Ischemická choroba srdeční: léková terapie

Terapeutické cíle

Terapeutická doporučení

Poznámka: U pacientů s vysokou pravděpodobností pretestu (> 85%) by měla být stenozující CAD považována za příčinu příznaků bez další diagnostiky a mělo by být zahájeno plánování léčby. Doporučení NVL „Chronic CHD“ (pokud není uvedeno jinak, byla zahrnuta pouze doporučení se stupněm doporučení A):

  • Všichni pacienti s ICHS by měli být léčeni statinem (inhibitorem HMG-CoA reduktázy) (lékem první volby), aby se snížila morbidita (výskyt nemoci související s konkrétní populací) a úmrtnost (úmrtnost), bez ohledu na výchozí hodnotu krev hladiny lipidů (tuků v krvi). (Cílová hodnota: LDL-C <70 mg / dl (1.8 mmol / l); viz. níže hypercholesterolémie/lékařský terapie).
  • Všichni pacienti se stabilní ICHS by měli dostávat 75-100 (-150) mg kyseliny acetylsalicylové (ASA) denně; v případě alergie na ASA, intolerance nebo kontraindikací by měla být ASA nahrazena 75 mg klopidogrelu denně
  • Pacienti s ICHS a srdečním selháním (srdeční nedostatečnost) by měli být celoživotně léčeni beta-blokátorem (snížení mortality zajištěno pro bisoprolol, karvediol, metoprolol sukcinát)
  • Pacienti s ICHS a hypertenzí (vysokým krevním tlakem) by měli být léčeni antihypertenzivy (diuretika / odvodňovací léky, blokátory beta-receptorů (beta-blokátory), ACE inhibitory, dlouhodobě působícími antagonisty vápníku, blokátory angiotensinu 1 (synonyma: sartany, AT1-receptory). blokátory)), jejichž účinnost při snižování kardiovaskulárních příhod je prokázána
    • Beta-blokátory (agenti první linie).
    • Inhibitory ACE u pacientů s ICHS a poruchou systolické funkce levé komory; pokud nejsou tolerovány, blokátory receptorů AT1.
  • U pacientů s ICHS a současnou přítomností dysfunkce levé komory (snížená ejekční frakce) hypertenzenebo chronické ledvina choroba, Inhibitory ACE a sartany (pokud netoleruje ACE inhibitory). Pozor. Terapie s Inhibitory ACE a sartan bez přítomnosti výše uvedených komorbidit (souběžná onemocnění) nesnižuje kardiovaskulární příhody (kardiovaskulární smrt, infarkt myokardu / srdce útok, mrtvice / mrtvice).
  • Pacienti s CHD a cukrovka mellitus patří do vysoce rizikové skupiny, která vyžaduje obzvláště přísné řízení rizik (viz níže Diabetes mellitus/Lék terapie).
  • Symptomatická léčba a profylaxe anginy pectoris:
    • Beta-blokátory (agenti první linie); pokud jsou blokátory beta-receptorů netolerantní nebo jsou antianginální účinky nedostatečné: ivabradin alternativně (blokátor iontového kanálu). ranolazin (derivát piperazinu).
    • Dlouho působící vápník blokátory kanálů (podřízené beta blokátorům).
    • Rychle působící záchvaty dusičnanu až kalíšku („potlačují“) (pacienti se stabilním stavem angína).
  • Po aortokoronárním bypassu a potřebě antikoagulace (inhibice krev srážení) by mělo pokračovat pooperačně samotnou antikoagulací.
  • U akutního koronárního syndromu a aortokoronárního bypassu je nutná antikoagulace, perorální antikoagulace (DUB) by mělo pokračovat pooperačně bez inhibice agregace trombocytů.
  • Hormonální terapie by se neměla používat k primární a sekundární prevenci ICHS.
  • Chelatační terapie a fytoterapie by se neměly používat k léčbě ICHS.
  • Viz také v části „Jiná terapie“.

Účinné látky (hlavní indikace)

Látky snižující hladinu lipidů: Inhibitory HMG-CoA reduktázy (inhibitory 3-hydroxy-3-methylglutaryl koenzymA reduktázy; statiny).

