Vysoký krevní tlak (arteriální hypertenze): léková terapie

Terapeutické cíle

  • Němec Hypertenze League eV (DHL) doporučuje a krev tlakový cíl <140/90 mmHg; pro všechny pacienty s kardiovaskulárním rizikem, a krevní tlak cíl <135/85 mmHg (cílová chodba: systolický krevní tlak: 125-134 mmHg). Mezi pacienty s kardiovaskulárním rizikem patří:
    • Pacienti s existujícím kardiovaskulárním onemocněním (s výjimkou pacientů s apoplexií).
    • Pacienti s chronickým onemocněním ledvina stupeň onemocnění 3 nebo vyšší (= GFR <60 ml / min / 1.73 m2).
    • Pacienti> 75 let

    Krevní tlak ve vztahu k nemocem:

    • Cukrovka mellitus: diastolický tlak: <85 mmHg (80-85 mmHg).
    • Stupeň 3 selhání ledvin (GFR: 30-59 ml / min; bez demence, diabetes mellitus nebo anamnézy pádů):
      • Systolický krev tlak (cílová chodba): 125-134 mmHg; to je v rozporu s: u chronických ledvina nemoc, optimální krevní tlak se zdá být 130-159 / 70-89 mmHg.
      • Diastolický krev tlak: <85 mmHg.
  • Aktuální směrnice ESH / ESC (Evropská společnost pro hypertenzi (ESH) / Evropská kardiologická společnost (ESC); Barcelona, ​​2018):
    • Krevní tlak ≤ 140/90 mmHg; systolický krevní tlak ve vztahu k věku:
      • Věk 18-65: 130-120 mmHg
      • Věk> 65-79: 140-120 mmHg
      • Věk ≥ 80: 140–130 mmHg
    • Diastolický krevní tlak: primární terapeutický cíl <90 mmHg; bez ohledu na věk a současnou morbiditu se zaměřte na cílové rozmezí krevního tlaku 80-70 mmHg.
    • Chronická renální nedostatečnost: <140–130 mmHg.
    • Limit krevního tlaku: 120/70 mmHg
  • Hypertenzní pacienti s vysokým kardiovaskulárním rizikem (viz níže Další poznámky / Sprintova studie).
  • Ledvina Nemoc: Zlepšení globálních výsledků (KDIGO): snížení systolického krevního tlaku na <120 mmHg u všech, bez ohledu na věk nebo cukrovka stav (pokud pacient toleruje).
  • Upozornění: Kromě drogy terapie, úprava životního stylu hraje významnou roli (viz také pod „Další terapie“ pod nutriční medicína).

