Hypercholesterolemie: léková terapie

Terapeutický cíl

Terapeutickým cílem je snížit riziko aterosklerózy a výsledných kardiovaskulárních onemocnění. Poznámky

  • V rodině hypercholesterolémie (FH), statin terapie by měla být zahájena brzy dětství a dospívání (> 8 let). To může zabránit progresi aterosklerózy (arterioskleróza, ztvrdnutí tepen) v krční tepně

Terapeutická doporučení

Způsob léčby hyperlipoproteinemie závisí na měřené hladině LDL a jednotlivých rizikových faktorech, které postižená osoba přináší do tabulky:

Primární prevence

Intervenční strategie podle celkového kardiovaskulárního rizika a LDL hladiny cholesterolu.

Celkové kardiovaskulární riziko Úroveň LDL
<70 mg / dL <1.8 mmol / dL 70 až <100 mg / dl 1.8 až <2.5 mmol / dl 100 až <155 mg / dl 2.5 až <4.0 mmol / dl 155 až 190 mg / dl 4.0 až 4.9 mmol / dl > 190 mg / dL> 4.9 mmol / dL
<1% (nízké riziko) Žádné snižování lipidů Žádné snižování lipidů Intervence životního stylu Intervence životního stylu Intervence životního stylu; pokud není pod kontrolou, zvažte užívání léků
Důkazní třída / úroveň I / C. I / C. I / C. I / C. IIa / C
≥ 1 až <5% (nebo mírné riziko). Intervence životního stylu Intervence životního stylu Intervence životního stylu; pokud není pod kontrolou, zvažte užívání léků Intervence životního stylu; pokud není pod kontrolou, zvažte užívání léků Intervence životního stylu; pokud není pod kontrolou, zvažte užívání léků
Důkazní třída / úroveň I / C. I / C. IIa / A IIa / A I / O
≥ 5 až <10% (nebo vyšší) Intervence životního stylu, zvažte léky * Intervence životního stylu, zvažte léky * Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence. Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence
Důkazní třída / úroveň IIa / A IIa / A IIa / A I / O I / O
≥ 10% (nebo velmi vysoké riziko) Intervence životního stylu, zvažte léky * Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence. Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence
Důkazní třída / úroveň IIa / A I / O I / O I / O

* U pacientů s infarktem myokardu (srdce útok), statin terapie je třeba zvážit bez ohledu na LDL cholesterolu úroveň. Současné pokyny Evropské kardiologické společnosti (ESC) a Evropské společnosti pro aterosklerózu (EAS) týkající se dyslipidemie doporučují ještě nižší cílové hladiny cholesterolu s nízkou hustotou lipoproteinů (LDL-C) [pokyny: viz níže Pokyny ESC / EAS z roku 2019]:

Celkové kardiovaskulární riziko Cílový LDL cholesterol Komentáře
<1% (nízké riziko) <3 mmol / l <116 mg / dl
≥ 1 až <5% (nebo mírné riziko). <2.6 mmol / l <100 mg / dl
≥ 5 až <10% (nebo vyšší) <1.8 mmol / l <70 mg / dl Nebo alespoň 50% snížení LDL-C; tato skupina zahrnuje mimo jiné pacienty s familiární hypercholesterolemií a diabetiky
≥ 10% (nebo velmi vysoké riziko). <1.4 mmol / l <55 mg / dl Nebo alespoň 50% snížení v LDL-C.

Žádné současné použití statinů: to pravděpodobně vyžaduje snížení LDL vysoké intenzity terapie. Současná léčba snižující LDL: je nutná zvýšená intenzita léčby.

