Osteoporóza páteře: léková terapie

Terapeutický cíl

  • Zamezení komplikacím a další progresi destrukce kostí.

Terapeutická doporučení

Terapie schéma (platí pouze pro hodnoty DXA).

Věk v letech T-skóre (platí pouze pro hodnoty Dexa. Účinnost farmakoterapie nebyla s jistotou prokázána u periferních zlomenin (zlomená kosti) s T-skóre> -2.0)
Ms Muž -2,0 - -2,5 -2,5 - -3,0 -3,0 - -3,5 -3,5 - -4,0 <-4,0
50-60 60-70 Ne Ne Ne Ne Ano
60-65 70-75 Ne Ne Ne Ano Ano
65-70 75-80 Ne Ne Ano Ano Ano
70-75 80-85 Ne Ano Ano Ano Ano
> 70 > 85 Ano Ano Ano Ano Ano

V případě spontánního tělo obratle zlomenina, terapie je vždy indikován, bez ohledu na výše uvedený terapeutický režim

  • Ano: indikována terapie
  • Ne: Není indikována žádná terapie

Získat terapie omezit o +1.0 na:

  • Diabetes mellitus typu 1
  • ≥ 3 nízko traumatické zlomeniny (zlomené kosti) za posledních 10 let jako jediné rozhodnutí (kromě zlomenin prstů na rukou, nohou, lebce a kotníku)
  • Glukokortikoidyperorálně ≥ 2.5 mg a <7.5 mg prednisolon ekvivalent denně (výjimka: revmatoidní artritida, zde +0.5)

Zvýšení limitu terapie o +0.5 na:

  • Zvláštní tělo obratle zlomenina 1. stupeň.
  • Non-vertebrální zlomeniny *> 50 let (kromě prst, prst, lebka a kotník zlomeniny).
  • Proximální femur zlomenina u otce nebo matky.
  • Několik vnitřních pádů *
  • Nehybnost*
  • Uzení, COPD a / nebo vysoké dávky inhalovaných glukokortikoidy.
  • Deprese / antidepresiva *
  • Epilepsie / antiepileptika *
  • Srdeční selhání (srdeční nedostatečnost) *
  • Hypertyreóza or latentní hypertyreóza, pokud jsou trvalé.
  • Primární hypoparatyreóza (hypofunkce příštítných tělísek) *.
  • Revmatoidní artritida
  • Bechtěrevova nemoc (ankylozující spondylitida) - chronické zánětlivé revmatické onemocnění s bolest a vyztužení klouby.
  • Subklinický hyperkortizolismus (změny spojené se zvýšeným obsahem séra Kortizol úrovně) *.
  • Nedostatek růstového hormonu *
  • Celiakie - chronické onemocnění z sliznice z tenké střevo (tenké střevo sliznice) kvůli přecitlivělosti na obilný protein lepek*.
  • Výška HsCRP
  • Značka remodelace kostí čtvrtý kvartil (jako rozhodnutí od případu).
  • Léky *:
    • Inhibitory aromatózy
    • Glitazony
    • Hormonální ablativní terapie nebo hypogonadismus u mužů.
    • Inhibitory protonové pumpy při chronickém požití.

* Pokud riziko v současné době existuje nebo je ukončeno méně než 12–24 měsíců.

Zahajte terapii osteoporózy podle výše uvedeného terapeutického režimu (tučné léky zvláště vhodné ke snížení rizika zlomenin obratlů):

