Laserová terapie pro Lichen Sclerosus

Lichen sklerosus (LS) je atrofický, neinfekční, chronický kůže onemocnění (lichen sclerosus et atrophicus (LSA)), ke kterému dochází v epizodách. Nemoc se může objevit u obou pohlaví, dokonce i v raném dospívání, ale je nejčastější u žen, obvykle po nich menopauza (ženská menopauza). The stav je často nerozpoznán a opakovaně neúspěšně léčen jako genitální infekce (vaginální infekce), obvykle mykóza (plísňová infekce) nebo genitálie opar. Je to však nejčastější neinfekční, hořící, svědění, bolestivé kůže onemocnění zevních pohlavních orgánů. The stav je často doprovázena houbovou kolonizací, která může maskovat základní onemocnění. Typické pro onemocnění je,

  • Že je to tabuizované téma a postižené ne mluvit o tom.
  • Že nemoc je často rozpoznána až po 3-4 letech.
  • Tento skok doktora je typický kvůli neúčinnosti provedených terapií.
  • Před stanovením diagnózy je navštíveno čtyři až pět různých gynekologů.
  • Že gynekologové někdy nedostatečně vědí o klinickém obrazu, a proto o něm nepřemýšlejí, zvláště pokud jde o mladé ženy, jejichž vnější genitálie „vypadají normálně“.

Asociace poskytuje komplexní, velmi cennou informační platformu o této nemoci Lichen sklerosus, která byla původně založena ve Švýcarsku, ale nyní působí v celé Evropě. Další informace najdete v pokynech k léčbě v Evropě S3: European Dermatology Forum: Guideline on Lichen sklerosus [viz pokyny níže]. Tento příspěvek představuje přehled současného stavu terapeutických možností v první linii terapie (léčba první linie), tj. preferovaná léčba onemocnění podle medicíny založené na důkazech, topickými přípravky (drogy topicky aplikované), zejména vysoce účinné kortikosteroidy, není nebo není dostatečně efektivní a je třeba hledat alternativy. Důraz je kladen na inovativní frakční laser terapie.

Definice

Lichen sclerosus je chronický zánětlivý kůže onemocnění, které se přednostně vyskytuje v oblasti vnějších genitálií. Příčinou je pravděpodobně porucha imunity (je známa familiární skupina až 10%).

Patofyziologie (vývoj nemoci)

Patogeneze lišejníku sklerosového je do značné míry neznámá. Je známo, že imunokompetentní buňky ničí elastiku pojivové tkáně podkoží vnějších genitálií, doprovázené zánětem plavidla koria. Histologie (vyšetření jemné tkáně)

Histologická exprese změn může být velmi variabilní v závislosti na stadiu onemocnění:

  • Epitel:
    • Atrofie (zploštělá epidermis (ztráta hřebenů / výčnělků epidermis (kutikula), které zasahují do podkladové dermis (koria)).
    • Zároveň často a typicky hyperkeratóza (nadměrná keratinizace kůže).
    • Porucha bazální buněčné vrstvy
    • Absence melanosomů a melanocytů (buňky produkující melanin) v keratinocytech (buňky tvořící rohy)
    • Corium (dermis):
      • Horní oblast
        • Edematózní degenerativní kolagen
        • Absence nebo redukce elastických vláken
      • Níže
        • Lymfocytární infiltrace
        • Redukce kapilár

Nedostatek pigmentu a otoky Kolagen (vyjasnění kolagenu) vést na vnější bělavý až porcelánový vzhled.

Typické příznaky [pokyny 1, 2, 3, 4]

  • Výskyt v epizodách
    • Svědění (svědění; těžké)
    • pálení
    • Bolest (podobná cystitidě) v oblasti vnějších genitálií
  • Zbarvení kůže (různé):
    • Erytém (zarudnutí kůže), pravděpodobně s petechiálním krvácením (bleší krvácení).
    • Hnědočervené zbarvení jako v ekzém.
    • Bělavé oblasti a uzliny (hyperkeratóza a skleróza / nemocné ztvrdnutí tkáně), které mohou vytvářet plaky (plošné nebo ploténkové množení látek)
    • Bílé skvrny podobné porcelánu
  • Dyspareunie (bolest během pohlavního styku) / apareunie (neschopnost mít pohlavní styk).
  • Bolestivé močení (dysurie).
  • Zranitelná kůže (časté trhání, spontánní, kromě pohlavního styku) se sklonem k superinfekce.
  • V pozdní fázi, různé stupně závažnosti atrofie.
    • Kůže podobná pergamenu (cigaretový papír).
    • Zmizení
      • Z malých a později velkých rty (stydké pysky) klitorisu (clitoris).
    • Srážení
      • Z vulvy (vnější genitálie) se sklerózou podkožní tukové tkáně.
      • Synechie velkých a menších stydkých pysků.
      • Stenóza (zúžení)
        • Introitus vaginae (vaginální vchod).
        • Řiti (řiť)
        • Uretrální vývod