  • Agent první volby pro ICHS zlepšením prognózy [NVL, as statiny bylo prokázáno, že snižují kardiovaskulární morbiditu a mortalitu u osob s ICHS] → cílové hodnoty: LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l), HDL > 40 mg / dl (> 1.9 mmol / l), triglyceridů <200 mg / dl (<2.3 mmol / l)
  • Očekává se, že okamžité podání u infarktu myokardu (srdeční infarkt) zlepší prognózu stabilizací plaku

Protidestičková drogy (TAH): kyselina acetylsalicylová (JAKO), clopidogrel.

  • Kyselina acetylsalicylová je antiagregační látka první linie [Všichni pacienti se stabilní ICHS by měli dostávat 100 mg ASA; výjimka: stabilní CHD + fibrilace síní (VHF) → omezit perorální antikoagulaci a vzdát se antiagregačních látek].
  • Clopidogrel se používá, když ASA není tolerována nebo jsou přítomny kontraindikace ASA
  • Po volitelném koronárním stent implantace (zavedení cévních stentů do Koronární tepny; holé kovové stenty, BMS), duální antiagregační terapie (DAPT) se provádí pomocí ASA a clopidogrel. Doba trvání duální antiagregační léčby je založena na riziku krvácení pacienta stent Doporučuje se implantace a indikace k perorální antikoagulaci, duální léčba perorální antikoagulací a antiagregační látka. Pokud je ischemické riziko vysoké, kyselina acetylsalicylová (ASA) lze také zvážit při trojité terapii. V opačném případě by se trojitá léčba měla vyhnout nebo by se měla používat pouze krátkodobě. Poznámka: Silnější krvácení při trojité terapii.
  • U akutního koronárního syndromu a aortokoronárního bypassu by měla pooperačně pokračovat perorální antikoagulace bez antiagregační léčby, je-li nutná antikoagulace [NVL].Stent implantace u akutního koronárního syndromu: kombinace účinnějších antiagregačních látek závislých na ADP přehřátý a ticagrelor s ASA by mělo být upřednostňováno před kombinací ASA plus clopidogrel.

Beta-blokátory - vstup srdce selhání (srdeční nedostatečnost) nebo post-myokardiální infarkt (infarkt myokardu) stav; stabilní angína.

  • Pacienti po infarktu myokardu by měli být léčeni betablokátorem [NVL, z důvodu snížení úmrtnosti (úmrtnosti), dokumentovaného pro acebutuol, metoprolol sukcinát, propranolol, timolol]
  • Pacienti s CHD a selhání srdce by měli být léčeni beta-blokátorem po celý život (zajištěno snížení úmrtnosti na bisoprolol, karvedilol, metoprolol sukcinát).
  • Ke snížení příznaků anginy pectoris by se měly používat blokátory beta-receptorů („truhla těsnost “) a / nebo tím zlepšit toleranci cvičení. Jsou první linie drogy z důvodu současného zlepšení prognózy [NVL].
  • Beta-blokátory a stabilní ICHS: Mezinárodní kohortní studie dokázala, že u pacientů se stabilní ICHS a vzdálenějším infarktem myokardu (infarkt myokardu) nebo bez infarktu myokardu mají beta-blokátory status symptomatické léčby, stejně jako vápník antagonisté; snížení úmrtnosti (úmrtnosti) nebylo v obou případech zjistitelné.
  • Stabilní ICHS a intolerance / kontraindikace (kontraindikace) pro beta blokátory → dlouhodobě působící vápník blokátory kanálů, dusičnany a analogy dusičnanů, ivabradin (viz poznámka níže) nebo ranolazin.
  • Pokud je antianginální účinek nedostatečný → dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů, dusičnany a analogy dusičnanů, ivabradinnebo ranolazin v kombinaci.

ACE inhibitory - v tepnách hypertenze, selhání srdce, cukrovka mellitus.

