l | <70 mg / dl | Nebo alespoň 50% snížení LDL-C; tato skupina zahrnuje mimo jiné pacienty s familiární hypercholesterolemií a diabetiky |
≥ 10% (nebo velmi vysoké riziko). | <1.4 mmol / l | <55 mg / dl |
Nebo alespoň 50% snížení v LDL-C.
Žádné současné použití statinů: to pravděpodobně vyžaduje snížení LDL vysoké intenzity terapie. Současná léčba snižující LDL: je nutná zvýšená intenzita léčby. |
<1.0 mmol / l | <40 mg / dl | Vysoce rizikoví pacienti, kteří měli 2. vaskulární příhodu do 2 let navzdory maximální terapii snižující hladinu lipidů |
Další cíle léčby
- NeHDL-C: Sekundární cíle jiné než HDL-C jsou <2.2, 2.6 a 3.4 mmol / l (<85, 100 a 130 mg / dl) u jedinců s velmi vysokým, vysokým a středním rizikem.
- ApoB: Sekundární cíle ApoB jsou <65, 80 a 100 mg / dl u jedinců s velmi vysokým, vysokým a středním rizikem.
- Triglyceridy: žádný cíl, ale <1.7 mmol / l.
- Diabetes HbA1c: <7%
Stanovení celkového kardiovaskulárního rizika podle priority:
Velmi vysoké riziko |
|
Vysoké riziko |
|
Mírné riziko | |
Nízké riziko |
|
Viz také pod: HeartScore nebo Euro Score
Poznámka: Riziko může být vyšší než riziko vypočítané systémem odhadu rizika SCORE: Ke zvýšení rizika přispívají následující faktory:
- Sociálně znevýhodněné
- Sedaví pacienti a pacienti s centrální obezita.
- Pacienti s diabetes mellitus
- Pacienti s nízkou HDL cholesterolu nebo apolipoprotein Al, apolipoprotein B a také zvýšené triglyceridů, fibrinogen, homocystein, Hladiny Lp (a), hs-CRP; familiární hypercholesterolémie; postižený glukóza tolerance (nedostatečná regulace krev glukóza po perorálním příjmu glukózy).
- Asymptomatičtí jedinci s předklinickými známkami aterosklerózy (arterioskleróza; ztvrdnutí tepen), například přítomnost plaků nebo zvýšená tloušťka intimních médií u běžných krční tepna.
- Pacienti s poruchou funkce ledvin
- Pacienti s předčasnou rodinnou anamnézou ischemická choroba srdeční (CAD; ischemická choroba srdeční).
- Pacienti s obezitou a fyzickou nečinností
Naproti tomu riziko může být nižší u pacientů s velmi vysokým HDL cholesterolu nebo rodinná anamnéza dlouhověkosti. Cíle definované podle kategorií rizika SCORE:
Velmi vysoké riziko | <1.8 mmol / l (= 70 mg / dl) a / nebo snížení LDL alespoň o 50%, pokud je základní hodnota v rozmezí mezi 70 mg / dl a 135 mg / dl (1.8 mmol / la 3.5 mmol / l L) (třída 1 / B namísto dříve 1 / A doporučení) |
Vysoké riziko | <2.5 mmol / l (= 100 mg / dl), alternativně snižte hladinu LDL cholesterolu alespoň o 50%, pokud je výchozí hodnota v rozmezí 100 mg / dl až 200 mg / dl (2.6 - 5.1 mmol / l) (1 / B doporučení) |
Mírné riziko | <3.0 mmol / L (= 115 mg / dL) |
Sekundární prevence
Nemoc | Cíl [mg / dl] | [mmmol /] |
Stabilní ischemická choroba srdeční (CAD; ischemická choroba srdeční); cukrovka mellitus bez události. |
<100 mg / dloptimální: <70 mg / dl
Alternativně by mělo být dosaženo snížení LDL-C alespoň o 50% oproti výchozí hodnotě |
<2.6 mmol / loptimální: <1.8 mmol / l |