Diagnóza

Diagnóza se často stanoví podle klinického obrazu na základě kožní změny v kombinaci s příznaky. Histologické důkazy (jemné tkáně) nejsou v současné době požadovány. Na druhou stranu [Pokyny 1, 2, 3, 4], zejména u mladých žen, může být toto onemocnění vizuálně zcela nenápadné, ale histologická diagnóza odhaluje lichen sclerosus.

Průběh a prognóza

Lichen sclerosus je chronický zánětlivý pojivové tkáně nemoc s relabujícím průběhem, který může trvat desítky let. U kojenců může nemoc zničit Panenská blána (Panenská blána). U žen je genitoanální oblast (oblast pohlaví a análu) ovlivněna asi v 90% případů. Toto onemocnění vykazuje různé stupně závažnosti atrofie vulvy v pozdním stadiu. U kojeneckých lišejníků sklerosus existuje šance na vyléčení. Komorbidity: Existuje častá komorbidita s autoimunitními chorobami, jako je cukrovka mellitus typu 1, Hashimotova tyroiditida a vitiligo (onemocnění bílé skvrny). Dále zánětlivé onemocnění střev, alopecia areata, zhoubný anémie, revmatoidní artritida, a svrab jsou běžné.

Důsledky pro postižené

Onemocnění lišejníkovým sklerosem znamená celoživotní snížení kvality života postižených:

  • Psychologické (tabuizovaný předmět, hanba, ztráta ženskosti).
  • Fyzické (opakující se) stížnosti, bolest).
  • Sociální (příležitostná pracovní neschopnost během akutních epizod, izolace).
  • Sexuální a partner (bolest, riziko zranění, nemožnost styku kvůli smrštění).
  • Riziko degenerace přibližně 4–5% (spinocelulární karcinom, nesouvisející s HPV) (důsledná léčba může riziko co nejvíce snížit)

Pokud je diagnóza stanovena včas a je léčena efektivně, je ve většině případů možné zachovat kvalitu života postižené ženy

  • Život do značné míry bezbolestný
  • Psychologická, fyzická, sociální, sexuální a partnerská úleva.
  • Zpoždění progrese onemocnění
  • Snížení rizika degenerace

Sdružení Lichen sclerosus poskytuje komplexní informační materiál o všech těchto tématech a zajišťuje širokou public relations.

Možnosti terapie

Projekt zlato standardní (v současné době obecně přijímané opatření týkající se nemoci) je terapie se silným glukokortikoidy (imunomodulátory) klobetasol nebo mometason [pokyny 1, 2, 3, 4]. Úspěšnost je asi 70-80%. Oba glukokortikoidy jsou lepší než lokální léčba takrolimus podle randomizovaných kontrolovaných studií. Ty antagonizují (působí proti) zánětu, ale současně inhibují Kolagen syntéza s rizikem vyvolání atrofie kůže (ztráta tkáně (atrofie) kůže). Terapie druhé linie (terapie používaná v případě, že po ukončení první léčby nedojde k terapeutickému úspěchu (léčba první linie)) je lokální („lokální“) terapií inhibitory kalcineurinu (imunosupresiva): takrolimus (mast), pimekrolimus (mast) (terapie bez označení) [1, pokyn 1, 2, 3, 4]. Úspěšnost je přibližně 40-80%. Inhibitory kalcineurinu blokují uvolňování zánětlivých cytokinů z T-lymfocyty, takže mají pouze protizánětlivý účinek bez ovlivnění Kolagen syntéza, tj. bez rizika atrofie kůže. V případech rezistentních na léčbu systémová terapie s retinoidy (látky příbuzné retinolu (vitamin) ve své chemické struktuře nebo biologické aktivitě) lze zkoušet po dobu 3-4 měsíců (upozornění: riziko teratogenity / poškození hnojením), případně také cyklosporin nebo nízkodávka methotrexát [1, pokyn 1, 2, 3, 4]. Podle doporučení pokynů, místní testosteron terapie je nyní považována za zastaralou (již se nepoužívá). Terapie s estrogeny (nejdůležitější ženské pohlaví hormonů ze třídy steroidních hormonů) se nedoporučuje, protože jeho účinnost nebyla prokázána. Možnosti nelékové terapie