<1.0 mmol / l <40 mg / dl Vysoce rizikoví pacienti, kteří měli 2. vaskulární příhodu do 2 let navzdory maximální terapii snižující hladinu lipidů

Další cíle léčby

  • NeHDL-C: Sekundární cíle jiné než HDL-C jsou <2.2, 2.6 a 3.4 mmol / l (<85, 100 a 130 mg / dl) u jedinců s velmi vysokým, vysokým a středním rizikem.
  • ApoB: Sekundární cíle ApoB jsou <65, 80 a 100 mg / dl u jedinců s velmi vysokým, vysokým a středním rizikem.
  • Triglyceridy: žádný cíl, ale <1.7 mmol / l.
  • Diabetes HbA1c: <7%

Stanovení celkového kardiovaskulárního rizika podle priority:

Velmi vysoké riziko
  • Kardiovaskulární onemocnění / kardiovaskulární onemocnění (CVD).
  • Zadejte 2 cukrovka nebo diabetes 1. typu s poškozením cílových orgánů.
  • Skóre ≥ 10
Vysoké riziko
  • Výrazné jednotlivé rizikové faktory, jako jsou:
    • Familiární dyslipidémie (porucha metabolismu lipidů).
    • Těžká hypertenze (vysoký krevní tlak)
  • Skóre ≥ 5 a <10
Mírné riziko
  • Rodinná anamnéza: koronární srdce nemoc (ICHS) - do věku 55 let (muži) nebo 65 let (ženy).
  • Břišní obezita (obvod pasu).
    • Ženy: ≥ 88 cm
    • Muži: ≥ 102 cm
  • Nedostatek fyzické aktivity (nedostatek pohybu).
  • Zvýšené triglyceridy a hs-CRP
  • Skóre ≥ 1 až <5
Nízké riziko
  • Skóre <1

Viz také pod: HeartScore nebo Euro Score

Poznámka: Riziko může být vyšší než riziko vypočítané systémem odhadu rizika SCORE: Ke zvýšení rizika přispívají následující faktory:

  • Sociálně znevýhodněné
  • Sedaví pacienti a pacienti s centrální obezita.
  • Pacienti s diabetes mellitus
  • Pacienti s nízkou HDL cholesterolu nebo apolipoprotein Al, apolipoprotein B a také zvýšené triglyceridů, fibrinogen, homocystein, Hladiny Lp (a), hs-CRP; familiární hypercholesterolémie; postižený glukóza tolerance (nedostatečná regulace krev glukóza po perorálním příjmu glukózy).
  • Asymptomatičtí jedinci s předklinickými známkami aterosklerózy (arterioskleróza; ztvrdnutí tepen), například přítomnost plaků nebo zvýšená tloušťka intimních médií u běžných krční tepna.
  • Pacienti s poruchou funkce ledvin
  • Pacienti s předčasnou rodinnou anamnézou ischemická choroba srdeční (CAD; ischemická choroba srdeční).
  • Pacienti s obezitou a fyzickou nečinností

Naproti tomu riziko může být nižší u pacientů s velmi vysokým HDL cholesterolu nebo rodinná anamnéza dlouhověkosti. Cíle definované podle kategorií rizika SCORE:

Velmi vysoké riziko <1.8 mmol / l (= 70 mg / dl) a / nebo snížení LDL alespoň o 50%, pokud je základní hodnota v rozmezí mezi 70 mg / dl a 135 mg / dl (1.8 mmol / la 3.5 mmol / l L) (třída 1 / B namísto dříve 1 / A doporučení)
Vysoké riziko <2.5 mmol / l (= 100 mg / dl), alternativně snižte hladinu LDL cholesterolu alespoň o 50%, pokud je výchozí hodnota v rozmezí 100 mg / dl až 200 mg / dl (2.6 - 5.1 mmol / l) (1 / B doporučení)
Mírné riziko <3.0 mmol / L (= 115 mg / dL)

Sekundární prevence

Nemoc Cíl [mg / dl] [mmmol /]
Stabilní ischemická choroba srdeční (CAD; ischemická choroba srdeční); cukrovka mellitus bez události. <100 mg / dloptimální: <70 mg / dl

Alternativně by mělo být dosaženo snížení LDL-C alespoň o 50% oproti výchozí hodnotě