Akutní koronární syndrom (AKS resp. ACS, akutní koronární syndrom; spektrum kardiovaskulárních onemocnění od nestabilní anginy pectoris (iAP; UA; „těsnost na hrudi“; náhlý nástup bolesti v oblasti srdce s nekonstantními příznaky) až po dva hlavní formy infarktu myokardu (srdeční infarkt), infarkt myokardu bez elevace ST-segmentu (NSTEMI) a infarkt myokardu s elevací ST-segmentu (STEMI)), ischemická choroba srdeční (CAD) s diabetes mellitus |
<70 mg / dl
Nebo alespoň 50% snížení, pokud byla výchozí hodnota mezi 1.8 mmol / l a 3.5 mmol / l (každá třída 1-B) |
<1.8 mmol / l |
U všech ostatních pacientů léčených přípravkem ke snížení lipidů by měla být cílová hodnota <3 mmol / l (měla by být zaměřena na (třída IIa). cukrovka mellitus (doporučení ESC). (vypnuto)
Riziko | Definice | Cíl LDL cholesterolu | Cílová hodnota non-HDL cholesterolu |
Velmi vysoké riziko aterosklerózy | Pacienti s prokázanou aterosklerotickou chorobou nebo dalšími rizikovými faktory nebo poškozením koncových orgánů | <70 mg / dl (1.8 mmol / l) | <100 mg / dl (2.6 mmol / l) |
Vysoké riziko aterosklerózy | Pacienti s diabetes mellitus bez výše uvedených kritérií | <100 mg / dl (<2.6 mmol / l | <130 mg / dl (<3.4 mmol / l) |
Cílové hodnoty lipidů a terapie snižující lipidy u pacientů s diabetes mellitus.
Všichni pacienti s diabetes mellitus (DM) a ateroskleróza. | LDL <70 mg / dl (<1.8 mmol / l) |
<50% pokles LDL-C oproti výchozí hodnotě. | |
Vysoký-dávka statin; s ezetimib a v případě potřeby inhibitor PCSK9. | |
Všichni pacienti s DM a další rizikové faktory. | LDL |
> 50% pokles LDL-C oproti výchozí hodnotě. | |
Vysoký-dávka statin; s ezetimib a inhibitor PCSK9, pokud je to nutné. | |
Všichni pacienti s DM bez dalších rizikové faktory. | LDL-C |
≥ 40 let: léčba statiny | |
<40 let: individuální rozhodnutí |
Terapie „hypercholesterolémie„Pro sekundární a primární prevenci.
Indikace pro léčbu statiny (lék první volby) existuje (podle pokynů American College of Cardiology and American Heart Association; listopad 2013) pro:
- Pacienti s kardiovaskulárním onemocněním bez ohledu na hladinu LDL.
- Jedinci s hladinami LDL od ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
- Diabetici ve věku 40-75 let
- Pacienti s 10letým kardiovaskulárním rizikem 7.5% nebo více a hladinou LDL 170 mg / dl nebo více
Další poznámky
- U familiární hypercholesterolemie (FH) by měla být léčba statiny zahájena brzy dětství a dospívání (> 8 let). To může zabránit progresi aterosklerózy na krční tepnaLéčba pacientů s familiární hypercholesterolemií od dětství do čtyřiceti let, chrání, i když je cílová LDL hladiny cholesterolu bylo zřídka dosaženo. Po průměru 31.7 roku je průměrná hladina LDL cholesterolu 160.7 mg / dl (o třetinu nižší než před zahájením léčby u dětství/ 237, 3 mg / dl); 20% (37 pacientů mělo doporučenou hodnotu v rozmezí <100 mg / dl. Zvýšení tloušťky karotidového intima média bylo 0.0056 mm za rok oproti 0.0057 mm za rok u sourozenců neovlivněných familiární hypercholesterolemií. Údaje jsou zvláště povzbudivé, pokud jde o kardiovaskulární příhoda: musel podstoupit pouze jeden pacient ve věku 28.6 let perkutánní koronární intervence for angína. Pacienti rodiče se stejnou genetickou vadou již měli kardiovaskulární příhodu ve stejném věku ve 26% případů (41 pacientů); většina z nich byla infarkt myokardu (27 pacientů) nebo angína (7 pacientů).
