Terapeutické cíle
- Vyvarování se záchvatů migrény
- Zlepšení symptomatologie u stávajících migréna Záchvat.
Léčba akutní migrény
Terapeutická doporučení
- Obecné poznámky k pozornosti:
- Droga terapie by mělo být zahájeno co nejdříve.
- In migréna s aurou, analgetiky (léky proti bolesti) lze užít na počátku aury. Dostatečné dávkování (počínaje dávka) je třeba brát od začátku. Upozornění: Během migréna útoky, vstřebávání analgetik je zpožděno, pravděpodobně v důsledku zhoršené gastrointestinální motility během záchvat migrény. Kombinace analgetik s prokinetickými (zvyšujícími pohyblivost) účinnými antiemetika (nevolnost drogy) je proto indikován.
- Před analgetikem správa, nevolnost/ nevolnost by měla být zpočátku léčena například domperidon (dopamin antagonista), protože časté zvracení pacientů by analgetikum nestačilo.
- Přibližně 10 minut po aplikaci antiemetika (např. tabletykapky; v případě těžkého stavu nevolnost a / nebo zvracení: čípky nebo parenterální aplikace), analgetikum lze podávat: Paracetamol (látka první linie: děti, těhotné ženy a kojící matky) nebo ibuprofen Ibuprofen ukázal nejlepší snášenlivost v síťové analýze 88 studií.
- Akutní terapie
- Mírná až středně závažná migréna: analgetika (kyselina acetylsalicylová (ASA 1,000 XNUMX mg) a další nesteroidní protizánětlivé látky drogy (NSAID; Diklofenak, ibuprofen) nebo derivát pyrazolonu metamizol); pro kontraindikace NSAID ukázal acetaminofenIbuprofen nejlepší snášenlivost v síťové analýze 88 studií.
- Těžká migréna: triptany (serotonin agonisté receptoru); indikace: závažné záchvaty migrény, při nichž nejsou specifická analgetika nebo kombinace antiemetik a analgetik dostatečně účinná. Triptan lze podávat společně s dlouhodobě působícím analgetikem, tato kombinace je lepší než příslušná monoterapie. Oznámení:
- Měly by být přijaty co nejdříve v EU bolest hlavy fáze migrény. Nejsou účinné ve fázi aury migrény!
- Pro triptanyprahová hodnota pro a bolesti hlavy vyvolané léky (bolest hlavy s nadužíváním léků) je ≥ 10 dní užívání měsíčně, po dobu nejméně 3 měsíců.
Eletriptan (droga z triptany skupina) ukázala nejlepší účinnost v síťové analýze 88 studií.Interakce: Léčba triptany SSR nebo SNRI je třeba se skutečně vyhnout kvůli riziku serotonin syndrom (serotonergní syndrom); to však není nutné: podle údajů registru, a serotoninový syndrom je detekován u méně než deseti ze 100,000 XNUMX pacientů ročně, je-li užíván souběžně.
- Lékařská pohotovost a akutní léčba migrény: lysin acetylsalicylát 1,000 XNUMX mg iv; metamizol; sumatriptan 6 mg sc; metoclopramid 10 mg iv; glukokortikoidy).
- Stav migraenosus: glukokortikoidy (dexamethason or prednisolon).
- Profylaxe migrény: beta blokátory (metoprolol, propranolol); vápník antagonista (flunarizin); antikonvulziva (topiramát, kyselina valproová); tricyklické antidepresivum amitriptyline; monoklonální protilátky (erenumab, fremanezumab, galkanezumab).
- Chronická migréna: topiramát a onabotulinumtoxin A.
- Pro léčbu menstruační migrény (migréna bez aury, jejíž záchvaty se vyskytují nejméně ve dvou ze tří cyklů ve dnech kolem menstruace (menstruace); frekvence: přibližně 10–15% žen), viz předmenstruační syndrom (PMS) Poznámka: Akutní léčba menstruační migrény se zásadně neliší od léčby předmenstruačních záchvatů
Poznámka
- Pro vývoj bolesti hlavy vyvolané drogami (bolesti hlavy vyvolané drogami) platí následující prahové hodnoty:
- Používání monoanalgetik po dobu delší než 15 dní / měsíc.