<2.6 mmol / loptimální: <1.8 mmol / l
Akutní koronární syndrom (AKS resp. ACS, akutní koronární syndrom; spektrum kardiovaskulárních onemocnění od nestabilní anginy pectoris (iAP; UA; „těsnost na hrudi“; náhlý nástup bolesti v oblasti srdce s nekonstantními příznaky) až po dva hlavní formy infarktu myokardu (srdeční infarkt), infarkt myokardu bez elevace ST-segmentu (NSTEMI) a infarkt myokardu s elevací ST-segmentu (STEMI)), ischemická choroba srdeční (CAD) s diabetes mellitus <70 mg / dl

Nebo alespoň 50% snížení, pokud byla výchozí hodnota mezi 1.8 mmol / l a 3.5 mmol / l (každá třída 1-B)

<1.8 mmol / l

U všech ostatních pacientů léčených přípravkem ke snížení lipidů by měla být cílová hodnota <3 mmol / l (měla by být zaměřena na (třída IIa). cukrovka mellitus (doporučení ESC). (vypnuto)

Riziko Definice Cíl LDL cholesterolu Cílová hodnota non-HDL cholesterolu
Velmi vysoké riziko aterosklerózy Pacienti s prokázanou aterosklerotickou chorobou nebo dalšími rizikovými faktory nebo poškozením koncových orgánů <70 mg / dl (1.8 mmol / l) <100 mg / dl (2.6 mmol / l)
Vysoké riziko aterosklerózy Pacienti s diabetes mellitus bez výše uvedených kritérií <100 mg / dl (<2.6 mmol / l <130 mg / dl (<3.4 mmol / l)

Cílové hodnoty lipidů a terapie snižující lipidy u pacientů s diabetes mellitus.

Všichni pacienti s diabetes mellitus (DM) a ateroskleróza. LDL <70 mg / dl (<1.8 mmol / l)
<50% pokles LDL-C oproti výchozí hodnotě.
Vysoký-dávka statin; s ezetimib a v případě potřeby inhibitor PCSK9.
Všichni pacienti s DM a další rizikové faktory. LDL
> 50% pokles LDL-C oproti výchozí hodnotě.
Vysoký-dávka statin; s ezetimib a inhibitor PCSK9, pokud je to nutné.
Všichni pacienti s DM bez dalších rizikové faktory. LDL-C
≥ 40 let: léčba statiny
<40 let: individuální rozhodnutí

Terapie „hypercholesterolémie„Pro sekundární a primární prevenci.

Indikace pro léčbu statiny (lék první volby) existuje (podle pokynů American College of Cardiology and American Heart Association; listopad 2013) pro:

  • Pacienti s kardiovaskulárním onemocněním bez ohledu na hladinu LDL.
  • Jedinci s hladinami LDL od ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
  • Diabetici ve věku 40-75 let
  • Pacienti s 10letým kardiovaskulárním rizikem 7.5% nebo více a hladinou LDL 170 mg / dl nebo více

