Menopauza: léková terapie

Terapeutický cíl

Zlepšení klimakterických příznaků a pokud jsou přítomny, terapie of osteoporóza (úbytek kostní hmoty).

Terapeutická doporučení

Terapeutická hormonální substituční léčba (HRT) je indikována pro:

  • Mírné až závažné příznaky menopauzy.
    • Ženy s vazomotorickými příznaky (např. návaly horka, pocení) by měla být nabídnuta HRT [směrnice S3].
  • Urogenitální nebo vaginální atrofie /vaginální suchost (Viz estriol níže) [Pokud je to jediná indikace pro terapie, vaginální estrogenová terapie (estrogenová vaginální terapie) by měla být nabízena výhradně].

Předpokladem pro terapeutickou hormonální substituční terapii je to, že stížnosti jsou pacientem považovány za zátěž, takže existuje jasná indikace a neexistují žádné kontraindikace:

  • Nehysterektomizovaní pacienti (tj. Pacienti s a děloha) může dostávat kombinovaný hormon terapie s estrogeny a progestiny (kombinovaná terapie), tj. alespoň 10, s výhodou 14denní aplikace progestinu za měsíc léčby. Progestin doplněk slouží k ochraně (ochraně) endometrium (endometrium) ze stimulačního účinku estrogenu (prevence endometria rakovina / rakovina dělohy).
  • Hysterektomizovaní pacienti mohou dostávat estrogenovou terapii (estrogenová monoterapie).

Preventivní hormonální substituční léčba může být indikována pro:

* U asymptomatické urogenitální atrofie by mělo být nabízeno použití zvlhčovacích prostředků, lubrikantů samotných nebo společně s vaginální estrogenovou terapií [směrnice S3]. Předčasné ovariální nedostatečnost (BZ).

Ženy s POI by měly být poučeny o důležitosti hormonální léčby hormonální substituční terapií (HRT) nebo kombinovanou orální antikoncepční prostředky (OC) alespoň do přirozeného menopauzálního věku, pokud neexistuje kontraindikace HRT nebo kombinovaného OC [směrnice S3]. Kontraindikace hormonální substituční terapie.

  • Karcinom prsu /karcinom prsu (Včetně stav po) Hormonální substituční léčba může zvýšit riziko recidivy (recidivy nemoci) po léčbě karcinomu prsu [směrnice ESC S3].
  • Karcinom endometria /rakovina dělohy (Také stav po) Riziko hormonální substituční léčby po léčbě karcinomu endometria nebylo dostatečně studováno [směrnice S3].
  • Hyperplazie endometria (ohraničené nebo generalizované zvýšení objem (hyperplazie) endometrium).
  • Předchozí idiopatický a akutní žilní a arteriální tromboembolismus (ischemické mozkové příhody /mrtvice, infarkt myokardu/srdce Záchvat).
  • Játra onemocnění, pokud relevantní játra enzymy jsou zvýšené.
  • Nevysvětlitelné vaginální krvácení (krvácení z pochvy).

další indikace

  • Posouzení indikace pro hormonální substituční terapii (HRT) by mělo být provedeno tři měsíce po zahájení léčby a nejméně jednou ročně po ní.
  • U vysoce rizikových pacientů je výhodnější transdermální HRT.
  • Pokud existují kontraindikace HRT, lze použít nehormonální alternativy.
  • Ženy by měly být před zahájením léčby poučeny o tom, že vazomotorické příznaky (např. návaly horka, pocení) se mohou opakovat po ukončení hormonální substituční léčby.