Doporučená:

  • Malá mýdla při mytí v oblasti genitálií.
  • Žádné intimní spreje
  • Aplikace změkčovadel (zejména mastných masti) a / nebo oleje několikrát denně, např mandlový olej, olivový olej.
  • Hedvábné spodní prádlo místo bavlněného spodního prádla
  • Zamezení mechanickému podráždění, např. Hrubé papírové ručníky, vlhký toaletní papír, tvrdé ručníky, přiléhavý oděv, jízda na kole, jízda na koni
  • Podat žádost masti obsahující tuk před koupáním v chlorovaném voda.

Metody alternativní terapie

Mnoho žen se vyhýbá trvalému pobytu kortizon terapie, protože se obávají atrofických změn v kůži (tkáňová atrofie kůže). I když je to obvykle neopodstatněné a lze se mu vyhnout, pokud jsou pokyny pro dávkování aplikovány vhodně v intervalové formě [Pokyny: 1, 2, 3, 4], je to navzdory vzdělání hluboce zakořeněno v podvědomí. Výše uvedená terapeutická opatření někdy nejsou účinná nebo nedostatečně účinná. Plazma bohatá na destičky (PRP): injekce PRP podporuje hojení přednostně stimulací růstových faktorů, které modulují proliferaci mezenchymálních buněk a syntézu extracelulární matrice. Současně protizánětlivé cytokiny (Proteinů které regulují růst a diferenciaci buněk) snižují proces hojení. O této metodě bylo provedeno několik studií, většinou kazuistiky. Nicméně randomizované placebokontrolovaná dvojitě zaslepená studie 30 pacientů v roce 2019 nezjistila statisticky významnou účinnost oproti kontrolní skupině pomocí validovaného dotazníku, který hodnotil závažnost LS na základě sužovaných symptomů pacientů. Energetické terapie

  • Fotodynamická terapie (PDT): fotodynamická terapie je široce používanou formou terapie v dermatologii, např. Pro aktinická keratóza (chronické poškození zrohovatělé pokožky způsobené dlouhodobým intenzivním vystavením slunečnímu záření), ale také pro maligní (maligní) kožní onemocnění. Principem je, že poškozená pokožka je ošetřena speciálním krémem (fotosenzibilizátorem), jehož aktivní složka je po proniknutí do pokožky ozářena světlem speciální vlnové délky. Volný, uvolnit kyslík radikály se aktivují v nemocných buňkách, což vede k jejich buněčné smrti. Okolní zdravé buňky zůstávají z velké části nepoškozené. V přehledu 11 studií byla prokázána dobrá účinnost příznaků, ale s velmi odlišnými histologickými výsledky.
  • Vysoce intenzivní zaměřený ultrazvuk (HIFU): k léčbě je v současné době preferována vysoce intenzivní zaměřená ultrazvuková terapie (HIFU) prostaty karcinom (prostata rakovina). Gynekologické indikace zahrnují léčbu fibroidy (benigní svalové výrůstky děloha) a terapie adenomyózy dělohy (hyperplazie myometria stimulovaná endometrióza). Použití u nezhoubných (maligních) onemocnění kůže, zejména genitální atrofie (řídnutí genitální tkáně) a lichen sclerosus, se provádí již mnoho let, většinou v malých studiích. Zatímco v myomu a prostaty terapie se tkáň zahřívá a následně odpařuje cíleným seskupením zvukových vln o vysoké intenzitě, ohnisko v benigním stavu kožní léze je posunuta více směrem vstřebávání tepelné energie v důsledku relativně nízké energie. Účinkem je stimulace buněčné proliferace, syntézy proteinů a revaskularizace, čímž je zahájena regenerace tkání. Tato terapie je pravděpodobně rozšířenější, nejlépe v Čína. V současné době je na obecné hodnocení příliš brzy. Zajímavá je srovnávací studie s topickými (topickými) kortikosteroidy, ve které byly histologické kontroly účinnější ve skupině HIFU než ve skupině s kortikosteroidy. V indikaci léčby je třeba vzít v úvahu vedlejší účinky, jako jsou tvorba puchýřů a bolest, ve srovnání s jinými terapeutickými možnostmi.
  • Radiofrekvenční terapie: při radiofrekvenční terapii je energie dodávána do tkáně pomocí zaostřených elektromagnetických vln. To vede k tepelnému účinku subepiteliálního pojivové tkáně, což vede ke kontrakci kolagenu a tvorbě nových elastických vláken. V současné době se používá hlavně v dermatologii k napínání pokožky. Občas jsou také zkušenosti s dobrými výsledky u vulvovaginální atrofie (tkáňová atrofie zevních genitálií a pochvy) [recenze: 11]. O terapii lichen sclerosus lze nalézt na internetu jednotlivé odkazy, ale zatím žádné publikované studie.
  • Frakcionovaný laserová terapie: frakcionovaná laserová terapie laserem CO2 nebo ER-YAG je již mnoho let osvědčenou možností léčby genitourinárního syndromu menopauza oba ve vztahu k vulvovaginální atrofii a stres a urgentní inkontinence.