Další poznámky

  • Senioři (≥ 80 let) a „slabí“ jednotlivci: Úroveň přizpůsobení v závislosti na individuální toleranci; systolický hodnoty krevního tlaku 140 až 150 mmHg jsou považovány za dostatečné; pracovní skupina zástupců Evropské společnosti v Hypertenze (ESH) a společnost Evropské unie pro geriatrickou medicínu (EUGMS) doporučuje: 150–130 mmHg.
  • Podle nových důkazů by hladiny krevního tlaku <140/70 mmHg neměly být cíleny ani ve vysoce rizikových skupinách; studie ACCOR také prokázala, že u pacientů s diabetem nebylo snížení krevního tlaku pod systolickou hladinu 120, spíše než 140 mmHg, spojeno s nižší četností fatálních nebo nefatálních kardiovaskulárních příhod. To znovu potvrzuje metaanalýza, která prokázala, že cíle krevního tlaku u diabetiků by měly být méně agresivní než u nediabetiků: cíl pro krevní tlak <140/85 mmHg. Studie údajů z Korejského národního Zdraví Pojišťovací služba s 2,262. 725 diabetiků typu 2 s pravidelnými zdraví kontroly v letech 2009 až 2012, s výjimkou. pacientů s již existujícím kardiovaskulárním onemocněním (průměrná doba sledování: 6.5 roku) dokázala, že u pacientů byla optimální prahová hodnota pro systolický krevní tlak 130 mmHg a pro diastolický krevní tlak 80 mmHg.
  • Výsledky studie systolického krevního tlaku (SPRINT) ukázaly, že intenzivní snížení krevního tlaku pod 120 mmHg dosáhlo lepších výsledků než předchozí cíl 140 mmHg, intenzivní snížení krevního tlaku na průměrnou hodnotu 121.4 mmHg vyústilo již za 3 roky , že primární koncový bod (složený z infarktu myokardu (srdce záchvat) nebo jiný akutní koronární syndrom, apoplexie (mrtvice), selhání srdcenebo úmrtí na kardiovaskulární příčiny) byla incidence 1.65% ročně vs. 2.19% ročně při standardní léčbě (zde průměrný krevní tlak: 136.2 mmHg); míra významných poklesů GFR (GFR = rychlost glomerulární filtrace / nejdůležitější funkční parametr ledvin) však byla významně zvýšena ve skupině zdravých ledvin (standard: 0.35% / rok; intenzivní: 1.2% / rok).
  • Arteriální hypertenze (vysoký krevní tlak) a ischemická choroba srdeční: po terapeutickém zásahu byla nejnižší úmrtnost přítomna u:
    • Systolický krevní tlak mezi 120 a 130 mmHg
    • Diastolický krevní tlak nejméně 85 mmHg
  • Přílišné snížení diastolického tlaku může potenciálně poškodit myokardu (srdce sval): V observační studii ARIC (riziko aterosklerózy v komunitách) bylo prokázáno, že nízký diastolický krevní tlak (<60 mmHg) souvisí se subklinickým poškozením myokardu (2.24 (95% interval spolehlivosti mezi 1.22 a 4.10; p = 0.01)) . Dále bylo zjištěno, že diastolické hodnoty pod 60 mmHg jsou spojeny s výskytem koronárních onemocnění srdce choroba/ischemická choroba srdeční (1.49 (95% interval spolehlivosti v rozmezí od 1.20 do 1.85; p ˂ 0.001)) a úmrtnost ze všech příčin / úmrtnost ze všech příčin (1.32 (95% interval spolehlivosti v rozmezí od 1.13 do 1.55; p ˂ 0.001).
  • Protože noční zvýšený krevní tlak je spojen s vyšším rizikem kardiovaskulárních příhod (úmrtí související s kardiovaskulárním onemocněním, infarkt myokardu (infarkt), mrtvice (mrtvice), selhání srdce (srdeční selhání)) než pouze ve dne hypertenzePacienti s hypertenzí s nočním zvýšeným krevním tlakem by měli užívat antihypertenzivum především před spaním.

Refrakterní arteriální hypertenze existuje, když je krevní tlak při léčbě založené na pokynech následující:

  • > 140/90 mmHg obecně
  • > 130-139 / 80-85 mmHg u pacientů s cukrovka mellitus.
  • > 130/80 mmHg u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (viz výše v rozporu s).