  • Základní terapie (vitamin D: 800–1,000 XNUMX IU, vápník: 1,000 mg).
  • Postmenopauzální osteoporóza:
    • Antiresorpční látky (kostní resorpce ↓):
      • Bisfosfonáty: alendronát, ibandronát, risedronát, kyselina zoledronová (synonymum: zoledronát): inhibuje osteoklasty / buňky degradující kosti; agent první linie pro všechny formy osteoporóza; tělo obratle a femorální krk riziko zlomenin ↓ Užívejte: 30 minut před snídaní s velkým množstvím voda následovala potřeba sedět vzpřímeně.
      • Selektivní modulátory estrogenových receptorů (SERM): bazedoxifen, raloxifen, látky druhé linie; žádný účinek na periferní zlomeniny; přidaná výhoda: riziko karcinomu prsu ↓
      • Monoklonální protilátky:
    • Povzbuzující/ osteoanabolická léčba (tvorba kostí ↑).
      • Parathormony analog: Teriparatid; agent druhé linie pro těžké osteoporóza; Riziko zlomenin obratlů a nevertebrálních zlomenin ↓ Ve VERO (Vertebrální fraktura Studie Srovnání léčby u osteoporotických žen) došlo u postmenopauzálních žen s pokročilou osteoporózou a zlomeninou křehkosti k významně většímu snížení počtu zlomenin obratlů (zlomenin obratlů). teriparatid (20 μg sc / d) místo risedronát (35 mg / týden) navíc k základní hodnotě vápník a vitamin D terapie (o 24 měsíců později byla míra nových zlomenin obratlů 5.4 oproti 12.0 procenta (p <0.001); klinické zlomeniny se vyskytly pouze u 4.8 oproti 9.8 procenta (p <0.0009).
    • Estrogen nebo léčba estrogenem / progestinem (hormonální substituční terapie) u postmenopauzálních žen <60 let a s vysokým rizikem zlomenin (možnost první linie prevence a léčby osteoporózy).
  • Speciální formy osteoporózy u žen (premenopauzální osteoporóza; těhotenství- související osteoporóza; senilní osteoporóza (typ II): viz níže.
  • Osteoporóza vyvolaná glukokortikoidy:
  • Osteoporóza u mužů:
    • Bisfosfonáty: alendronátrisedronát, kyselina zoledronová (synonymum: zoledronát); inhibují osteoklasty) / látky první linie.
    • Monoklonální protilátky: denosumab (IgG2 anti-RANKL protilátka); také se používá pro osteoporózu spojenou s hormonální ablací (androgenní deprivační terapie: ADT; hormonální terapie, která zadržuje mužský pohlavní hormon testosteron) u mužů s rakovinou prostaty se zvýšeným rizikem zlomenin (riziko zlomenin kostí)
    • Analog hormonu příštítných tělísek: teriparatid
  • Poznámka: Klinické kontroly by měly být zpočátku prováděny každé 3 až 6 měsíců po zahájení specifické léčby.
  • Viz také v části „Další terapie“.
  • Bolest zlomeniny:
    • Analgezie podle inscenačního schématu WHO:
      • Neopioidní analgetikum (paracetamol, agent první linie).
      • Opioidní analgetikum s nízkou účinností (např. tramadol) + neopioidní analgetikum.
      • Vysoce účinné opioidní analgetikum (např. morfium) + neopioidní analgetikum.
  • Viz také v části „Další terapie“.

Další poznámky

  • V klinických studiích u pacientů s pokročilým karcinomem byl ve srovnání s kyselinou zoledronovou výskyt zvýšeného výskytu nových primárních malignit denosumabem.

Účinné látky (hlavní indikace) základní terapie

Skupina účinných látek Aktivní složka Dávkování Speciální funkce
Vápník Vápník 1,000 mg / den
Příprava vitaminu D. Cholekalciferol (= vitamin D3) 800 - 1,000 XNUMX IU / den Pro vysoké riziko pádů a / nebo zlomenin a nízké expozice slunečnímu záření Další indikace: křivice, osteomalace
  • Způsob účinku: Sérový vápník ↑
  • Vedlejší účinky: Hyperkalcémie (vápník přebytek), gastrointestinální (nevolnost, průjem, zácpa, meteorismus).

Postmenopauzální osteoporóza

Aktivní složky (hlavní indikace).

Bisfosfonáty

Účinné látky Speciální funkce
Alendronát Přípravek první linie Také schválen pro ženy léčené glukokortikoidy Ki při těžké renální insuficienci.
Etidronát Agent druhé volby
Ibandronát Ženy s T skóre <-3.0 na krčku stehenní kosti Ki při těžké renální insuficienci.
risedronát Schváleno také pro ženy léčené glukokortikoidyKI pro těžkou renální nedostatečnost.
Kyselina zoledronová (synonymum: zoledronát). Schváleno také pro ženy, které byly léčeny glukokortikoidy

Poznámka: Mělo by být podáno po proximální části zlomenina stehenní kosti nejdříve dva týdny po operaci.KI u těžké jaterní / ledvinové nedostatečnosti

  • Způsob účinku: inhibujte osteoklasty (buňky degradující kosti), což vede ke zvýšení kostní hmoty
  • Indikace: postmenopauzální osteoporóza a osteoporóza vyvolaná glukokortikoidy.
  • Kontraindikace: včetně hypokalcemie (nedostatek vápníku).
  • Bylo prokázáno, že alendronát, risedronát, kyselina zoledronová (synonymum: zoledronát) mají účinek na vertebrální i nevertebrální zlomeniny a zlomeniny kyčle (kvůli zlomeninám křehkosti).
  • Pokyny pro dávkování: 30 minut před snídaní se spoustou voda následovala potřeba sedět vzpřímeně.
  • Americký úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) doporučuje ukončení léčby bisfosfáty po 5 letech („drogová dovolená“); to vylučuje pacienty, kteří jsou i nadále zařazováni do vysoce rizikové skupiny

Selektivní modulátor estrogenových receptorů (SERM).