Frakcionovaný laserová terapie je tak nový, že ještě musí být uveden v pokynech [Pokyny 1, 2, 3, 4] nebo při nedávném přezkumu. Aktualizace z roku 2019 zmiňuje pouze ablativní formu laserová terapie (techniky používané ke zničení tkáně teplem nebo studený). Stále větší počet publikací však vykazuje vysokou účinnost, zejména v případech selhání zavedených terapií. Pozoruhodné jsou zejména vynikající výsledky v terapii, z nichž většina eliminuje potřebu kortizon terapie (viz níže).

Kontraindikace

  • Akutní zánět
  • Premaligní (změny tkáně, které histopatologicky vykazují známky maligní (maligní) degenerace) / maligní (maligní) onemocnění

Před ošetřením

Před zahájením léčby by měla proběhnout vzdělávací a poradenská diskuse mezi lékařem a pacientem. Obsahem rozhovoru by měly být cíle, očekávání a možnosti léčby, stejně jako vedlejší účinky a rizika. Především musí existovat podrobná diskuse o dalších terapeutických možnostech, včetně dříve provedených terapií. Před léčbou a lokální anestetikum se aplikuje na vnější oblast, jako mírný hořící zde se mohou objevit pocity a / nebo mírné bolestivé pocity připomínající jehlu. Anestetická mast snižuje relativně silnou citlivost oblasti vnějších genitálií, takže laserovou terapii lze provádět do značné míry bez bolesti. Je důležité se koordinovat s terapeutem, který může snížit dávku v případě bolestivých pocitů.

Postup

Aplikace se provádí pomocí mikroskeneru, který se také používá pro kožní léze mimo genitální oblast. Způsob působení laserů (erbium YAG laser, CO2 laser) používaných pro urogynekologické indikace je založen na hypertermii (přehřátí) a koagulaci. Hypertermie vede k napnutí tkáně a regeneraci epidermálních a subepidermálních struktur zahřátím tkáně na 45-60 ° C nebo koagulací a ablací na 60-90 ° C aktivací proteinů tepelného šoku a denaturací kolagenových vláken prostřednictvím

  • Stimulace extracelulární matrice (mezibuněčné látky) z hlediska příjmu živin a zadržování tekutin.
  • Nová formace
    • Pružná a kolagenová vlákna
    • Kapiláry

V závislosti na nastavení energie se zaměřuje na účinek hypertermie nebo koagulace a ablace. Kombinovaná nastavení jsou možná. Vlnová délka CO2 laseru je 10.6 µm, Er: Yag laser 2940 nm. Oba jsou absorbovány tkání voda. Erbium YAG laser je asi 15krát vyšší než laser CO2. Frakční laserová terapie