- Statiny může také zabránit infarktu myokardu (srdce záchvaty) a apoplektické mrtvice (mrtvice) u lidí starších 75 let, ale statiny neměl pozitivní účinek u pacientů s selhání srdce (srdeční slabost) a selhání ledvin (ledvina slabost); Statiny snížilo riziko vaskulárních (cévních) příhod přibližně o pětinu na 1 mmol / l (39 mg / dl) snížení LDL cholesterolu; celkově snížili závažné koronární příhody (související s koronárními cévami) přibližně o čtvrtinu na snížení LDL o 1 mmol / l.
- U pacientů ve věku 75 let a starších bylo snižování lipidů při snižování kardiovaskulárních příhod stejně účinné jako u pacientů mladších 75 let. Tato zjištění by měla posílit doporučená doporučení pro použití terapií snižujících lipidy, včetně léčby bez statinů, u starších pacientů.
- Viz také „Jiná terapie.
Terapeutický algoritmus k dosažení cílové hodnoty LDL.
Kroky | Akce | |
1. krok | Definice cílové hodnoty LDL cholesterolu (odhad absolutního rizika). | |
2. krok | Modifikace životního stylu + statin | Pokud není cíl dosažen, v každém případě další krok |
3. krok | Zvýšení dávky statinu | |
4. krok | Kombinace s ezetimibem | |
5. krok | Další správa inhibitoru PCSK9. | |
6. krok | Pravidelná aferéza |
Aktivní složky (hlavní indikace)
Účinek různých látek snižujících lipidy na lipidové frakce:
LDL | HDL | TG | |
Inhibitory HMG-CoA reduktázy (statiny). | Až 40% ↓ | Až 10% ↑ | Až 20% ↓ |
Derivát kyseliny nikotinové | Až 30% ↓ | Až 20% ↑ | Až 40% ↓ |
ezetimib (cholesterol vstřebávání inhibitor). | Cca. 20 | trochu | Žádné údaje |
Ezetimib (duální snižování lipidů se statinem). | Až 25% ↓ | Žádné údaje | Žádné údaje |
Fibrát (fenofibrát) | Až 20% ↓ | Až 20% ↑ | Až 40% ↓ |
Výměna pryskyřic | Až 20% ↓ | Až 8% ↑ | - |
- * Kombinace fibrátů s omega-3 mastné kyseliny (DHA, EPA) je vhodný k léčbě žáruvzdorných materiálů hypertriglyceridémie.
- Poznámka: Kyselina nikotinová přípravkům byla v roce 2013 odejmuta registrace Evropskou agenturou pro léčivé přípravky (EMA).
- Lipoproteinová aferéza je dostupná jako terapie ultima ratio.
Ke snížení LDL cholesterolu se používají následující skupiny látek (látek):
- Inhibitory HMG-CoA reduktázy (statiny), látky první volby.
- Pokud není dosaženo cíle LDL s nejvyšším statinem dávka které lze stále tolerovat, je třeba zvážit kombinace snižující hladinu lipidů.
- Aniontoměničové pryskyřice (např. cholestyramin).
- Cholesterol vstřebávání inhibitory: ezetimib: vhodná kombinace se statiny (aditivní účinek); např. kombinace 20 mg atorvastatin a 10 mg ezetimibu přináší další snížení LDL o 31%.
- Monoklonální protilátky: evolokumab a alirokumab může významně snížit sérové koncentrace cholesterolu u pacientů s familiární hypercholesterolemií.
- Ukázalo se, že kombinovaná léčba ezetimibem a statiny snižuje riziko kardiovaskulárních příhod ve srovnání s monoterapií statiny. Kombinovaná léčba však nesnížila kardiovaskulární úmrtnost ani úmrtnost ze všech příčin. Vedlejší účinky se mezi kombinovanou léčbou a monoterapií relevantně nelišily.
