Terapeutický cíl
- Zamezení komplikacím a další progresi destrukce kostí.
Terapeutická doporučení
Terapie schéma (platí pouze pro hodnoty DXA).
Věk v letech | T-skóre (platí pouze pro hodnoty Dexa. Účinnost farmakoterapie nebyla s jistotou prokázána u periferních zlomenin (zlomená kosti) s T-skóre> -2.0) | |||||
Ms | Muž | -2,0 - -2,5 | -2,5 - -3,0 | -3,0 - -3,5 | -3,5 - -4,0 | <-4,0 |
50-60 | 60-70 | Ne | Ne | Ne | Ne | Ano |
60-65 | 70-75 | Ne | Ne | Ne | Ano | Ano |
65-70 | 75-80 | Ne | Ne | Ano | Ano | Ano |
70-75 | 80-85 | Ne | Ano | Ano | Ano | Ano |
> 70 | > 85 | Ano | Ano | Ano | Ano | Ano |
V případě spontánního tělo obratle zlomenina, terapie je vždy indikován, bez ohledu na výše uvedený terapeutický režim
- Ano: indikována terapie
- Ne: Není indikována žádná terapie
Získat terapie omezit o +1.0 na:
- Diabetes mellitus typu 1
- ≥ 3 nízko traumatické zlomeniny (zlomené kosti) za posledních 10 let jako jediné rozhodnutí (kromě zlomenin prstů na rukou, nohou, lebce a kotníku)
- Glukokortikoidyperorálně ≥ 2.5 mg a <7.5 mg prednisolon ekvivalent denně (výjimka: revmatoidní artritida, zde +0.5)
Zvýšení limitu terapie o +0.5 na:
- Zvláštní tělo obratle zlomenina 1. stupeň.
- Non-vertebrální zlomeniny *> 50 let (kromě prst, prst, lebka a kotník zlomeniny).
- Proximální femur zlomenina u otce nebo matky.
- Několik vnitřních pádů *
- Nehybnost*
- Uzení, COPD a / nebo vysoké dávky inhalovaných glukokortikoidy.
- Deprese / antidepresiva *
- Epilepsie / antiepileptika *
- Srdeční selhání (srdeční nedostatečnost) *
- Hypertyreóza or latentní hypertyreóza, pokud jsou trvalé.
- Primární hypoparatyreóza (hypofunkce příštítných tělísek) *.
- Revmatoidní artritida
- Bechtěrevova nemoc (ankylozující spondylitida) - chronické zánětlivé revmatické onemocnění s bolest a vyztužení klouby.
- Subklinický hyperkortizolismus (změny spojené se zvýšeným obsahem séra Kortizol úrovně) *.
- Nedostatek růstového hormonu *
- Celiakie - chronické onemocnění z sliznice z tenké střevo (tenké střevo sliznice) kvůli přecitlivělosti na obilný protein lepek*.
- Výška HsCRP
- Značka remodelace kostí čtvrtý kvartil (jako rozhodnutí od případu).
- Léky *:
- Inhibitory aromatózy
- Glitazony
- Hormonální ablativní terapie nebo hypogonadismus u mužů.
- Inhibitory protonové pumpy při chronickém požití.
* Pokud riziko v současné době existuje nebo je ukončeno méně než 12–24 měsíců.
Zahajte terapii osteoporózy podle výše uvedeného terapeutického režimu (tučné léky zvláště vhodné ke snížení rizika zlomenin obratlů):
- Základní terapie (vitamin D: 800–1,000 XNUMX IU, vápník: 1,000 mg).
- Postmenopauzální osteoporóza:
- Antiresorpční látky (kostní resorpce ↓):
- Bisfosfonáty: alendronát, ibandronát, risedronát, kyselina zoledronová (synonymum: zoledronát): inhibuje osteoklasty / buňky degradující kosti; agent první linie pro všechny formy osteoporóza; tělo obratle a femorální krk riziko zlomenin ↓ Užívejte: 30 minut před snídaní s velkým množstvím voda následovala potřeba sedět vzpřímeně.