Způsob účinku Speciální funkce
Bazedoxifen KI při jaterní / těžké renální nedostatečnosti KI nevysvětlitelné děložní krvácení a známky nebo příznaky endometria rakovina.
raloxifen
  • Způsob účinku: inhibuje kostní resorpci
  • Indikace: postmenopauzální osteoporóza
    • Bazedoxifen: Snížení zlomenin obratlů: + (A); redukce nevertebrálních zlomenin: + (B) (redukce zlomenin u vybraných pacientů (podskupiny)).
    • raloxifen: Snížení zlomenin obratlů: + (A); redukce nevertebrálních zlomenin: -.
  • Snížení potenciálního rizika pro výskyt karcinomů prsu pozitivních na estrogenové receptory.
  • Bylo prokázáno významné snížení zlomenin raloxifen a bazedoxifen více než osm, respektive sedm let.
  • Upozornění: zvýšené riziko trombóza a zvýšený výskyt smrtelných mrtvice.

Monoklonální protilátky

Drogová skupina Účinné látky Speciální funkce
gG2 anti-RANKL protilátka Denosumab Žádná úprava dávky pro renální nedostatečnost (poškození ledvin)
Sklerostinová protilátka romosozumab Adekvátní příjem vápníku a vitaminu D před a během léčby
  • Způsob účinku denosumabu: monoklonální protilátka, která napodobuje účinky osteoprotegerinu (OPG) na kostní metabolismus; IgG2 anti-RANKL protilátka, která se váže s velmi vysokou afinitou k RANKL a inhibuje jeho interakci s RANK.
  • Bylo prokázáno, že denosumab má účinek na zlomeniny obratlů, nevertebrálních zlomenin a zlomenin kyčle (kvůli zlomeninám křehkosti)
  • Kontraindikace: včetně hypokalcemie (nedostatek vápníku).
  • Jeskyně: osteonekróza čelistní kosti a vnější zvukovod v terapii bisfosfonáty a denosumabem.
  • Mnohočetné zlomeniny obratlového těla po vysazení denosumabu.
  • V klinických studiích u pacientů s pokročilým karcinomem byl ve srovnání s kyselinou zoledronovou výskyt zvýšeného výskytu nových primárních malignit denosumabem.
  • Způsob působení romosozumab: sclerostinová protilátka, která inhibuje funkci osteoblastů (buňku tvořící kosti), diferenciaci, proliferaci a přežití (podporuje tvorbu kostí a v menší míře navíc inhibuje kostní resorpci).
  • Označení romosozumab: léčba manifestní osteoporózy u postmenopauzálních žen s významně zvýšeným rizikem zlomenin (riziko zlomenina kostí.
  • Kontraindikace: hypokalcémie (nedostatek vápníku); anamnéza infarktu myokardu (srdce záchvat) nebo mrtvice (mrtvice).
  • Vedlejší efekty: Bolest hlavy, bolesti kloubůa bolest v místě vpichu.

Analog hormonu příštítných tělísek

Účinné látky Speciální funkce
Teriparatid KI u těžké renální nedostatečnosti
  • Způsob účinku: stavba kostí (anabolické) vlastnosti přímou stimulací osteoblastů; také zvyšuje vstřebávání vápníku a podporuje reabsorpci vápníku ledvinami
  • Pokyny pro dávkování: Aplikace maximálně 24 měsíců!

Hormony

Účinné látky Dávkování Speciální funkce
Estrogen (progestin) Různý Druhá volba znamená
  • Způsob působení: antiresorpční
  • Vedlejší účinky: kardiovaskulární, riziko karcinomu mléčné žlázy (karcinom prsu).

Profylaxe a terapie speciálních forem osteoporózy u žen

Premenopauzální osteoporóza

Příčina osteoporózy (úbytku kostní hmoty) u premenopauzálních žen je výsledkem příliš nízkého maxima hustota kostí („Špičková kost hmota“) A / nebo zvýšený úbytek kostní hmoty. Léková léčba by měla být zvažována pouze v případech významného snížení hustota kostí (Hodnoty DXA) a přítomnost závažných rizikové faktory. V přítomnosti hypogonadismu hormonální substituční terapie (HRT) je optimální terapie. Léčba bisfosfáty se zvažuje pouze v případě nedostatečné odpovědi na HRT. raloxifen může být také alternativní terapií.