Současný stav znalostí

Výsledky níže uvedených známých studií naznačují, že váš lékař - společně s pacientem - musí vždy provést individuální analýzu rizik a přínosů: 17. července 2002 zveřejnil American Medical Journal studii o účincích dlouhodobé léčby postmenopauzální ženy s přípravky obsahujícími estrogen / progestin. Tato studie - zvaná „Zdraví žen Iniciativa “(WHI) - muselo být předčasně ukončeno, protože prozatímní analýza údajů shromážděných do tohoto bodu již ukázala významně zvýšenou míru karcinomu prsu (prsu rakovina), koronární srdce nemoc (CHD), mrtvice (mrtvice) a trombóza/plíce embolie v porovnání s placebo skupina. Tyto výsledky byly potvrzeny britskou studií One Million Women Study týkající se prsu rakovina riziko. Podle hodnocení v Lancetu bylo riziko onemocnění a úmrtnosti („riziko úmrtí“) dokonce vyšší než v americké studii. Skupina pro spolupráci na hormonálních faktorech u rakoviny prsu zdůrazňuje, že pokud se hormonální substituční léčba (HRT) používá déle než pět let, riziko rakoviny prsu může být zvýšeno po dobu deseti nebo více let po ukončení léčby. Nicméně Womeńové Zdraví Studie Initiative (WHI) a studie One Million Women Study rovněž ukázaly, že hormonální substituční léčba vedla ke snížení femuru krk zlomeniny-10 zlomenin (zlomené kosti) versus 15 zlomenin v neošetřené skupině. Pracovní skupina preventivních služeb USA v roce 2005 dospěla k následujícímu závěru: Navzdory příznivým účinkům vhodné hormonální substituční terapie na hustota kostíse sníženým rizikem zlomenina (zlomenina kosti) a snížené riziko rozvoje dvojtečka rakovina (rakovina tlustého střeva), rizika, jako je zvýšené riziko rakoviny prsu a žilní tromboembolie (VTE), apoplexie (mrtvice), cholecystitida (zánět žlučníku), demence, a případně ischemická choroba srdeční (CAD; ischemická choroba srdeční) převažují nad přínosy. Podle současného stavu vědy [7,8, 9] hormonální substituční léčba (HRT) jen mírně zvyšuje riziko kardiovaskulárních příhod, jako je koronární srdce onemocnění (CHD). Rozhodující je, kdy byla zahájena hormonální substituce po menopauza (tzv. „okno příležitosti“). Riziko kardiovaskulárních onemocnění a úmrtí klesá, pokud je léčba zahájena krátce po menopauze nebo před 60. rokem života. Pokud byly ženy starší 60 let, hormonální substituční léčba jim již nebyla prospěšná. Dále:

  • Riziko mozkové příhody (cévní mozkové příhody) a žilní tromboembolie (zde, zejména v prvním roce užívání) se zvyšuje. Nezdá se, že by to platilo pro transdermální podání („skrz kůže“) Aplikace estrogenu.
  • Riziko cholelitiázy (žlučové kameny) je již v počáteční fázi zvýšena, zejména u obézních žen a po předchozím onemocnění žlučových cest se riziko karcinomu žlučníku nezvyšuje.
  • Riziko rozvoje cév („souvisejících s cévami“) demence se zvyšuje u žen, které dostávají kombinovanou léčbu ve věku nad 65 let.
  • Riziko rozvoje AD je významně sníženo u žen s časným zahájením hormonální substituční léčby (do pěti let od začátku menopauzy) a trváním> 10 let. Tyto dlouhodobé předpoklady však odporují obecným terapeutickým postupům, které jsou co nejnižší a nejkratší. Finská případová kontrolní studie zkoumající finské ženy užívající hormonální substituci po menopauze ukázala zvýšené riziko rozvoje AD později. Zde se vaginální aplikace jeví jako neškodná: uživatelé monopreparací estrogenu vykázali poměr šancí 1.09, což bylo významné s 95% intervalem spolehlivosti 1.05 až 1.14; u žen, které užívaly kombinace estrogen-progestin, byl poměr šancí 1.17 (1.13 až 1.21); absolutní riziko je tedy minimální.
  • Malignity se zvýšeným rizikem onemocnění:
    • Karcinom prsu / rakovina prsu (hlavně při kombinované léčbě (léčba estrogeny-progestiny), méně při léčbě izolované estrogeny; zvýšení rizika bylo prokázáno při léčbě estrogeny a progestiny od doby užívání delší než pět let; analýza WHI (Womeńs Zdraví Iniciativa) údaje ukázaly zvýšení výskytu rakoviny prsu při časném postmenopauzálním užívání i po méně než pěti letech léčby; při léčbě estrogeny bylo průměrné riziko sníženo po průměrné době užívání 5.9 let: Při diskusi o riziku rakoviny prsu je třeba vzít v úvahu, že aplikace hormonů není zodpovědná za vznik rakoviny prsu, tj. mají onkogenní účinek, ale pouze urychlují růst karcinomů pozitivních na hormonální receptory. Po období užívání více než pět let se riziko rakoviny prsu zvyšuje o méně než 0% ročně (<1 na 1.0 1,000 žen za rok užívání). Zvýšení rizika je však nižší než v případě pravidelného alkohol spotřeba a obezita. ZÁVĚR: Pokud se kombinovaná hormonální substituční léčba používá déle než pět let, je třeba pečlivě posoudit poměr přínosů a rizik.
    • Rakovina endometria / rakovina endometria (u nehysterektomizovaných postmenopauzálních žen (ženy v postmenopauze s děloha), existuje již pětinásobné riziko onemocnění při monoterapii estrogeny po 5 letech užívání a desetinásobné riziko po 3 letech. Současná aplikace progestogenu v transformaci dávka (konverzní dávka) pro endometrium (děložní sliznice) nejméně dvanáct dní v měsíci podání žádosti nebo nepřetržitě je tedy povinný. Je také možné vložit a levonorgestrel cívka (použití mimo označení). Li progesteron Pokud je použit, musí být aplikován vaginálně („přes pochvu“) (zuführt), protože orální nebo transdermální („přes kůže„) Se aplikace jeví jako nedostatečná pro transformaci endometria).
    • Rakovina vaječníků/ rakovina vaječníků (Situace studie je nejasná. Pokud existuje nějaké riziko, je v současné době považováno za vzácné až velmi vzácné. Doporučuje se však v případě rodinné dispozice k možnému riziku).