Terapeutická doporučení

  • Terapie pro hypertenzi je založen na závažnosti hypertenze, počtu rizikové faktory (rizikový profil pacienta) a sekundární nebo doprovodná onemocnění (viz tabulka níže).
  • Aktuální směrnice ESH / ESC (Evropská společnost pro hypertenzi (ESH) / Evropská kardiologická společnost (ESC); Barcelona, ​​2018):
    • Počáteční léčba kombinací dvou léků; pro zbytek viz „Kombinace terapie ve fázích “níže.
      • U dalších souběžných onemocnění viz níže „Výběr antihypertenziv podle souběžných onemocnění“ (zdroj směrnice ESH / ESC) “
    • Zahájení terapie:
      • Věk 18-79: ≥ 140/90 mmHg
      • Věk ≥ 80: ≥ 160 mmHg
    • Poznámky k terapii:
      • Velmi normální hodnoty krevního tlaku (130-139 / 85-89 mmHg): u pacientů s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem (zejména ischemická choroba srdeční, CAD) zahájit antihypertenzní medikamentózní terapií.
      • Hypertenze 1. stupně (mírná) (syst. Krevní tlak 140-159 a / nebo diastolický krevní tlak 90-99): před medikamentózní léčbou by měla být zkouška několikaměsíční terapie s opatřeními týkajícími se životního stylu
      • Hypertenze 2. a 3. stupně (středně těžká a těžká): okamžitý začátek léčby léky.
      • Věk> 80 let: Znovu zahájte antihypertenzní léčbu pouze při systolickém tlaku hodnoty krevního tlaku ≥ 160 mmHg.
  • Plný účinek antihypertenziva (snížení krevního tlaku drogy) je obvykle dosaženo pouze za 2-6 týdnů.
  • Chcete-li zvýšit shodu pacientů, antihypertenziva se zajištěným účinkem po dobu 24 hodin by mělo být přednostně předepsáno, což vyžaduje jeden dávka za den hodin. Léčebné režimy by měly být co nejjednodušší. Při výběru látky, kterou je třeba použít, je třeba vzít v úvahu doprovodná onemocnění, další kritéria, očekávané vedlejší účinky a narušení pohody a náklady.
  • Léčba hypertenze v závislosti na doprovodných onemocněních:
    • Albuminurie (≥ 300 mg / den nebo ≥ 300 mg / g kreatinin): ACE-H (Inhibitory ACE; inhibitory enzymu konvertujícího angiotensin, ACEi); pokud netoleruje ACE-H: ARB (antagonisté receptoru pro angiotensin II (blokátory receptoru pro angiotensin).
    • Srdeční selhání: Inhibitory ACE a antagonisté receptoru angiotensinu II (antagonisté receptoru AT1) - zlepšují přežití a mají příznivý účinek na diabetická nefropatie; navíc mohou snížit riziko typu 2 diabetes mellitus.
    • Těhotenství: dihydralazin a alfa-methyldopa; beta-blokátory (např. bisoprolol) a nifedipin s prodlouženým uvolňováním Inhibitory ACE a antagonisté receptoru angiotensinu II (antagonisté receptoru AT1) jsou kontraindikováni.
    • Pro další doprovodná onemocnění viz níže „Výběr antihypertenziva podle doprovodných onemocnění “(zdroj směrnice ESH / ESC).
  • Zvažte beta-blokátory, pokud existují konkrétní důkazy o jejich použití, např. B. Angina pectoris („tlak na hrudi“; náhlá bolest v oblasti srdce), srdeční selhání (srdeční selhání), infarkt po myokardu (po infarktu), fibrilace síní (VHF) nebo mladší ženy, které jsou těhotné nebo plánují těhotenství
  • Hypertenzní krize (hypertenzní pohotovost): sladit léčbu primárně s potenciálními komplikacemi nebo kontraindikacemi.
  • Viz také v části „Další terapie“.

Další poznámky

  • Užívání antihypertenziv večer.
    • U nedipperů (noční pokles krevního tlaku> 0 a <10% denního průměru na ambulantním krevním tlaku monitoring) nebo pacienti s těžkou hypertenzí snižují kardiovaskulární riziko.
    • Dosažené hodnoty krevního tlaku jsou v průměru lepší, pokud se užívají večer před spaním? Poznámka: Obsah a průběh studie HYGIA jsou v současné době předmětem přezkumu - výsledky by proto měly být prozatím interpretovány s velkou opatrností (od roku 2020).
  • Užívání antihypertenziv večer snížilo riziko cukrovky: při užívání antihypertenziv večer byl výskyt 4.8% po dobu šesti let, ve srovnání s 12.1% ráno. Snížení rizika bylo nejvíce detekovatelné u ACE inhibitorů, AT-1 blokátorů a beta blokátorů.
  • Poznámka: Zvyšování diastolického krevního tlaku u mladších pacientů je vážným rizikovým faktorem a naznačuje zvýšenou úmrtnost.
  • Léčba první linie pro hypertenzi: inhibitory RAS (= ACE inhibitory a AT1 antagonisté) vykazovaly horší výsledky než thiazid diuretika ale lepší než vápník antagonisty a beta blokátory s ohledem na kardiovaskulární morbiditu. V úmrtnosti nebyly žádné rozdíly.

Procvičujte cílové tlaky [ESC / ESH 2018: viz pokyny: 5]

Věková skupina Procvičujte rozsahy léčby SBP (mmHg)
Hypertenze + cukrovka + CKD + CHD + mrtvice / TIA
18 65 let- Zaměřte na ≤ 130, pokud je tolerováno cíl na ≤ 130, pokud je tolerován cíl <140 - 130, pokud je tolerován cíl ≤ 130, pokud je tolerován cíl na ≤ 130, pokud je tolerován
Ne <120 Ne <120 Ne <120 Ne <120
65-79 let b Pokud je to tolerováno, zaměřte se na 130 až 139 cíl 130 až 139, pokud je tolerován cíl 130 až 139, pokud je tolerován cíl 130 až 139, pokud je tolerován cíl 130 až 139, pokud je tolerován
≥ 80 let b Pokud je to tolerováno, zaměřte se na 130 až 139 cíl 130 až 139, pokud je tolerován cíl 130 až 139, pokud je tolerován cíl 130 až 139, pokud je tolerován cíl 130 až 139, pokud je tolerován
Procvičujte cílový rozsah léčby DBP (mmHg). 70-79 70-79 70-79 70-79 70-79