Osteoporóza spojená s těhotenstvím

Během období laktace žena vylučuje přibližně 500 mg vápníku denně mateřské mléko. Během těhotenství nebo po porodu jsou zlomeniny výsledkem předchozího vápníku a vitamin D nedostatky a nejsou důsledkem těhotenství! Pokud dojde během těhotenství ke zlomeninám, měla by pacientka co nejdříve odstavit, aby na kostře matky nedošlo k žádnému dalšímu nedostatku vápníku. Léčba bisfosfáty („použití mimo označení“) Lze zvážit.

Senilní osteoporóza (typ II)

Tento typ osteoporózy - nazývaný také senilní osteoporóza - postihuje stejně ženy i muže starší než 70 let. U této formy osteoporózy je vedle spongiózní kosti stále více ovlivňován kompakta. To je důvod, proč zlomeniny dlouhé kosti převládají. U tohoto onemocnění, také známého jako senilní osteoporóza, odolnost vůči vitaminu D a Nedostatek vitaminu D vyskytují se ve stáří, což vede mimo jiné ke snížení resorpce vápníku ze střeva. Léčba minimálně 1,000 2,000–3 1,000 IU vitaminu DXNUMX a XNUMX XNUMX mg vápníku denně. Dále antiresorpční léčba bisfosfáty (první volba) v případě potřeby také osteoanabolická léčba parathormonu analog.

Osteoporóza vyvolaná glukokortikoidy

Agenti (hlavní indikace).

Skupina účinných látek Účinné látky Speciální funkce
Vápník Vápník profylaxe
Příprava vitaminu D. Cholekalciferol (= vitamin D3) Profylaxe Další indikace: křivice, osteomalace
Bisfosfonáty Alendronát Muž + žena KI při těžké renální insuficienci.
risedronát MsKI u těžké renální nedostatečnosti.
Kyselina zoledronová (synonymum: zoledronát) Muž + žena KI při těžké jaterní / ledvinové nedostatečnosti.
  • Mechanismus účinku: Bisfosfonáty inhibují osteoklasty, což vede ke zvýšení kostní hmoty
  • Indikace:
    • Hodnota DXA-T <-1.5 a
    • Systémová léčba glukokortikoidy> 3 měsíce nebo
    • Osteoporotická zlomenina
  • Bylo prokázáno, že alendronát, risedronát, zoledronát mají účinek na vertebrální i nevertebrální zlomeniny a zlomeniny kyčle (kvůli zlomeninám křehkosti)
  • Pokyny pro dávkování: 30 minut před snídaní se spoustou voda následovala potřeba sedět vzpřímeně.

Monoklonální protilátky

Drogová skupina Účinné látky Speciální funkce
gG2 anti-RANKL protilátka Denosumab Žádná úprava dávky pro renální nedostatečnost
  • Způsob účinku: monoklonální protilátka napodobující účinky osteoprotegerinu (OPG) na kostní metabolismus; IgG2 anti-RANKL protilátka, která se váže s velmi vysokou afinitou k RANKL a inhibuje jeho interakci s RANK.
  • Bylo prokázáno, že denosumab má účinek na zlomeniny obratlů, nevertebrálních zlomenin a zlomenin kyčle (kvůli zlomeninám křehkosti)
  • Ve studii fáze III byl denosumab lepší než bisfosfonát risedronát.
  • Jeskyně: osteonekróza z čelist a externí zvukovod během léčby bisfosfonáty a denosumabem.
  • Mnohočetné zlomeniny obratlového těla po vysazení denosumabu.

Analog hormonu příštítných tělísek

Účinné látky Speciální funkce
Teriparatid KI u těžké renální nedostatečnosti
  • Způsob účinku: stavba kostí (anabolické) vlastnosti přímou stimulací osteoblastů; také zvyšuje vstřebávání vápníku a podporuje reabsorpci vápníku ledvinami
  • Informace o dávkování: Aplikace maximálně 24 měsíců

Osteoporóza u mužů

Terapeutická doporučení

Pro muže se sníženým minerálem v kostech hustota a zvýšené riziko zlomenin, protilátka denosumab je schválenou možností léčby. Bisfosfonáty