- Pacienti ve skupině s „velmi vysokým rizikem“ kardiovaskulárního rizika, kteří i nadále mají trvale vysoké hladiny LDL, přestože již vyčerpali léčbu statinem v kombinaci s ezetimibem (doporučení IIb / C). Studie sledované vlastnosti FOURRIER to potvrzuje: Evolokumab významně snížilo riziko primárního složeného cílového parametru kardiovaskulární smrti, infarktu myokardu (infarkt), mrtvice (mrtvice), hospitalizace pro nestabilitu angína (nestabilní angina pectoris je, když příznaky zvýšily intenzitu nebo trvání v porovnání s předchozími záchvaty anginy pectoris) nebo koronární revaskularizace.
Monoklonální protilátky (v tomto případě, Inhibitory PCSK9).
- Způsob účinku: Třída drog Inhibitory PCSK9; nepřímo podporuje příjem LDL cholesterolu do játra blokováním enzymu PCSK9 (pro proprotein konvertázu subtilisin / keckin typu 9). PCSK9 podporuje degradaci LDL receptorů v játra. Jako výsledek, játraschopnost. LDL cholesterol absorbovat z krev (LDL cholesterol: 50-60 % ↓).
- American Heart Association (AHA) a American College of Kardiologie (ACC) doporučuje použití Inhibitory PCSK9; z důvodu viz.
- Indikace Evolocumab:
- Dospělí s primární hypercholesterolemií (heterozygotní familiární a nefamiliární) nebo smíšenou dyslipidemií (v kombinaci se statinem nebo statinem a dalšími terapiemi snižujícími hladinu lipidů)
- U kterých není dosaženo cílové hladiny LDL s maximální tolerovanou dávkou statinu, může být látka použita v kombinaci se statinem, s jinými terapiemi snižujícími lipidy nebo bez nich.
- Kdo netoleruje statiny nebo u nichž je statin kontraindikován.
- Dospělí a dospívající (12 let a starší) s homozygotní familiární hypercholesterolemií (HoFH) v kombinaci s jinými terapiemi snižujícími hladinu lipidů.
- Pacienti v kardiovaskulární skupině s „velmi vysokým rizikem“, kteří mají trvale vysokou hladinu LDL, přestože vyčerpali léčbu statinem v kombinaci s ezetimibem (doporučení IIb / C). Studie koncového bodu FOURRIER to potvrzuje: Evolokumab významně snížilo riziko primárního složeného cílového parametru kardiovaskulární smrti, infarktu myokardu, apoplexie, hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris nebo koronární revaskularizace.
- Evolocumab byl schopen významně snížit sérové koncentrace cholesterolu u pacientů s familiární hypercholesterolemií. IQwiG nezjistil žádný další přínos pro evolocumab, ze dne 11. prosince 2015. Uvedli: „Při absenci vhodných údajů nelze odvodit žádný další přínos dokumentace pro obě indikace. “
- Dospělí s primární hypercholesterolemií (heterozygotní familiární a nefamiliární) nebo smíšenou dyslipidemií (v kombinaci se statinem nebo statinem a dalšími terapiemi snižujícími hladinu lipidů)
- Indikace Alirocumab: dospělí s primární hypercholesterolemií (heterozygotní familiární a nefamiliární) nebo smíšenou dyslipidemií (v kombinaci se statinem nebo statinem a dalšími terapiemi snižujícími hladinu lipidů).
- U kterých není dosaženo cílové hladiny LDL s maximální tolerovanou dávkou statinu, může být látka použita v kombinaci se statinem, s jinými terapiemi snižujícími lipidy nebo bez nich.
- Kdo netoleruje statiny nebo u nichž je statin kontraindikován.
- Snížení kardiovaskulárního rizika u dospělých s existujícím aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním snížením hladin lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL-C) jako doplněk ke korekci dalších rizikových faktorů (schválení na základě údajů ze studie ODYSSEY OUTCOMES)
- Nežádoucí účinky: nazofaryngitida; kvůli současnému schválení jsou údaje o vedlejších účincích určitě stále neúplné.