Další poznámky

  • U familiární hypercholesterolemie (FH) by měla být léčba statiny zahájena brzy dětství a dospívání (> 8 let). To může zabránit progresi aterosklerózy na krční tepnaLéčba pacientů s familiární hypercholesterolemií od dětství do čtyřiceti let, chrání, i když je cílová LDL hladiny cholesterolu bylo zřídka dosaženo. Po průměru 31.7 roku je průměrná hladina LDL cholesterolu 160.7 mg / dl (o třetinu nižší než před zahájením léčby u dětství/ 237, 3 mg / dl); 20% (37 pacientů mělo doporučenou hodnotu v rozmezí <100 mg / dl. Zvýšení tloušťky karotidového intima média bylo 0.0056 mm za rok oproti 0.0057 mm za rok u sourozenců neovlivněných familiární hypercholesterolemií. Údaje jsou zvláště povzbudivé, pokud jde o kardiovaskulární příhoda: musel podstoupit pouze jeden pacient ve věku 28.6 let perkutánní koronární intervence for angína. Pacienti rodiče se stejnou genetickou vadou již měli kardiovaskulární příhodu ve stejném věku ve 26% případů (41 pacientů); většina z nich byla infarkt myokardu (27 pacientů) nebo angína (7 pacientů).
  • Statiny může také zabránit infarktu myokardu (srdce záchvaty) a apoplektické mrtvice (mrtvice) u lidí starších 75 let, ale statiny neměl pozitivní účinek u pacientů s selhání srdce (srdeční slabost) a selhání ledvin (ledvina slabost); Statiny snížilo riziko vaskulárních (cévních) příhod přibližně o pětinu na 1 mmol / l (39 mg / dl) snížení LDL cholesterolu; celkově snížili závažné koronární příhody (související s koronárními cévami) přibližně o čtvrtinu na snížení LDL o 1 mmol / l.
  • U pacientů ve věku 75 let a starších bylo snižování lipidů při snižování kardiovaskulárních příhod stejně účinné jako u pacientů mladších 75 let. Tato zjištění by měla posílit doporučená doporučení pro použití terapií snižujících lipidy, včetně léčby bez statinů, u starších pacientů.
  • Viz také „Jiná terapie.

Terapeutický algoritmus k dosažení cílové hodnoty LDL.

Kroky Akce
1. krok Definice cílové hodnoty LDL cholesterolu (odhad absolutního rizika).
2. krok Modifikace životního stylu + statin Pokud není cíl dosažen, v každém případě další krok
3. krok Zvýšení dávky statinu
4. krok Kombinace s ezetimibem
5. krok Další správa inhibitoru PCSK9.
6. krok Pravidelná aferéza

Aktivní složky (hlavní indikace)

Účinek různých látek snižujících lipidy na lipidové frakce:

LDL HDL TG
Inhibitory HMG-CoA reduktázy (statiny). Až 40% ↓ Až 10% ↑ Až 20% ↓
Derivát kyseliny nikotinové Až 30% ↓ Až 20% ↑ Až 40% ↓
ezetimib (cholesterol vstřebávání inhibitor). Cca. 20 trochu Žádné údaje
Ezetimib (duální snižování lipidů se statinem). Až 25% ↓ Žádné údaje Žádné údaje
Fibrát (fenofibrát) Až 20% ↓ Až 20% ↑ Až 40% ↓
Výměna pryskyřic Až 20% ↓ Až 8% ↑ -
  • * Kombinace fibrátů s omega-3 mastné kyseliny (DHA, EPA) je vhodný k léčbě žáruvzdorných materiálů hypertriglyceridémie.
  • Poznámka: Kyselina nikotinová přípravkům byla v roce 2013 odejmuta registrace Evropskou agenturou pro léčivé přípravky (EMA).
  • Lipoproteinová aferéza je dostupná jako terapie ultima ratio.

Ke snížení LDL cholesterolu se používají následující skupiny látek (látek):

  • Inhibitory HMG-CoA reduktázy (statiny), látky první volby.
  • Pokud není dosaženo cíle LDL s nejvyšším statinem dávka které lze stále tolerovat, je třeba zvážit kombinace snižující hladinu lipidů.
  • Aniontoměničové pryskyřice (např. cholestyramin).
  • Cholesterol vstřebávání inhibitory: ezetimib: vhodná kombinace se statiny (aditivní účinek); např. kombinace 20 mg atorvastatin a 10 mg ezetimibu přináší další snížení LDL o 31%.
  • Monoklonální protilátky: evolokumab a alirokumab může významně snížit sérové ​​koncentrace cholesterolu u pacientů s familiární hypercholesterolemií.
  • Ukázalo se, že kombinovaná léčba ezetimibem a statiny snižuje riziko kardiovaskulárních příhod ve srovnání s monoterapií statiny. Kombinovaná léčba však nesnížila kardiovaskulární úmrtnost ani úmrtnost ze všech příčin. Vedlejší účinky se mezi kombinovanou léčbou a monoterapií relevantně nelišily.
  • Pacienti ve skupině s „velmi vysokým rizikem“ kardiovaskulárního rizika, kteří i nadále mají trvale vysoké hladiny LDL, přestože již vyčerpali léčbu statinem v kombinaci s ezetimibem (doporučení IIb / C). Studie sledované vlastnosti FOURRIER to potvrzuje: Evolokumab významně snížilo riziko primárního složeného cílového parametru kardiovaskulární smrti, infarktu myokardu (infarkt), mrtvice (mrtvice), hospitalizace pro nestabilitu angína (nestabilní angina pectoris je, když příznaky zvýšily intenzitu nebo trvání v porovnání s předchozími záchvaty anginy pectoris) nebo koronární revaskularizace.