Legenda

  • SBP: systolický krevní tlak
  • DBP: diastolický krevní tlak
  • CKD (Chronic Kidney Disease): chronické onemocnění ledvin (zahrnuje diabetické a nediabetické CKD).
  • ARelatuje pacientům s předchozími mrtvice ale ne na cílové hodnoty BP bezprostředně po akutním mrtvici.
  • b Rozhodnutí o léčbě a cílové hodnoty TK bude možná nutné upravit u starších pacientů, kteří jsou křehcí a potřebují pomoc.

Aktuální směrnice ESH / ESC (Evropská společnost pro hypertenzi (ESH) / Evropská kardiologická společnost (ESC); Barcelona, ​​2018)

  • Léčba hypertenze:
    • U většiny pacientů začněte fixní kombinací 2 léků.
    • Monoterapie (viz níže) by měla být zvažována pouze u pacientů s hypertenzí 1. stupně a nízkým kardiovaskulárním rizikem * a u pacientů ve věku ≥ 80 let nebo dokonce obecně u křehkých pacientů.

* Wg kardiovaskulární riziko viz dodatek níže; "Podle směrnice ESH / ESC se znalostí jednotlivce." rizikové faktory (RF; viz níže), lze popsat celkové kardiovaskulární riziko “. Postupná kombinovaná léčba

Tablet (číslo) Úroveň Léky
1 Počáteční terapie 2násobná kombinace ACE-H nebo ARB + ​​CA nebo diuretikum.
1 2. stupeň 3násobná kombinace ACE-H nebo ARB + ​​Ca + diuretikum.
2 3. stupeň 3násobná kombinace + spironolaktonu nebo jiné drogy. Rezistentní hypertenze Další: spironolaktonu nebo jiné diuretikum (např. chlortalidon: viz níže), α-blokátor nebo beta-blokátor

Legenda

  • ACE-H: inhibitor ACE
  • ARB: antagonisté receptoru pro angiotensin II (blokátory receptoru pro angiotensin).
  • CA: vápník antagonisté (synonymum: blokátory kalciových kanálů).

Pro monoterapii první linie je k dispozici pět skupin látek:

  1. Inhibitory ACE
  2. Antagonisté receptoru pro angiotensin II (blokátory receptoru pro angiotensin, ARB) *.
  3. Sympatolytika - centrálně působící látky, blokátory alfa receptorů, blokátory beta receptorů (beta blokátory).
  4. diuretika (diuretický drogy) - thiazidy, smyčková diuretika, draslík- šetřící diuretika.
  5. Blokátory kalciového kanálu (synonymum: antagonisty vápníku).
  6. Vazodilatátory - hydralazin, minoxidilatd. (ne léčba první linie)

Výběr antihypertenziv podle doprovodných onemocnění (zdroj směrnice ESH / ESC 2013)

Souběžná onemocnění Inhibitory ACE Antagonisté receptoru pro angiotenzin II (ARB) (synonymum: sartany). Beta-blokátory diuretika Blokátory kalciového kanálu (synonymum: antagonisté vápníku) Antagonista mineralokortikoidního receptoru (MRA).
Asymptomatické poškození orgánů
ateroskleróza + - - - +
Chronické onemocnění ledvin (renální nedostatečnost) + + - - -
Hypertrofie levé komory + + - - +
Kardiovaskulární komplikace
Angina pectoris - - + - +
Aortální aneuryzma - - + - -
Srdeční selhání + + + + - +
Infarkt myokardu, cn + + + - -
Periferní arteriální okluzivní onemocnění (pAVK) + - - - +
Terminální selhání ledvin / proteinurie + +
Fibrilace síní

  • Prevence (Th. Zvážit)
  • ventrikulární HF ovládání
 +- +- ++ - -
+ (žádné dihydropyridiny) 		nebo +
Ostatní
Africký původ - - - + +
Albuminurie (mikroalbuminurie) + + - - -
Diabetes mellitus + + - - -
Vysoké kardiovaskulární riziko + - + + -
Urážka, cn + + + + +
Prevence urážky + - - + -
Izolovaný systém Hypertenze (u starších pacientů) - - - + +
Ischemická choroba srdeční (CAD) + + + - +
Metabolický syndrom + + - - +
Těhotenství (nebo methyldopa) - - + - +