- Užívání kombinovaných analgetik více než 10 dní / měsíc
- Užívání kombinací různých analgetik po dobu delší než 10 dnů / měsíc
Profylaxe migrény
Indikace pro profylaxi migrény jsou:
- Migrenické záchvaty trvající pravidelně> 72 hodin.
- ≥ 3 silně oslabující záchvaty migrény za měsíc; ≥ 6 migrénových dnů / měsíc vyžadujících léčbu.
- Složité záchvaty migrény s oslabujícími a / nebo dlouhodobými aurami.
- Stav po migrenózním infarktu, pokud byly vyloučeny jiné příčiny infarktu.
- Během útoku jsou neurologické příznaky
- Je zde silný trpící tlak
- Užívání analgetik nebo léků na migrénu po dobu> 10 dnů měsíčně.
- Akutní léčba není tolerována
- Terapie- jsou přítomny záchvaty migrény; nedostatečná útočná terapie (nedostatečná účinnost, bezpečnost nebo snášenlivost).
- Opakovaný stav migraenosus
- Kontraindikace triptanů a / nebo netolerovatelné vedlejší účinky akut terapie.
Drogová profylaxe migrény
- Agent první linie:
- Blokátory beta-receptorů (beta-blokátory).
- Amitriptylin (tricyklické antidepresivum) [pokud jsou souběžné deprese or úzkostná porucha je přítomen, amitriptyline je agentem první linie] [pro epilepsie pacienti s komorbidní migrénou i pro pacienty s chronickou migrénou] [USA: zejm. u dětí a dospívajících].
- Agent druhé linie:
- Topiramát* (antiepileptikum) [pro epilepsie pacienti s komorbidní migrénou a pro pacienty s chronickou migrénou] (USA: zejména u dětí a dospívajících).
- Flunarizin (vápník antagonisté).
- Valproát (antiepileptikum) [pro epilepsie pacienti s komorbidní migrénou; pro ženy v plodném věku zajistit bezpečí antikoncepce!].
- Agent třetí linie:
- Venlafaxin (selektivní serotonin-noradrenalinu inhibitor zpětného vychytávání, SSNRI).
- Magnézium
- Vitamin B 2
- Další prostředky:
- Monoklonální protilátky: erenumab - když byla vyčerpána jiná medikamentózní léčba a existují nejméně čtyři dny migrény za měsíc.
- Onabotulinumtoxin A - je také doporučován pro profylaxi chronické migrény.
- Everyte: Profylaxe je považována za účinnou, pokud se frekvence záchvatů snížila alespoň o 50% přibližně po 2 měsících po dosažení maximální tolerované dávky
- Hodnocení účinnosti profylaxe orální migrény by mělo být obecně provedeno nejdříve 8 týdnů po dosažení cíle dávka bylo dosaženo, i když v prvním měsíci léčby může dojít k určitému zlepšení.
- Účinná profylaxe léků by měla trvat nejméně 6 - 12 měsíců.
- Viz také v části „Další terapie“.
* U dětí a dospívajících pouze topiramát prokázal v metaanalýze významný účinek na profylaxi migrény. Další reference
- Monoklonální protilátky
- Ve srovnání s placebo, erenumab (monoklonální protilátka) statisticky významně snížila průměrné dny migrény o 1.4 - 1.9 dne za měsíc u epizodické migrény a o 2.5 dne za měsíc u chronické migrény.
- Ve srovnání s placebo, galkanezumab statisticky významně snížil průměrné dny migrény o 3.7-4 dny za měsíc u epizodické migrény a o 4.3-4.7 dne za měsíc u chronické migrény.
- G-BA rozhodla, pokud jde o erenumab, že u pacientů, kteří nereagují na žádnou z dostupných terapií (metoprolol, propranolol, flunarizin, topiramát, amitriptylin, kyselina valproová nebo Clostridium botulotoxin typu A), netolerujte je nebo tyto terapie pro ně nejsou vhodné, existují důkazy o podstatných dalších výhodách.
- Randomizovaná dvojitě zaslepená studie migrény bolest hlavy léčba u dětí a dospívajících prokázala, že placebo bylo při profylaxi stejně účinné jako jinak předepsané léky (amitriptylin: 1 mg / kg / kost nebo topiramát: 2 mg / kg / kost). Placeba měla také výrazně lepší snášenlivost.
- Převzetí kyselina valproová během těhotenství dlouhodobě poškozuje inteligenci dítěte.