- Alirocumab může chránit pacienty, kteří mají zvýšenou hladinu LDL hladiny cholesterolu (> 70 mg / dl) po akutním koronárním syndromu (STEMI, NSTEMI nebo nestabilní angině pectoris) z dalších kardiovaskulárních příhod (smrt z ischemická choroba srdeční nebo infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris, nebo mrtvice) navzdory léčbě vysokými dávkami statinů: skupina s alirokumabem u 903 pacientů (9.5%) oproti 1,052 pacientům (11.1%) v placebo skupina.
- Ve dvou třetinách všech případů byla tato léčba ušetřena a dříve byla nutná pravidelná LDL aferéza.
- Staženo z německého trhu z patentových důvodů, podle oznámení ze dne 18. července 2019.
- Nové činidlo snižující hladinu lipidů: Inclisiran, který se také specificky zaměřuje na enzym PCSK9 (proprotein konvertáza subtilisin / kexin typu 9).
- Dávkování: 300 mgs.c., dvakrát ročně.
- Inclisiran má za následek průměrné snížení LDL přibližně o 50% ve srovnání s výchozí hodnotou. Závěr: Statiny a ezetimib (inhibitory resorpce cholesterolu: viz výše) jsou terapeutiky první linie pro zvýšené hladiny LDL, ale includeisiran by se pro pacienty mohl stát zajímavou další možností kterým chybí jejich cílové úrovně.
- Kyselina bempedoová (ATP citrát lyáza (ACL) inhibitor): snížení hladin LDL-C přibližně o 18% aditivum k jiné terapii snižující lipidy; Samotná kombinace bempedoová kyselina / ezetimib nebo aditivum ke statinům: snížení LDL-C o více než 35%.
- Indikace: léčba dospělých pacientů s primární hypercholesterolemií (heterozygotní familiární a nefamiliární) nebo se smíšenou formou dyslipidémie
- V kombinaci se statinem nebo statinem spolu s dalšími terapiemi snižujícími lipidy u pacientů, kteří nejsou schopni dosáhnout své cílové hladiny LDL-C navzdory maximální tolerované dávce statinu; nebo
- Jako monoterapie nebo kombinovaná léčba s jinými hypolipidemiky drogy u pacientů, kteří netolerují statiny nebo u nichž je statin kontraindikován.
- Indikace: léčba dospělých pacientů s primární hypercholesterolemií (heterozygotní familiární a nefamiliární) nebo se smíšenou formou dyslipidémie
Doplňky stravy (doplňky stravy; životně důležité látky) při nesnášenlivosti statinů
Vhodné doplňky stravy by měly obsahovat následující životně důležité látky:
- Červená plíseň rýže: 1,200 4,800 až XNUMX XNUMX mg / d; monacolin K chemicky shodný s lovastatin; doporučení třídy 1A; účinek na hladiny LDL-C: -15 až -25%; nežádoucí účinky: pravděpodobně identické se statiny.
- Omega-3 mastné kyseliny (kyselina eikosapentaenová (EPA) a kyselina dokosahexaenová (DHA)): 1-4 g / d; doporučení třídy IIa / B; účinek na hladiny LDL-C: -3 až -7%; indikace:
- Pacienti nesnášející statiny s obezita, cukrovka (inzulín odpor), nebo metabolický syndrom.
- Pacienti, kteří mají kromě vysokých hladin LDL-C zvýšené hladiny triglyceridů.
- Fytosteroly: 800 - 2,400 7 mg / d; doporučení třídy IIa / C; účinek na hladiny LDL-C: -10 až -XNUMX%; indikace:
- Pacienti s> vysokým rizikem, kteří nedosahují své cílové hladiny LDL-C při léčbě statiny nebo kteří nesnášejí statiny.
- bergamot (citrus): 500 - 1,500 XNUMX mg / den.
- Sója: 25-100 g denně / den
Viz také v části „Jiná terapie“.