Další tipy

  • Beta-blokátory pravděpodobně nejsou ideální třídou látek pro počáteční monoterapii hypertenzních pacientů, přesto zůstávají mezi první linií drogy v evropských pokynech na rozdíl od pokynů UK NICE / BHS. U pacientů je méně pravděpodobné, že budou trpět kardiovaskulárními komplikacemi antagonisty vápníku a renin-inhibitory angiotenzinového systému (RAS).
  • Blokátory RAAS jsou indikovány u pacientů se srdečním selháním, mírnou renální nedostatečností a u diabetiků
  • Blokátory RAAS (ACE inhibitory a antagonisté receptoru pro angiotensin II (ARB), synonymum: sartany) jsou považovány za léčbu první linie u diabetických pacientů s hypertenzí podle pokynů American Diabetes Association, American Society of Hypertension a International Society of Hypertension. Analýza 19 kontrolovaných studií ukázala, že blokátory RAAS nejsou o nic lepší než jiná antihypertenziva v prevenci kardiovaskulárních úmrtí, mozkových příhod a konečné fáze selhání ledvin u diabetických pacientů.
  • Metaanalýza naznačuje, že počáteční léčba blokátorem kalciových kanálů vede při prevenci infarktu myokardu a apoplexii k lepším výsledkům než antagonisté receptoru pro angiotensin II (blokátory receptorů pro angiotensin, ARB).
  • Inhibitory ACE, antagonisté receptoru angiotenzinu II a přímý inhibitor reninu aliskiren (duální blokáda RAS) by se neměly kombinovat kvůli zvýšené renální dysfunkci (zejména u diabetiků s předem poškozenými ledvinami)!
  • ACE inhibitory a antagonisty vápníku chovat se neutrálně s ohledem na erektilní funkci.
  • Draslík- šetřící diuretika (dehydratační léky): vhodné pro léčbu hypertenze v kombinaci s thiazidovým diuretikem; the amilorid/ Kombinace HCT (na polovinu dávka každý: 5-10 mg a 12.5-25 mg) nevykazovaly ani zhoršení, ani zlepšení glukóza tolerance v analýze oGTT.
  • Thiazidová diuretika:
    • S thiazidová diuretika jako léčba první linie se u hypertoniků vyskytly kardiovaskulární komplikace méně často než u ACE inhibitorů (o 15% méně infarktů myokardu (srdeční záchvaty), došlo k apoplektickým cévním mozkovým příhodám (mrtvici) a hospitalizacím pro srdeční selhání (srdeční selhání) než u pacientů užívajících ACE inhibitory) ).
    • Ve dvojitě zaslepené randomizované studii u pacientů s hypertenzí stupně 1 chlortalidon fungoval lépe než hydrochlorothiazid (HCT). Primárním koncovým bodem studie byl rozdíl v 24hodinových měřeních ambulantního krevního tlaku (ABPM):
      • Snížení průměrného systolického nebo diastolického krevního tlaku v ABPM po 12 týdnech s chlorthalidonem (-11.1 / 7.8 mmHg), ale nikoli s HCT (-6.0 / 4.2 mmHg).
      • Noční systolický ABP významně nižší u chlorthalidonu než u HCT (-10.2 oproti -4.9 mmHg).

      Analýza kohortových studií však shledává více nevýhod thiazidového analogu: došlo k vyššímu riziku inb. z hypokalémie/draslík nedostatek (+ 172%), ale také hyponatrémie /sodík nedostatek (+ 31%), akutní selhání ledvin (+ 37%), chronické onemocnění ledvin (+ 24%) a diabetes typu 2 (+ 21%). Naproti tomu riziko „abnormální přírůstek hmotnosti„Byla nižší u thiazidového analogu ve srovnání s léčbou HCT (-27 procent); pravděpodobně kvůli účinnější diuréze.

  • Rezistentní hypertenze: kromě amiloridse aldosteron antagonista spironolaktonu také dosáhl dobrého efektu.
  • Viz na konci této kapitoly: účinné látky při hypertenzi u dětí.