- Selektivní modulátory estrogenových receptorů (SERM): bazedoxifen, raloxifen, látky druhé linie; žádný účinek na periferní zlomeniny; přidaná výhoda: riziko karcinomu prsu ↓
- Monoklonální protilátky:
- Denosumab (IgG2 anti-RANKL protilátka / RANKL antagonista); obratlové tělo a stehenní kost krk riziko zlomeniny ↓ Pozor: osteonekróza z čelist a externí zvukovod během terapie s bisfosfonáty a denosumab Více zlomenin obratlového těla po přerušení léčby denosumab.
- romosozumab (protilátka proti sklerostinu): léčba manifestu osteoporóza u postmenopauzálních žen se signifikantně zvýšeným rizikem zlomenin (zlomenina kostí riziko).
- Povzbuzující/ osteoanabolická léčba (tvorba kostí ↑).
- Parathormony analog: Teriparatid; agent druhé linie pro těžké osteoporóza; Riziko zlomenin obratlů a nevertebrálních zlomenin ↓ Ve VERO (Vertebrální fraktura Studie Srovnání léčby u osteoporotických žen) došlo u postmenopauzálních žen s pokročilou osteoporózou a zlomeninou křehkosti k významně většímu snížení počtu zlomenin obratlů (zlomenin obratlů). teriparatid (20 μg sc / d) místo risedronát (35 mg / týden) navíc k základní hodnotě vápník a vitamin D terapie (o 24 měsíců později byla míra nových zlomenin obratlů 5.4 oproti 12.0 procenta (p <0.001); klinické zlomeniny se vyskytly pouze u 4.8 oproti 9.8 procenta (p <0.0009).
- Estrogen nebo léčba estrogenem / progestinem (hormonální substituční terapie) u postmenopauzálních žen <60 let a s vysokým rizikem zlomenin (možnost první linie prevence a léčby osteoporózy).
- Antiresorpční látky (kostní resorpce ↓):
- Speciální formy osteoporózy u žen (premenopauzální osteoporóza; těhotenství- související osteoporóza; senilní osteoporóza (typ II): viz níže.
- Osteoporóza vyvolaná glukokortikoidy:
- Bisfosfonáty: alendronát, kyselina zoledronová (synonymum: zoledronát); inhibovat osteoklasty; agenti první linie (muži + ženy).
- Monoklonální protilátky: denosumab (IgG2 anti-RANKL protilátka); také se používá pro osteoporózu spojenou s hormonální ablací (androgenní deprivační terapie: ADT; hormonální terapie, která zadržuje mužský pohlavní hormon testosteron) u mužů s prostaty rakovina se zvýšeným rizikem zlomenin (zlomenina kostí Ve studii fáze III byl denosumab lepší než bisfosfonát risedronát.
- Parathormony analog: teriparatid (muž + žena).
- Osteoporóza u mužů:
- Bisfosfonáty: alendronátrisedronát, kyselina zoledronová (synonymum: zoledronát); inhibují osteoklasty) / látky první linie.
- Monoklonální protilátky: denosumab (IgG2 anti-RANKL protilátka); také se používá pro osteoporózu spojenou s hormonální ablací (androgenní deprivační terapie: ADT; hormonální terapie, která zadržuje mužský pohlavní hormon testosteron) u mužů s rakovinou prostaty se zvýšeným rizikem zlomenin (riziko zlomenin kostí)
- Analog hormonu příštítných tělísek: teriparatid
- Poznámka: Klinické kontroly by měly být zpočátku prováděny každé 3 až 6 měsíců po zahájení specifické léčby.
- Viz také v části „Další terapie“.
- Bolest zlomeniny:
- Analgezie podle inscenačního schématu WHO:
- Neopioidní analgetikum (paracetamol, agent první linie).
- Opioidní analgetikum s nízkou účinností (např. tramadol) + neopioidní analgetikum.
- Vysoce účinné opioidní analgetikum (např. morfium) + neopioidní analgetikum.
- Analgezie podle inscenačního schématu WHO:
- Viz také v části „Další terapie“.
Další poznámky
- V klinických studiích u pacientů s pokročilým karcinomem byl ve srovnání s kyselinou zoledronovou výskyt zvýšeného výskytu nových primárních malignit denosumabem.
Účinné látky (hlavní indikace) základní terapie
Skupina účinných látek | Aktivní složka | Dávkování | Speciální funkce |
Vápník | Vápník | 1,000 mg / den | |
Příprava vitaminu D. | Cholekalciferol (= vitamin D3) | 800 - 1,000 XNUMX IU / den | Pro vysoké riziko pádů a / nebo zlomenin a nízké expozice slunečnímu záření Další indikace: křivice, osteomalace |
- Způsob účinku: Sérový vápník ↑
- Vedlejší účinky: Hyperkalcémie (vápník přebytek), gastrointestinální (nevolnost, průjem, zácpa, meteorismus).
Postmenopauzální osteoporóza
Aktivní složky (hlavní indikace).
Bisfosfonáty
Účinné látky | Speciální funkce |
Alendronát | Přípravek první linie Také schválen pro ženy léčené glukokortikoidy Ki při těžké renální insuficienci. |
Etidronát | Agent druhé volby |
Ibandronát | Ženy s T skóre <-3.0 na krčku stehenní kosti Ki při těžké renální insuficienci. |
risedronát | Schváleno také pro ženy léčené glukokortikoidyKI pro těžkou renální nedostatečnost. |
Kyselina zoledronová (synonymum: zoledronát). |
Schváleno také pro ženy, které byly léčeny glukokortikoidy
Poznámka: Mělo by být podáno po proximální části zlomenina stehenní kosti nejdříve dva týdny po operaci.KI u těžké jaterní / ledvinové nedostatečnosti |
- Způsob účinku: inhibujte osteoklasty (buňky degradující kosti), což vede ke zvýšení kostní hmoty
- Indikace: postmenopauzální osteoporóza a osteoporóza vyvolaná glukokortikoidy.
- Kontraindikace: včetně hypokalcemie (nedostatek vápníku).
- Bylo prokázáno, že alendronát, risedronát, kyselina zoledronová (synonymum: zoledronát) mají účinek na vertebrální i nevertebrální zlomeniny a zlomeniny kyčle (kvůli zlomeninám křehkosti).
- Pokyny pro dávkování: 30 minut před snídaní se spoustou voda následovala potřeba sedět vzpřímeně.
- Americký úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) doporučuje ukončení léčby bisfosfáty po 5 letech („drogová dovolená“); to vylučuje pacienty, kteří jsou i nadále zařazováni do vysoce rizikové skupiny
Selektivní modulátor estrogenových receptorů (SERM).
Způsob účinku | Speciální funkce |
Bazedoxifen | KI při jaterní / těžké renální nedostatečnosti KI nevysvětlitelné děložní krvácení a známky nebo příznaky endometria rakovina. |
raloxifen |
- Způsob účinku: inhibuje kostní resorpci
- Indikace: postmenopauzální osteoporóza
- Bazedoxifen: Snížení zlomenin obratlů: + (A); redukce nevertebrálních zlomenin: + (B) (redukce zlomenin u vybraných pacientů (podskupiny)).
- raloxifen: Snížení zlomenin obratlů: + (A); redukce nevertebrálních zlomenin: -.
- Snížení potenciálního rizika pro výskyt karcinomů prsu pozitivních na estrogenové receptory.
- Bylo prokázáno významné snížení zlomenin raloxifen a bazedoxifen více než osm, respektive sedm let.
- Upozornění: zvýšené riziko trombóza a zvýšený výskyt smrtelných mrtvice.
Monoklonální protilátky
Drogová skupina | Účinné látky | Speciální funkce |
gG2 anti-RANKL protilátka | Denosumab | Žádná úprava dávky pro renální nedostatečnost (poškození ledvin) |
Sklerostinová protilátka | romosozumab | Adekvátní příjem vápníku a vitaminu D před a během léčby |
- Způsob účinku denosumabu: monoklonální protilátka, která napodobuje účinky osteoprotegerinu (OPG) na kostní metabolismus; IgG2 anti-RANKL protilátka, která se váže s velmi vysokou afinitou k RANKL a inhibuje jeho interakci s RANK.
- Bylo prokázáno, že denosumab má účinek na zlomeniny obratlů, nevertebrálních zlomenin a zlomenin kyčle (kvůli zlomeninám křehkosti)
- Kontraindikace: včetně hypokalcemie (nedostatek vápníku).
- Jeskyně: osteonekróza čelistní kosti a vnější zvukovod v terapii bisfosfonáty a denosumabem.
- Mnohočetné zlomeniny obratlového těla po vysazení denosumabu.
- V klinických studiích u pacientů s pokročilým karcinomem byl ve srovnání s kyselinou zoledronovou výskyt zvýšeného výskytu nových primárních malignit denosumabem.
- Způsob působení romosozumab: sclerostinová protilátka, která inhibuje funkci osteoblastů (buňku tvořící kosti), diferenciaci, proliferaci a přežití (podporuje tvorbu kostí a v menší míře navíc inhibuje kostní resorpci).
- Označení romosozumab: léčba manifestní osteoporózy u postmenopauzálních žen s významně zvýšeným rizikem zlomenin (riziko zlomenina kostí.
- Kontraindikace: hypokalcémie (nedostatek vápníku); anamnéza infarktu myokardu (srdce záchvat) nebo mrtvice (mrtvice).
- Vedlejší efekty: Bolest hlavy, bolesti kloubůa bolest v místě vpichu.
Analog hormonu příštítných tělísek
Účinné látky | Speciální funkce |
Teriparatid | KI u těžké renální nedostatečnosti |
- Způsob účinku: stavba kostí (anabolické) vlastnosti přímou stimulací osteoblastů; také zvyšuje vstřebávání vápníku a podporuje reabsorpci vápníku ledvinami
- Pokyny pro dávkování: Aplikace maximálně 24 měsíců!
Hormony
Účinné látky | Dávkování | Speciální funkce |
Estrogen (progestin) | Různý | Druhá volba znamená |
- Způsob působení: antiresorpční
- Vedlejší účinky: kardiovaskulární, riziko karcinomu mléčné žlázy (karcinom prsu).
Profylaxe a terapie speciálních forem osteoporózy u žen
Premenopauzální osteoporóza
Příčina osteoporózy (úbytku kostní hmoty) u premenopauzálních žen je výsledkem příliš nízkého maxima hustota kostí („Špičková kost hmota“) A / nebo zvýšený úbytek kostní hmoty. Léková léčba by měla být zvažována pouze v případech významného snížení hustota kostí (Hodnoty DXA) a přítomnost závažných rizikové faktory. V přítomnosti hypogonadismu hormonální substituční terapie (HRT) je optimální terapie. Léčba bisfosfáty se zvažuje pouze v případě nedostatečné odpovědi na HRT. raloxifen může být také alternativní terapií.
Osteoporóza spojená s těhotenstvím
Během období laktace žena vylučuje přibližně 500 mg vápníku denně mateřské mléko. Během těhotenství nebo po porodu jsou zlomeniny výsledkem předchozího vápníku a vitamin D nedostatky a nejsou důsledkem těhotenství! Pokud dojde během těhotenství ke zlomeninám, měla by pacientka co nejdříve odstavit, aby na kostře matky nedošlo k žádnému dalšímu nedostatku vápníku. Léčba bisfosfáty („použití mimo označení“) Lze zvážit.
Senilní osteoporóza (typ II)
Tento typ osteoporózy - nazývaný také senilní osteoporóza - postihuje stejně ženy i muže starší než 70 let. U této formy osteoporózy je vedle spongiózní kosti stále více ovlivňován kompakta. To je důvod, proč zlomeniny dlouhé kosti převládají. U tohoto onemocnění, také známého jako senilní osteoporóza, odolnost vůči vitaminu D a Nedostatek vitaminu D vyskytují se ve stáří, což vede mimo jiné ke snížení resorpce vápníku ze střeva. Léčba minimálně 1,000 2,000–3 1,000 IU vitaminu DXNUMX a XNUMX XNUMX mg vápníku denně. Dále antiresorpční léčba bisfosfáty (první volba) v případě potřeby také osteoanabolická léčba parathormonu analog.
Osteoporóza vyvolaná glukokortikoidy
Agenti (hlavní indikace).
Skupina účinných látek | Účinné látky | Speciální funkce |
Vápník | Vápník | profylaxe |
Příprava vitaminu D. | Cholekalciferol (= vitamin D3) | Profylaxe Další indikace: křivice, osteomalace |
Bisfosfonáty | Alendronát | Muž + žena KI při těžké renální insuficienci. |
risedronát | MsKI u těžké renální nedostatečnosti. | |
Kyselina zoledronová (synonymum: zoledronát) | Muž + žena KI při těžké jaterní / ledvinové nedostatečnosti. |
- Mechanismus účinku: Bisfosfonáty inhibují osteoklasty, což vede ke zvýšení kostní hmoty
- Indikace:
- Hodnota DXA-T <-1.5 a
- Systémová léčba glukokortikoidy> 3 měsíce nebo
- Osteoporotická zlomenina
- Bylo prokázáno, že alendronát, risedronát, zoledronát mají účinek na vertebrální i nevertebrální zlomeniny a zlomeniny kyčle (kvůli zlomeninám křehkosti)
- Pokyny pro dávkování: 30 minut před snídaní se spoustou voda následovala potřeba sedět vzpřímeně.
Monoklonální protilátky
Drogová skupina | Účinné látky | Speciální funkce |
gG2 anti-RANKL protilátka | Denosumab | Žádná úprava dávky pro renální nedostatečnost |
- Způsob účinku: monoklonální protilátka napodobující účinky osteoprotegerinu (OPG) na kostní metabolismus; IgG2 anti-RANKL protilátka, která se váže s velmi vysokou afinitou k RANKL a inhibuje jeho interakci s RANK.
- Bylo prokázáno, že denosumab má účinek na zlomeniny obratlů, nevertebrálních zlomenin a zlomenin kyčle (kvůli zlomeninám křehkosti)
- Ve studii fáze III byl denosumab lepší než bisfosfonát risedronát.
- Jeskyně: osteonekróza z čelist a externí zvukovod během léčby bisfosfonáty a denosumabem.
- Mnohočetné zlomeniny obratlového těla po vysazení denosumabu.
Analog hormonu příštítných tělísek
Účinné látky | Speciální funkce |
Teriparatid | KI u těžké renální nedostatečnosti |
- Způsob účinku: stavba kostí (anabolické) vlastnosti přímou stimulací osteoblastů; také zvyšuje vstřebávání vápníku a podporuje reabsorpci vápníku ledvinami
- Informace o dávkování: Aplikace maximálně 24 měsíců
Osteoporóza u mužů
Terapeutická doporučení
Pro muže se sníženým minerálem v kostech hustota a zvýšené riziko zlomenin, protilátka denosumab je schválenou možností léčby. Bisfosfonáty
Účinné látky | Speciální funkce |
Alendronát | Používá se také u mužů> 60. lyoFirst-line KI u těžké renální insuficience. |
risedronát | KI u těžké renální nedostatečnosti |
Kyselina zoledronová (synonymum: zoledronát). | KI u těžké jaterní / ledvinové nedostatečnosti. |
- Způsob účinku: inhibujte osteoklasty, což vede ke zvýšení kostní hmoty
- Indikace: postmenopauzální osteoporóza a osteoporóza vyvolaná glukokortikoidy.
- Pokyny k dávkování: 30 minut před snídaní zapijte velkým množstvím vody a poté sedněte vzpřímeně.
- Poznámka: Čelist nekróza lze do značné míry zabránit pravidelnými zubními prohlídkami, vylepšeno ústní hygiena, plastový uzávěr rány a trhání zubu pod profylaxí antibiotiky.
Monoklonální protilátky
Drogová skupina | Účinné látky | Speciální funkce |
gG2 anti-RANKL protilátka | Denosumab | Žádná úprava dávky pro renální nedostatečnost |
- Způsob účinku: monoklonální protilátka napodobující účinky osteoprotegerinu (OPG) na kostní metabolismus; IgG2 anti-RANKL protilátka, která se váže s velmi vysokou afinitou k RANKL a inhibuje jeho interakci s RANK.
- Indikace:
- Osteoporóza spojená s hormonální ablací u mužů s prostaty karcinom se zvýšeným rizikem zlomenin.
- Pokyny S3: léčba první linie pro všechna místa skeletu [stupeň doporučení A].
Analog hormonu příštítných tělísek
Účinné látky | Speciální funkce |
Teriparatid | KI u těžké renální nedostatečnosti |
- Způsob účinku: stavba kostí (anabolické) vlastnosti přímou stimulací osteoblastů; také zvyšuje vstřebávání vápníku a podporuje reabsorpci vápníku ledvinami
- Informace o dávkování: Aplikace maximálně 24 měsíců
- Kontraindikace: Pagetova nemoc, zhoubný kostní nádory, kost metastáz; další omezení: Hyperkalcémie, radioterapie kostry, zvýšená alkalická fosfatáza, renální nedostatečnost.
Bolest zlomeniny
Terapeutický cíl pro zlomeninu bolest.
Léková léčba zlomenin obratlů má zmírnit bolest a umožnit co nejdříve mobilizaci, aby se předešlo následkům.
Aktivní složky (hlavní indikace)
Analgetika
Drogová skupina | Aktivní složka | Speciální funkce |
Nekyselá analgetika | Paracetamol | Dávka úprava v ledvinách /játra nedostatek. |
Paracetamol + kodein fosfát | Dávka úprava v ledvinách /játra nedostatek. | |
NSAID | Kyselina acetylsalicylová | Úprava dávky při renální / jaterní nedostatečnosti Gastrointestinální NW |
Ibuprofen | Úprava dávky pro renální / jaterní nedostatečnost Gastrointestinální NW | |
Opioidy | Morfin (vysoká účinnost) | Dávka úprava pro renální / jaterní nedostatečnost Krátkodobě pouze pro velmi závažné, nekontrolovatelné bolest. |
Tramadol (nízká účinnost) | Úprava dávky pro renální / jaterní nedostatečnost během dlouhodobé léčby |
- Způsob působení nekyselých analgetik: reverzibilní inhibice cyklooxygenázy → analgetikum, antipyretikum; metamizol slabě antiflogistický.
- Způsob účinku kyselina acetylsalicylová: inhibice cyklooxygenázy.
- Způsob účinku Ibuprofen: inhibice cyklooxygenázy.
- Způsob působení opioidních analgetik: váže se na opioidní receptory → μ-, κ-, δ-receptory.
- Indikace: Krátkodobé použití pro silné bolesti
Všechny přípravky by měly být používány co nejkratší dobu kvůli nežádoucím účinkům a interakcí u pacientů, kteří jsou často multimorbidní.
Osteoporóza a dlouhodobá antikoagulace
Srovnání pro perorální antikoagulant nezávislý na vitaminu K (NOAK) nebo a vitamin K antagonista (VKA), první retrospektivní analýza prokázala nízké riziko jakýchkoli zlomenin v obou skupinách; nicméně byl významný rozdíl ve prospěch antikoagulace s NOAK (3.09% vs. 3.77%; upravená HR 0.85, 95% CI 0.74-0.97). To platilo také pro osteoporotické zlomeniny, kde NOAK byly spojeny s relativně o 15% nižším rizikem (2.29% vs. 2.82%; upravená HR 0.85, 95% CI 0.72-0.99).
Doplňky stravy (doplňky stravy; životně důležité látky)
Vhodné doplňky stravy by měly obsahovat následující životně důležité látky:
- Vitamíny (vitamin C, vitamín D3, vitamín K1, vitamín K2, kyselina pantothenová [vitamín B5], vitamín B6, vitamin B12).
- Minerály (vápník, hořčík)
- Stopové prvky (fluorid, zinek)
- Mastné kyseliny (omega-3 mastné kyseliny: kyselina eikosapentaenová (EPA) a kyselina dokosahexaenová (DHA)).