Monoklonální protilátky (v tomto případě, Inhibitory PCSK9).

  • Způsob účinku: Třída drog Inhibitory PCSK9; nepřímo podporuje příjem LDL cholesterolu do játra blokováním enzymu PCSK9 (pro proprotein konvertázu subtilisin / keckin typu 9). PCSK9 podporuje degradaci LDL receptorů v játra. Jako výsledek, játraschopnost. LDL cholesterol absorbovat z krev (LDL cholesterol: 50-60 % ↓).
  • American Heart Association (AHA) a American College of Kardiologie (ACC) doporučuje použití Inhibitory PCSK9; z důvodu viz.
  • Indikace Evolocumab:
    • Dospělí s primární hypercholesterolemií (heterozygotní familiární a nefamiliární) nebo smíšenou dyslipidemií (v kombinaci se statinem nebo statinem a dalšími terapiemi snižujícími hladinu lipidů)
      • U kterých není dosaženo cílové hladiny LDL s maximální tolerovanou dávkou statinu, může být látka použita v kombinaci se statinem, s jinými terapiemi snižujícími lipidy nebo bez nich.
      • Kdo netoleruje statiny nebo u nichž je statin kontraindikován.
    • Dospělí a dospívající (12 let a starší) s homozygotní familiární hypercholesterolemií (HoFH) v kombinaci s jinými terapiemi snižujícími hladinu lipidů.
    • Pacienti v kardiovaskulární skupině s „velmi vysokým rizikem“, kteří mají trvale vysokou hladinu LDL, přestože vyčerpali léčbu statinem v kombinaci s ezetimibem (doporučení IIb / C). Studie koncového bodu FOURRIER to potvrzuje: Evolokumab významně snížilo riziko primárního složeného cílového parametru kardiovaskulární smrti, infarktu myokardu, apoplexie, hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris nebo koronární revaskularizace.
    • Evolocumab byl schopen významně snížit sérové ​​koncentrace cholesterolu u pacientů s familiární hypercholesterolemií. IQwiG nezjistil žádný další přínos pro evolocumab, ze dne 11. prosince 2015. Uvedli: „Při absenci vhodných údajů nelze odvodit žádný další přínos dokumentace pro obě indikace. “
  • Indikace Alirocumab: dospělí s primární hypercholesterolemií (heterozygotní familiární a nefamiliární) nebo smíšenou dyslipidemií (v kombinaci se statinem nebo statinem a dalšími terapiemi snižujícími hladinu lipidů).
    • U kterých není dosaženo cílové hladiny LDL s maximální tolerovanou dávkou statinu, může být látka použita v kombinaci se statinem, s jinými terapiemi snižujícími lipidy nebo bez nich.
    • Kdo netoleruje statiny nebo u nichž je statin kontraindikován.
    • Snížení kardiovaskulárního rizika u dospělých s existujícím aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním snížením hladin lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL-C) jako doplněk ke korekci dalších rizikových faktorů (schválení na základě údajů ze studie ODYSSEY OUTCOMES)
  • Nežádoucí účinky: nazofaryngitida; kvůli současnému schválení jsou údaje o vedlejších účincích určitě stále neúplné.
  • Alirocumab může chránit pacienty, kteří mají zvýšenou hladinu LDL hladiny cholesterolu (> 70 mg / dl) po akutním koronárním syndromu (STEMI, NSTEMI nebo nestabilní angině pectoris) z dalších kardiovaskulárních příhod (smrt z ischemická choroba srdeční nebo infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris, nebo mrtvice) navzdory léčbě vysokými dávkami statinů: skupina s alirokumabem u 903 pacientů (9.5%) oproti 1,052 pacientům (11.1%) v placebo skupina.
  • Ve dvou třetinách všech případů byla tato léčba ušetřena a dříve byla nutná pravidelná LDL aferéza.
  • Staženo z německého trhu z patentových důvodů, podle oznámení ze dne 18. července 2019.
  • Nové činidlo snižující hladinu lipidů: Inclisiran, který se také specificky zaměřuje na enzym PCSK9 (proprotein konvertáza subtilisin / kexin typu 9).
    • Dávkování: 300 mgs.c., dvakrát ročně.
    • Inclisiran má za následek průměrné snížení LDL přibližně o 50% ve srovnání s výchozí hodnotou. Závěr: Statiny a ezetimib (inhibitory resorpce cholesterolu: viz výše) jsou terapeutiky první linie pro zvýšené hladiny LDL, ale includeisiran by se pro pacienty mohl stát zajímavou další možností kterým chybí jejich cílové úrovně.
  • Kyselina bempedoová (ATP citrát lyáza (ACL) inhibitor): snížení hladin LDL-C přibližně o 18% aditivum k jiné terapii snižující lipidy; Samotná kombinace bempedoová kyselina / ezetimib nebo aditivum ke statinům: snížení LDL-C o více než 35%.
    • Indikace: léčba dospělých pacientů s primární hypercholesterolemií (heterozygotní familiární a nefamiliární) nebo se smíšenou formou dyslipidémie
      • V kombinaci se statinem nebo statinem spolu s dalšími terapiemi snižujícími lipidy u pacientů, kteří nejsou schopni dosáhnout své cílové hladiny LDL-C navzdory maximální tolerované dávce statinu; nebo
      • Jako monoterapie nebo kombinovaná léčba s jinými hypolipidemiky drogy u pacientů, kteří netolerují statiny nebo u nichž je statin kontraindikován.

Doplňky stravy (doplňky stravy; životně důležité látky) při nesnášenlivosti statinů

Vhodné doplňky stravy by měly obsahovat následující životně důležité látky:

  • Červená plíseň rýže: 1,200 4,800 až XNUMX XNUMX mg / d; monacolin K chemicky shodný s lovastatin; doporučení třídy 1A; účinek na hladiny LDL-C: -15 až -25%; nežádoucí účinky: pravděpodobně identické se statiny.
  • Omega-3 mastné kyseliny (kyselina eikosapentaenová (EPA) a kyselina dokosahexaenová (DHA)): 1-4 g / d; doporučení třídy IIa / B; účinek na hladiny LDL-C: -3 až -7%; indikace:
    • Pacienti nesnášející statiny s obezita, cukrovka (inzulín odpor), nebo metabolický syndrom.
    • Pacienti, kteří mají kromě vysokých hladin LDL-C zvýšené hladiny triglyceridů.
  • Fytosteroly: 800 - 2,400 7 mg / d; doporučení třídy IIa / C; účinek na hladiny LDL-C: -10 až -XNUMX%; indikace:
    • Pacienti s> vysokým rizikem, kteří nedosahují své cílové hladiny LDL-C při léčbě statiny nebo kteří nesnášejí statiny.
  • bergamot (citrus): 500 - 1,500 XNUMX mg / den.
  • Sója: 25-100 g denně / den

Viz také v části „Jiná terapie“.