Účinné látky Speciální funkce
Alendronát Používá se také u mužů> 60. lyoFirst-line KI u těžké renální insuficience.
risedronát KI u těžké renální nedostatečnosti
Kyselina zoledronová (synonymum: zoledronát). KI u těžké jaterní / ledvinové nedostatečnosti.
  • Způsob účinku: inhibujte osteoklasty, což vede ke zvýšení kostní hmoty
  • Indikace: postmenopauzální osteoporóza a osteoporóza vyvolaná glukokortikoidy.
  • Pokyny k dávkování: 30 minut před snídaní zapijte velkým množstvím vody a poté sedněte vzpřímeně.
  • Poznámka: Čelist nekróza lze do značné míry zabránit pravidelnými zubními prohlídkami, vylepšeno ústní hygiena, plastový uzávěr rány a trhání zubu pod profylaxí antibiotiky.

Monoklonální protilátky

Drogová skupina Účinné látky Speciální funkce
gG2 anti-RANKL protilátka Denosumab Žádná úprava dávky pro renální nedostatečnost
  • Způsob účinku: monoklonální protilátka napodobující účinky osteoprotegerinu (OPG) na kostní metabolismus; IgG2 anti-RANKL protilátka, která se váže s velmi vysokou afinitou k RANKL a inhibuje jeho interakci s RANK.
  • Indikace:
    • Osteoporóza spojená s hormonální ablací u mužů s prostaty karcinom se zvýšeným rizikem zlomenin.
    • Pokyny S3: léčba první linie pro všechna místa skeletu [stupeň doporučení A].

Analog hormonu příštítných tělísek

Účinné látky Speciální funkce
Teriparatid KI u těžké renální nedostatečnosti
  • Způsob účinku: stavba kostí (anabolické) vlastnosti přímou stimulací osteoblastů; také zvyšuje vstřebávání vápníku a podporuje reabsorpci vápníku ledvinami
  • Informace o dávkování: Aplikace maximálně 24 měsíců
  • Kontraindikace: Pagetova nemoc, zhoubný kostní nádory, kost metastáz; další omezení: Hyperkalcémie, radioterapie kostry, zvýšená alkalická fosfatáza, renální nedostatečnost.

Bolest zlomeniny

Terapeutický cíl pro zlomeninu bolest.

Léková léčba zlomenin obratlů má zmírnit bolest a umožnit co nejdříve mobilizaci, aby se předešlo následkům.

Aktivní složky (hlavní indikace)

Analgetika

Drogová skupina Aktivní složka Speciální funkce
Nekyselá analgetika Paracetamol Dávka úprava v ledvinách /játra nedostatek.
Paracetamol + kodein fosfát Dávka úprava v ledvinách /játra nedostatek.
NSAID Kyselina acetylsalicylová Úprava dávky při renální / jaterní nedostatečnosti Gastrointestinální NW
Ibuprofen Úprava dávky pro renální / jaterní nedostatečnost Gastrointestinální NW
Opioidy Morfin (vysoká účinnost) Dávka úprava pro renální / jaterní nedostatečnost Krátkodobě pouze pro velmi závažné, nekontrolovatelné bolest.
Tramadol (nízká účinnost) Úprava dávky pro renální / jaterní nedostatečnost během dlouhodobé léčby
  • Způsob působení nekyselých analgetik: reverzibilní inhibice cyklooxygenázy → analgetikum, antipyretikum; metamizol slabě antiflogistický.
  • Způsob účinku Ibuprofen: inhibice cyklooxygenázy.
  • Způsob působení opioidních analgetik: váže se na opioidní receptory → μ-, κ-, δ-receptory.
  • Indikace: Krátkodobé použití pro silné bolesti

Všechny přípravky by měly být používány co nejkratší dobu kvůli nežádoucím účinkům a interakcí u pacientů, kteří jsou často multimorbidní.

Osteoporóza a dlouhodobá antikoagulace

Srovnání pro perorální antikoagulant nezávislý na vitaminu K (NOAK) nebo a vitamin K antagonista (VKA), první retrospektivní analýza prokázala nízké riziko jakýchkoli zlomenin v obou skupinách; nicméně byl významný rozdíl ve prospěch antikoagulace s NOAK (3.09% vs. 3.77%; upravená HR 0.85, 95% CI 0.74-0.97). To platilo také pro osteoporotické zlomeniny, kde NOAK byly spojeny s relativně o 15% nižším rizikem (2.29% vs. 2.82%; upravená HR 0.85, 95% CI 0.72-0.99).

Doplňky stravy (doplňky stravy; životně důležité látky)

Vhodné doplňky stravy by měly obsahovat následující životně důležité látky: