Punkce jater

Játra biopsie je odběr vzorků tkáně z játra pro vyšetřování difúzních nebo omezených jaterních změn (kulaté léze). Používá se především k potvrzení diagnózy, pokud jiné klinické a laboratorní parametry již umožňují předběžnou diagnózu, a k odhadu prognózy. Celosvětově, perkutánně sonograficky kontrolováno játra propíchnout podle Menghini se pro tento účel stal přijatým standardem.

Indikace (oblasti použití)

  • Podezření na difuzní onemocnění jater
    • Nevysvětlitelný neobstrukční ikterus (žloutenka).
    • Chronický zánět jater (žloutenka typu B, C), včetně sledování pod terapie.
    • Autoimunitní zánět jater* * (AIH; autoimunitní hepatitida).
    • Primární sklerotizující cholangitida* * (PSC) - chronický zánět extra- a intrahepatálního (lokalizovaný vně a uvnitř jater) žluč kanály; spojený s ulcerózní kolitida v 80% případů; dlouhodobé riziko cholangiocelulárního karcinomu (maligní nádor žluč jaterních kanálků) je 7-15%.
    • Primární biliární cholangitida (PBC, synonyma: nehnisavá destruktivní cholangitida; dříve primární biliární cirhóza) - relativně vzácné autoimunitní onemocnění jater (postihuje ženy asi v 90% případů); začíná primárně biliárně, tj. u intra- a extrahepatálních („uvnitř a vně jater“) žluč kanály, které jsou zničeny zánětem (= chronická nehnisavá destruktivní cholangitida). V delším průběhu se zánět šíří do celé jaterní tkáně a nakonec vede k zjizvení nebo dokonce cirhóze; detekce antimitochondrií protilátky (AMA); PBC je často spojována s autoimunitními chorobami (autoimunitní tyreoiditida, polymyositida, systémové lupus erythematosus (SLE), progresivní systémová skleróza, revmatoidní artritida); Spojený s ulcerózní kolitida (zánětlivé onemocnění střev) v 80% případů; dlouhodobé riziko cholangiocelulárního karcinomu (CCC; žlučovod karcinom, rakovina žlučovodu) je 7-15%.
    • Toxické poškození jater (nutričně toxické; alkoholická steatohepatitida; toxické pro léky).
    • Akutní tuková játra těhotenství
    • Mastná játra (steatosis hepatis): nealkoholická steatohepatitida (NASH) nebo alkoholová steatohepatitida (kvůli rozdílu mezi těmito dvěma a hodnocení stupně zánětu a fibrózy).
    • Hepatomegalie (zvětšení jater).
    • Cirhóza jater *
    • Jaterní nedostatečnost/akutní selhání jater (ALV).
    • Skladovací a metabolické nemoci, např. hemochromatózaglykogenózy, Gaucherova choroba, Wilsonova nemoc, nedostatek alfa-1 antitrypsinu (nedostatek A1AT; synonyma: Laurell-Erikssonův syndrom, nedostatek inhibitoru proteázy, nedostatek AAT; zděděné metabolické onemocnění; detekovatelné také laboratorní chemií).
    • Po transplantace jater (LTx; odmítnutí Va; reinfekce).
  • Podezření na granulomatózní změny jater.
  • Podíl jater na hematologických onemocněních.
    • Z. např. Stadium lymfomu
  • Onemocnění jater s kulatými ložisky * * * („jaterní kulaté ložiska“).
    • Nádory [ohnisková velikost> 1–2 cm; povinné po propíchnutí (EASL); Americká asociace pro studium onemocnění jater (AASLD) doporučuje upustit od biopsie, pokud jsou dvě zobrazovací techniky jednoznačné]
      • Hepatocelulární karcinom (HCC; primární hepatocelulární karcinom) [když je potvrzena cirhóza jater a solitární jaterní léze → HCC je velmi pravděpodobné!]
      • Hepatocelulární adenom (LCA, hepatocelulární adenom) způsobený DD. HCC; Upozornění. Vysoké riziko krvácení po punkci!
      • Metastázy [vzdání se propíchnout pokud je primární nádor jasný].
    • Hemangiom [bez defektu při absenci příznaků!]
    • Fokální nodulární hyperplazie (FNH) [bez propíchnutí bez příznaků!]

* Laparoskopie včetně cílené biopsie je pro tuto indikaci více informativní, pokud již nebyla klinicky a laboratorně prokázána přítomnost jaterní cirhózy. Primární biliární cholangitida (PBC, synonyma: nehnisavá destruktivní cholangitida; primární biliární cirhóza) lze diagnostikovat čistě sérologicky (detekce anti-mitochondriálních protilátek, AMA). * * Pro počáteční diagnózu výše označených indikací játra biopsie je velmi důležité! * * * Pro posouzení důstojnosti jaterní biopsie má největší citlivost a specifičnost.

Kontraindikace

  • Těžké poruchy srážení, včetně poruch agregace krevních destiček (agregace) destičky/ krevní destičky).
  • Okluzivní ikterus (žloutenka v důsledku ucpání odtoku v oblasti odtoku žlučovodů).
  • Echinococcus cysty (pes tasemnice. (Echinococcus cysticus); solitární cysty).
  • Jaterní hemangiomy (jaterní hematom; nejčastější benigní nádor jater).
  • Hnisavá cholangitida (žlučovod zánět).
  • Pravý pleurální empyém (shromáždění hnisu v pohrudnici) nebo subfrenický absces (shromáždění hnisu pod bránicí)
  • Těžký emfyzém (hyperinflace nejmenších vzduchem vyplněných struktur (plicních sklípků, plicních sklípků))
  • Syndrom chilaiditi - vytěsnění a rotace tlustého střeva a zřídka tenké střevo části kraniální (od nohy po hlava) mezi membrána (bránice) a játra.
  • Nedostatek souhlasu

Před defektem

Stanovení krev typ a stav koagulace (tromboplastinový čas (Quick); částečný tromboplastinový čas (PTT); počet krevních destiček). Quick by neměl být menší než 50% a PTT by neměl být prodloužen. Počet krevních destiček by neměl být nižší než 50,000 XNUMX / μl. Před biopsií je nutné provést sonografii horní části břicha, aby se vyloučila poziční abnormalita žlučníku. Jeden den před výkonem by mělo být provedeno poučení pacienta o chirurgickém výkonu a možných komplikacích. Premedikace (správa léků před lékařským zákrokem) se nevyžaduje.

Chirurgický zákrok

Po kůže dezinfekce, místní anestézie (lokální anestetikum; lidokain0.5 až 2%). Perkutánní sonograficky kontrolovaná játra propíchnout se provádí v poloze vleže pod sonografickým pohledem. Vhodný mezižeberní prostor pod phrenicocostalálním sinusem (membrána-rib úhel) mezi přední a střední axilární linií se hledá ve střední dýchací poloze. Punkce se obvykle provádí pomocí jehly Menghini (průměr 1.2 - 1.8 mm) pomocí takzvané druhé techniky punkce. Hodnocení jaterní biopsie je možné pouze s optimální velikostí válcových razníků a dostatečným počtem portálových polí. Děrovací válce by měly mít délku> 15 mm a počet portálových polí by měl být> 10 na rovinu řezu. Poznámka: Laparoskopie (břišní endoskopie) je více informativní než perkutánní punkce jater, protože umožňuje makroskopické hodnocení jater a také umožňuje získání dostatečně velkých bioptických válců. Další výhody laparoskopie zahrnovat schopnost posoudit intraperitoneální (latinsky „uvnitř“, pobřišnice „Pobřišnice“) orgány a struktury a zasáhnout, pokud vzniknou komplikace z jaterní biopsie. U pacientů se závažnými poruchami srážlivosti je dobrou alternativou transjugulární punkce jater. V tomto postupu byl katetr zaveden do krční páteře žíla („Transjugulární“) se používá k sondě jaterní žíly, takže lze použít speciální punkční zařízení k propíchnutí jater a odstranění válce tkáně.

Po defektu

Krev prvních 24 hodin po punkci by měl být pravidelně měřen tlak a puls: první čtvrtinu po punkci každou čtvrt hodinu, poté každé dvě hodiny dvě hodiny; poté každé čtyři hodiny. Upozornění: Přibližně jedna třetina komplikací je detekována až po více než 2 hodinách po biopsii! Krev počty by měly být také zkontrolovány 24 hodin po punkci. Před propuštěním by měl být pacient informován o vzácných komplikacích pozdního pooperačního krvácení a informován o jeho příznacích.

Možné komplikace

  • Relevantní komplikace se vyskytují pouze u 0.3–1% vpichů!
  • Pooperační krvácení (zejména u infiltrativního onemocnění jater) a únik žluči jsou nejčastějšími komplikacemi
  • Poranění žlučníku
  • Poranění jiných orgánů (plíce, ledviny) je velmi vzácné
  • pneumotorax (akumulace vzduchu vedle plic).
  • Pleurální výpotek (zvýšení tekutiny mezi vrstvami křičel/truhla).
  • Hematotorax (akumulace krve v hrudníku).
  • Hemobilia (krvácení do žlučovodů).
  • Bacteremia (mytí bakterie do krevního řečiště).
  • Žlučové peritonitida (biliární peritonitida).
  • Sepsa (otrava krve)
  • Letalita (úmrtnost) je menší než 0.1