* Upuštění od postupného režimu! Podle současných doporučení může být antihypertenzní léčba navržena flexibilněji než dříve, přičemž různé skupiny látek jsou považovány za ekvivalentní pro počáteční terapii. Zpočátku se doporučuje kombinovaná léčba, pokud lze předpokládat, že nelze dosáhnout normálních hodnot pouze s jedním antihypertenzivem. Další terapeutické látky (mimo výše uvedených pět skupin látek, které jsou monoterapií první linie):

Blokátory alfa-1
  • Doxazosin
  • Terazosin
  • Uprapidil
Antisympathotonika
  • Klonidin *
  • metyldopa
Přímé vazodilatátory
  • Dihydralazin
  • Minoxidil
Přímé inhibitory renínu
  • aliskiren

* Nedoporučuje se jako monoterapeutikum kvůli vysoké míře nežádoucích účinků.

Přípravky při hypertenzi u dětí

  • Primární hypertenze - ACE inhibitory, beta blokátory.
  • Onemocnění ledvin (související s ledvinami) - ACE inhibitory.
  • pokročilý selhání ledvin (porucha funkce ledvin) - antagonisté vápníku.
  • Zn Isthmusstenose (zúžení aorty) - ACE inhibitory, beta blokátory.
  • Kortizon-indukovaná hypertenze - diuretika.

Další poznámky

  • U téměř 60% dříve refrakterních hypertonik přinesl spironolakton zvýšený krevní tlak pod kontrolu.

dodatky

Podle směrnice ESH / ESC lze se znalostmi jednotlivých rizikových faktorů (RF; viz níže) popsat celkové kardiovaskulární riziko

Rizikové faktory Krevní tlak (mmHg)
Vysoký normální krevní tlak SBP 130-139 DBP 85-89 Hypertenzní stupeň 1SBP 140-159SBP 90-99 Hypertenzní stupeň 2SBP 160-179DBP 100-109 Hypertenzní stupeň 3SBP ≥ 180 nebo DBP ≥ 110
Žádná RF - Nízké riziko Mírné riziko Vysoké riziko
1-2 RF Nízké riziko Mírné riziko Střední až vysoké riziko Vysoké riziko
> 2 RF Nízké až střední riziko Střední až vysoké riziko Vysoké riziko Vysoké riziko
Poškození orgánů (OD), chronické. Onemocnění ledvin (CKD), cukrovka Střední až vysoké riziko Vysoké riziko Vysoké riziko Vysoké až velmi vysoké riziko
Symptomatické kardiovaskulární onemocnění (CVD), chronické onemocnění ledvin, cukrovka s poškozením orgánů (OD) Velmi vysoké riziko Velmi vysoké riziko Velmi vysoké riziko Velmi vysoké riziko

Mezi rizikové faktory (RF) uvedené v tabulce patří:

  • Muži> 55 let
  • Ženy> 65 let
  • Uzení
  • Kardiovaskulární onemocnění / kardiovaskulární onemocnění (CVD) v rodině.
  • Obezita (BMI ≥ 30 kg / m²).
  • Obvod břicha ≥ 102 cm u mužů, ≥ 88 cm u žen.
  • Dyslipidemie / dyslipidemie (celkem cholesterolu > 190 mg / dl, LDL > 115 mg / dl).
  • Glukóza intolerance (patologická tolerance glukózy).
  • Chronické onemocnění ledvin (CKD)

Poškození koncových orgánů (ED) zahrnuje:

  • Levá komora hypertrofie (LVH; rozšíření levé komory).
  • Ateroskleróza (arterioskleróza, kornatění tepen)
  • Počáteční renální nedostatečnost (slabost ledvin)

Kardiovaskulární onemocnění zahrnuje:

  • Apoplexie (mrtvice)
  • Infarkt myokardu (srdeční infarkt)
  • Srdeční selhání (srdeční nedostatečnost)
  • Diabetická nefropatie (onemocnění ledvin)
  • Chronická renální nedostatečnost (nemoc ledvin).
  • Onemocnění periferních cév
  • Retinopatie (onemocnění sítnice)

Doplňky stravy (doplňky stravy; životně důležité látky)

Vhodné doplňky stravy by měly obsahovat následující životně důležité látky:

Poznámka: Uvedené životně důležité látky nenahrazují farmakoterapii. Potravinové doplňky jsou určeny k doplněk generál strava v konkrétní životní situaci.