Na rozdíl od ablativních forem laserové terapie, při které je epidermis odstraněna na velké ploše, což má za následek oblast rány, která závisí na velikosti ablatované oblasti, frakční terapie, která se dnes používá v urogynekologii, vytváří malé jehly - jako mikro-rány se zdravými oblastmi kůže mezi nimi. Vzhledem k tomu, že pouze asi 20–40% ošetřené oblasti pokožky je laserováno, takže zbytek zůstává neporušený, existuje jen málo vedlejších účinků a hojení je rychlé. Energie laseru proniká do epitel a dosáhne vrstvy subepiteliální tkáně. Spodní fibromuskulární vrstvy kůže nejsou dosaženy, tj. Jsou ušetřeny. V závislosti na energii laseru je maximální hloubka průniku asi 200-700 µm (0.2-0.7 mm). Tím je zajištěno, že nedojde k poškození okolní tkáně. Cílené poranění stimuluje regeneraci pokožky uvolňováním tepla šok Proteinů a různé růstové faktory (např. TGF-Beta). Výsledkem je obnova zdravého stavu epitel a podkladová subepiteliální vrstva s normální funkcí. Prostřednictvím těchto akcí vodavázající glykoproteiny a kyselina hyaluronová usazují se a stimuluje se tvorba kolagenu a elastických vláken. Obzvláště důležitá je tvorba nových kapilár, která zaručuje dlouhodobý přísun kyslík a živiny.

výsledky

Celkově lze říci, že existuje jen velmi málo, většinou případů s jednou nebo několika pacientkami. To je jistě způsobeno vzácností nemoci a zlato standardní léčba kortikosteroidy (nejlépe klobetasol, mometason). Laserová terapie se proto prakticky používá pouze tehdy, když terapeutický úspěch s vysoce účinnými kortikosteroidy a jinými topickými terapiemi nebyl dostatečný. Ablativní laserové terapie

Ablativní CO2 laserové terapie byly popsány od roku 1991. U 7 pacientů byla ablace provedena s dobrým úspěchem a po dlouhou dobu byli bez příznaků. V roce 2009 Fillmer hlásil 184 pacientů léčených ablativně v letech 2000-2009 s dobrým úspěchem. V diskusi o příspěvku jsou diskutovány další tři publikované příspěvky z let 1997 (Kartamaa M), 2000 (Hackenjos K), 2004 (Peterson CM). Frakční laserové terapie

Po roce 2010, poté, co se frakcionovaná laserová terapie ustálila v dermatologii, existuje dosud celkem sedm studií. Společné pro všechny z nich je předchozí více či méně neproduktivní neúspěšná léčba vysoce účinnými kortikosteroidy a další možnosti tropické léčby. To nakonec vedlo k použití alternativního řešení v podobě laserové terapie. Občas se jedná také o strach z atrofických změn v důsledku vysokého nedostatečně efektivního užívání kortikosteroidů. Kritéria pro hodnocení onemocnění lišejníkovým sklerosem

Kritérii hodnocení jsou obvykle závažnost onemocnění, příznaky, kvalita života (obecný, sexuální) a úspěšnost léčby. Bohužel neexistují žádné obecně přijímané základy pro tato kritéria, která umožňují srovnatelnost. To platí pro všechny dosud provedené studie, zejména ne pro topické terapie. Počáteční pokusy o to byly provedeny v rámci konsensu Delphi vybraným panelem zkušených terapeutů na základě 338 publikací, které byly z hlediska proveditelnosti hodnoceny podle určitých kritérií. Srovnatelnost laserových terapií mezi sebou navzájem a také s topickými přípravky bude proto v budoucnu také obtížná. Výsledky laserových studií

Laserové studie jsou malé, většina z nich se týká kazuistik a má různá kritéria hodnocení. Výsledky se vyznačují dobrým úspěchem s ohledem na

  • Symptomy: pálení, svědění, bolest.
  • Klinického vzhledu
    • Posouzení zkoušejícím, např. Ekchymóza (krvácení na malé ploše kůže nebo sliznic), exkoriace (poškození kůže látkou), trhliny (trhlina), hypopigmentace (depigmentace), zánět, ulcerace (ulcerace), hyperkeratóza / nadměrná keratinizace kůže
    • Podle obrazové dokumentace
  • Histologie před a po terapii
  • Kvalita života a sexuální kvalita měřená s různými skóre ve studiích.
  • Nízké vedlejší účinky po relativně krátkou dobu několika dní.
  • Svoboda / zlepšení symptomů:> 6 měsíců,> 6 měsíců až 4 roky,> 1 rok.