  • Všichni pacienti s ICHS a zhoršenou systolickou funkcí levé komory by měli být léčeni ACE inhibitorem kvůli dokumentovanému snížení morbidity (výskyt onemocnění související se specifickou populací) a úmrtnosti (úmrtnost).
  • Všichni pacienti s ICHS a zhoršenou systolickou funkcí levé komory, kteří nemohou tolerovat inhibitor ACE, by měli dostávat antagonisty receptoru AT1 (= antagonisté receptoru angiotenziny II).

Antagonisté receptoru pro angiotenzin II (AT-II-RB; ARB; antagonisté podtypu 1 receptoru pro angiotensin II; antagonisté receptoru AT1, antagonisté AT1; blokátory receptoru pro angiotensin, „sartany").

  • Lék první volby, když je AI versus ACE inhibitor [NVL: Všichni pacienti s ICHS a zhoršenou systolickou funkcí levé komory, kteří nemohou tolerovat ACE inhibitor, by měli dostávat antagonisty receptoru AT1 (= antagonisté receptoru angiotenze II)]
  • Dihydropyridiny blokátory kalciových kanálů jsou kontraindikovány jako monoterapie v období do 4 týdnů po infarktu myokardu a při nestabilní angíně.
  • Upozornění. Inhibitory ACE a antagonisté receptoru pro angiotensin II by se neměly kombinovat, protože zde došlo ke zvýšené renální dysfunkci

Blokátory vápníkového kanálu - pro stabilní angina pectoris.

  • Non-dihydropyridiny jsou indikovány jako kontraindikace betablokátorů
  • Pouze symptomatická léčba, protože nezlepšuje prognózu; antiischemická, u intolerance beta-blokátorů.
  • Ne při nestabilní angině pectoris, až 4 týdny po infarktu myokardu.

Dusičnany - pro anginu pectoris

  • Pouze symptomatická léčba ICHS, protože nezlepšuje prognózu.
  • Pacienti se stabilní angina pectoris by měl mít rychle působící útoky dusičnanů na pohár [NVL].

Sínusový uzel inhibitor (pro stabilní anginu pectoris s sinusovým rytmem a AI proti beta blokátorům).

  • SIGNIFY studie: ivabradin nedokáže zastavit progresi (progresi) ischemická choroba srdeční u pacientů bez srdečního selhání. U pacientů s anginou pectoris léčba škodí

Další poznámky

  • Statinová terapie:
    • Pacienti se srdečním selháním NYHA II-IV by neměli být léčeni statiny.
    • LDL snížení na úrovně pod 70 mg / dl dále nesnížilo srdeční příhody u pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční v sekundární prevenci (populační observační studie s více než 31,600 30 pacienty s ICHS ve věku 84 až XNUMX let od izraelského zdraví organizace).
    • Pozor. Terapie monitoring je vyžadováno: přibližně 20% neodpovídá, tj. hladiny LDL nelze snížit o více než 15%: Ve studii se studiemi trvajícími jeden a půl až 2 roky se hladiny LDL u respondérů snížily z průměrných 131 na 73 mg / dl, zatímco u hyporesponderů ve skutečnosti mírně vzrostly z 96 na 101 mg / dl. To bylo patrné také v deska objem: zatímco podíl vaskulárního objemu zůstal u respondentů do značné míry konstantní, významně se zvýšil u hyporesponderů (+ 1.19 procentního bodu). Podobně, deska regrese (redukce plaku objem frakce o ≥ 5%) se vyskytovaly významně méně často u hyporesponderů, 26% oproti 38%, ale progrese se vyskytovala významně častěji (30% oproti 14%). Nereagující, respektive hyporesponders, byli o něco mladší než respondenti, častěji muži a o něco více obézní. Bylo méně pravděpodobné, že budou hypertenze a je méně pravděpodobné, že obdrží beta-blokátory. Průměrné dávky statinu byly významně nižší u hyporesponderů, což může částečně vysvětlovat nedostatek úspěšnosti léčby.
    • U pacientů, kteří stále měli zvýšené zánětlivé parametry (CRP s vysokou citlivostí> 2 mg / l) podávka statinová terapie, terapie interleukin-1beta protilátkou kanakinumab (dávka 150 mg každé 3 měsíce) vedlo k významnému snížení relativního rizika pro kombinovaný cílový parametr kardiovaskulární smrti, infarktu myokardu, mrtvice.