- Pregabalin byl významně lepší než propranolol při snižování počtu a trvání měsíčních záchvatů migrény u dětí
- Dopis z ruky (AkdÄ Drug Safety Mail): kontraindikace, varování a opatření k zabránění expozici valproátu během těhotenství:
- U dívek a žen v plodném věku by měl být valproát používán pouze v případě, že jiná léčba není účinná nebo pokud není tolerována.
- Valproát je kontraindikován u žen v plodném věku, pokud těhotenství je dodržován program prevence.
- Valproát je během epilepsie kontraindikován těhotenství pokud nejsou k dispozici žádné vhodné alternativy.
- Valproát je během těhotenství kontraindikován z důvodu bipolární poruchy a profylaxe migrény.
mikronutrientů
Skupina účinných látek | Účinné látky | Dávkování | Speciální funkce |
Vitamíny | Vitamin B2 | 400 mg / den | |
Minerály | Magnézium | 600 mg / den | Pro akutní bolesti migrény vhodné také k profylaxi u dětí |
Ostatní mikroživiny | Koenzym Q10 | viz níže Terapie mikroživinami |
- Způsob účinku Magnézium: vápník antagonista.
- Přebytek hořčíku se vylučuje močí, pokud je funkce ledvin neporušená
- Nežádoucí účinky: V případě předávkování průjem (= překročení vstřebávání kapacita střeva pro magnézium).
- Magnézium sulfát je účinnější a rychlejší než kombinace dexamethason a metoclopramid při léčbě akutní migrény bolesti hlavy, podle jedné studie.
Profylaktická léčba chronické migrény
- Topiramát (50-100 mg / den)
- Botulotoxin A (botulinum neurotoxin A; BoNT-A) / onabotulinum toxin A.
- Indikace: chronická migréna
- Kontraindikace: Myasthenia gravis; vedlejší účinky: asymetrie obličeje, alergická reakce, hematomy (modřiny), zánět.
- Dávkování: 155-195 jednotek; distribuováno na 31–39 místech vpichu.
- Rok 1: dodržování tříměsíčních intervalů je rozumné v roce 3.
- 2. rok: po úspěšné léčbě v 1. roce, bez pravidelného významného zhoršení na konci 3měsíčních intervalů → prodloužit interval léčby na 4 měsíce; po úspěšném prodloužení intervalu na 4 měsíce a stabilním zlepšení alespoň ve dvou po sobě jdoucích 4měsíčních intervalech → lze provést pokus o vynechání.
- Metaanalýza potvrzuje omezenou účinnost léčby botoxem: mírný pokles bolest hlavy dny 1.56 epizod za měsíc (přínos byl statisticky významný s 95% intervalem spolehlivosti o 0.07 až 3.05 méně epizod za měsíc).
Profylaktická léčba menstruační migrény
- Hormonální prevence: Užívání perorální antikoncepce obsahující estrogen a progestin bez přerušení užívání může zabránit výskytu menstruační migréna bez aury.
- Nehormonální prevence: Profylaktické užívání naproxen 500 mg, frovatriptan 2.5 mg, naratriptan 2.5 mg, sumatriptan 25 mg nebo zolmitriptan 2.5 mg dvakrát denně po dobu 5-6 dnů počínaje 1-3 dny před očekávaným menstruační migréna může to oslabit nebo mu zabránit. Možnost porodu nadužívání léků bolesti hlavy zde je třeba zvážit.
Drogová profylaxe migrény v těhotenství a kojení
- Kyselina acetylsalicylová, ibuprofen do druhého trimestru (třetího trimestru).
- Hořčík (250-400-500 mg)
Fytoterapeutika
- Devětsil k profylaxi migrény u dospělých a dětí.
Doplňky stravy (doplňky stravy; životně důležité látky)
Vhodné doplňky stravy by měly obsahovat následující životně důležité látky:
- Vitamíny (riboflavin (vitamin B2), niacin (vitamin B3), kobalamin (vitamin B12), vitamin D (kalciferoly)).
- Minerály (hořčík)
- Další životně důležité látky (koenzym Q10 (CoQ10), L-karnitin, melatonin, probiotika).
Poznámka: Uvedené životně důležité látky nenahrazují farmakoterapii. Potravinové doplňky jsou určeny k doplněk generál strava v konkrétní životní situaci.