Za zmínku stojí kontrolovaná pilotní studie Ogrinca a spol., Která srovnává léčbu kortikosteroidy s klobetasolem (N = 20) s laserovou terapií třikrát (N = 20) pod histologickou kontrolou před a po léčbě. Výsledky ukazují nejen převahu laserové terapie v klinických příznacích a kvalitě života, ale také v histologie ve formě výrazné regenerace tkání.

Po léčbě

Toto je naše vlastní nepublikovaná zkušenost s léčebnými cykly více než 40 pacientů:

  • Po léčbě nejsou nutná žádná speciální terapeutická opatření. Doporučují se pečující výrobky, zejména tučné masti nebo oleje (olivový olej, mandlový olej, Atd.).
  • Mnoho pacientů se cítí bezpečněji, pokud zpočátku pokračují v léčbě kortikosteroidy několik týdnů po zahájení léčby a poté ji postupně snižují a pokoušejí se o vysazení.
  • Pokud je to možné, zdržíte se mechanických stres na několik dní, jako je jízda na kole, jízda na koni, pohlavní styk.

Možné komplikace

  • Otok (vzácný)
  • Pocit bolestivosti
  • Pruritus (svědění)
  • pálení

Výše uvedené stížnosti jsou nejvýraznější 2-3 hodiny po laserových aplikacích. Ve vzácných případech mohou existovat až do 3-4 dnů. Ošetřující látky, jako jsou mastné masti, oleje (olivový olej, mandlový olej), mohou být doporučeny občasné chladicí prvky na krátkou dobu. Léky proti bolesti (paracetamol, ibuprofen) jsou užitečné, pokud stav je obzvláště závažná.

Výhody laserové terapie

  • Prakticky bezbolestná terapie díky lokální aplikaci anestetika.
  • Bez předběžného ošetření
  • Bez závažnějších nežádoucích účinků (otok a bolestivost mohou přetrvávat přibližně 3-4 dny, viz výše).
  • Bez anestézie
  • Bez nutné následné péče (místní opatření ke snížení nežádoucích účinků jsou možná, ale často nejsou nutná).
  • Bez kortizonu
  • Lze provést ambulantně za pár minut
  • Často již 1–2 týdny po první terapii
    • Výrazné zlepšení příznaků
    • Vizuálně dobře viditelná vylepšení vzhledu pokožky

Shrnutí

Gold celosvětově doporučovaný standard léčby, vysoce účinné kortikosteroidy clobetasol a mometason, ačkoli srovnatelnost předchozích studií má problémy. V případě selhání terapie, také jiných topických terapií, nebo kvůli obavám z pozdních účinků trvalých a vysocedávka léčba kortikosteroidy, již mnoho let existují žádosti o alternativní terapie. Frakční laserová terapie se nabízí jako účinná, snadno proveditelná ambulantní alternativa s několika vedlejšími účinky:

  • U předchozích pokusů o léčbu rezistentních.
  • Aby se snížila potřeba kortikosteroidů.
  • Ze strachu z atrofických vedlejších účinků během kontinuální léčby kortikosteroidy.

K dnešnímu dni existuje jen málo studií a zkušeností, stejně jako u jiných nelékových terapií (viz výše). Je jistě užitečné naplánovat tuto formu terapie ve větších, kontrolovaných studiích proti lokálním přípravkům, jiným alternativám (viz výše) a různým nastavením frakční laserové terapie. Nízká míra vedlejších účinků a nedostatek komplikací je působivá. V současné době probíhají následující kontrolované pokusy v plánování NCT02573883, NCT02573883. Z praxe pro praxi

Zkušenosti z terapeutických cyklů> 40 pacientů a zkušenosti z výše uvedených studií lze potvrdit v průběhu; zejména

  • Zlepšení kvality života a zbavení se bolesti často již týden po první terapii.
  • Obzvláště působivé je optické zlepšení postižené pokožky již po jednom týdnu
  • Terapie kortizonem může být obvykle do značné míry omezena, je často přerušena
  • Důležitá je péče o mastné masti nebo oleje (např. Mandlový olej, olivový olej atd.)
  • Ve vzácných případech nedostatečné účinnosti je kombinace s topickými přípravky slibná
  • Svoboda symptomů je individuálně velmi odlišná od 6 měsíců do 1 ½ roku (v průměru asi rok), pak postačuje jediná takzvaná posilovací léčba