Ranolazin (pro stabilní anginu pectoris)

Ranolazin (při stabilní angině pectoris) - antiischemikum mechanismus účinku ranozalinu se zdá být zlepšení rezervy koronárního toku (CFR). U diabetiků typu 2 a stabilní anginy pectoris má ranolazin své antianginální účinky. stupeň; ve stejnou dobu, Hba1c byla snížena o 0.72 procentního bodu.

Ischemická choroba srdeční a léčba cukrovky

Hypoglykémie (nízký krev glukóza) může vyvolat arytmie vyvolané ketcholaminy (srdeční arytmie); tedy prevence hypoglykemie je v CHD zvláště znepokojující. Intenzivní Hba1c snížení zvyšuje toto riziko, zejména u starších diabetiků a pacientů s předchozími koronárními příhodami! U těchto pacientů se proto při používání doporučuje opatrnost sulfonylmočoviny a glinidy. Vhodný lék v této skupině pacientů - zejména v nadváha pacientů - je metformin. Inhibitory dipepdiyl peptidázy (DPP) -4 a glukagonAnalogy podobné peptidu (GLP) -1 také poskytují hypoglykemie- bezplatné spouštění.

Ischemická choroba srdeční a srdeční selhání (srdeční selhání)

  • Pacienti s ICHS se současným srdečním selháním by měli dostávat beta-blokátory, ACE inhibitory a v případě intolerance ACE inhibitorů antagonisty AT1 receptoru.
  • Poznámka: Statiny (cholesterolu inhibitory enzymu syntézy) způsobují 25-50% pokles plazmy koenzym Q10 úrovně. V nepřítomnosti koenzym Q10, je dodávka energie pro srdeční sval masivně narušena navzdory optimální hladině substrátu.
  • Pacienti se srdečním selháním NYHA II-IV by neměli být léčeni statiny.
  • Klinické studie opakovaně prokázaly jasnou souvislost mezi snížením koenzym Q10 hladiny a srdeční selhání! (viz níže „Srdeční selhání / léčba mikroživinami“ ve vztahu k substituci koenzymu Q10 a srdečnímu selhání).

Ischemická choroba srdeční a hyperhomocysteinémie

Kyselina listová doplnění může vést k významnému zlepšení endoteliální dysfunkce (dysfunkce endothelium/ vnitřní vrstva plavidla), jak ukazuje průtokem zprostředkovaná dilatace (rozšíření) brachiálu tepna u pacientů s ICHS.

Ischemická choroba srdeční a fibrilace síní (AF)

U pacientů se stabilní ICHS, to znamená, že žádná klinická příhoda, jako je akutní koronární syndrom nebo implantace stentu za posledních 12 měsíců, nemusí být v případě FS jedinou antitrombotickou terapií omezení perorální antikoagulace (OAC; inhibice srážení krve). Po akutním koronárním syndromu nebo po něm perkutánní koronární intervence (PCI; viz termín se stejným názvem) s implantací stentu, duální antiagregační léčba („duální antiagregační léčba“ pomocí dvou aktivních principů k inhibici agregace trombocytů, obvykle ASA (ireverzibilní inhibitor COX) a klopidogrel (ireverzibilní antagonista receptoru ADP) je indikován k prevenci stentu trombóza. Po implantaci koronárního stentu a indikaci k perorální antikoagulaci se doporučuje duální léčba perorální antikoagulací a antiagregační látkou. Pokud je ischemické riziko vysoké, může být při trojkombinaci zvažována také kyselina acetylsalicylová (ASA). V opačném případě by se trojitá léčba měla vyhnout nebo by se měla používat pouze krátkodobě.

Ischemická choroba srdeční a doplňky stravy (doplňky stravy; životně důležité látky)

Vhodné doplňky stravy by měly obsahovat následující životně důležité látky:

Poznámka: Uvedené životně důležité látky nenahrazují farmakoterapii. Potravinové doplňky jsou určeny k doplněk generál strava v konkrétní životní situaci.