    Malignity s pravděpodobným sníženým rizikem onemocnění:

    • Dvojtečka a rektální (tlusté střevo a konečník) rakoviny budou pravděpodobně sníženy. Poté musí následovat další studie (7, 8, 9).

Kromě toho by se hormonální substituční léčba (HT) neměla podávat, pokud měl pacient v minulosti hormonálně závislou malignitu. Publikace v prestižních časopisech jako Science však naznačují, že individualizovaná hormonální terapie má stále svůj význam. Německá společnost pro gynekologii a Porodnictví, Profesní asociace gynekologů a řada dalších odborných společností formulují v aktualizovaném doporučení: „Podle současných údajů lze očekávat, že při včasné substituci - ve věku méně než 60 let - se vyhneme dlouhodobému užívání estrogenu deficity, výhody indikované hormonální substituční terapie (HRT) obvykle převažují nad riziky pro ženy nezatížené zvláštními rizikové faktory nebo již existující nemoci. Do té doby autoři studie WHI v „New England Journal of Medicine“ opravili doba platnosti jejich vlastní studie: U žen ve věku 50 až 59 let, kromě dlouhodobých odstranění symptomů nedostatku hormonů, nižší počet zlomenin kostí, snížení rychlosti cukrovka a lze obecně pozorovat úmrtí. Hodnocení Zdraví žen Iniciativní (WHI) následná studie náhrady estrogenu v postmenopauze prokázala, že nárůst rakoviny prsu a kardiovaskulárních onemocnění, který vedl k brzkému ukončení dvou randomizovaných studií v letech 2002 a 2004, nezvýšilo riziko úmrtí (riziko úmrtí) účastníků dlouhodobě. Americká pracovní skupina pro preventivní služby (USPSTF) se i nadále staví proti používání postmenopauzální hormonální substituční terapie, pokud je účelem prevence chronické onemocnění. Závěr Hormonální substituční léčba by měla být používána pouze v případě závažných případů příznaky menopauzy, klimakterický praecox a urogenitální nebo vaginální atrofie (v tomto případě pouze vaginální estrogenová terapie, nejlépe estrusem). V zásadě však:

  • Hormonální substituční léčba by měla být používána pouze tak dlouho, jak je to nutné a na nejnižší možné úrovni dávka.
  • Hormonální terapie by neměla být prováděna po hormonálně závislé nádorová onemocnění.

Další poznámky

  • Finská registrová studie ukázala, že ženy, které před 60. rokem ukončily terapeutickou hormonální substituční terapii (HRT), měly zvýšené riziko srdeční nebo cerebrovaskulární smrti během prvního roku po ukončení léčby U žen, které byly již po ukončení léčby HRT starší než 60 let, riziko srdečního selhání nebo cerebrovaskulární smrt byla ve srovnání se srovnávacími kolektivy snížena nebo nezměněna

Režimy činnosti

Estrogeny Nedostatek estrogenových hormonů mimo jiné způsobuje, že hladiny lipoproteinů (a) se v menopauze významně zvyšují. Důvodem nárůstu je ukončení užívání estrogeny: substituční léčba estrogeny způsobuje a dávka-závislé snížení lipoproteinu (a) až o 20% a LDL cholesterolu o 10% se současným nárůstem v HDL cholesterol. Jako nežádoucí vedlejší účinek estrogenové hormonální substituční terapie způsobuje zvýšení triglyceridů až 25%! Nežádoucí účinky popsané výše jsou při transdermální terapii méně výrazné. tibolon má estrogenní, androgenní a gestagenní vlastnosti. Progestogeny Účinky progestogenů na metabolismus lipidů a hemostáza („Hemostáza“) interagují s estrogeny: Metabolismus lipidů Syntetický progestinynapříklad snížit HDL cholesterolu-zvyšující účinek estrogenů; androgen-působící 19-nortestosteronové deriváty dokonce ruší tento nebo vést ke snížení HDL cholesterolu. Účinky hypertriglyceridémie (porucha metabolismu lipidů se zvýšenou triglyceridů) způsobené estrogeny je zvrácen 19-nortestosteronovými deriváty. Progestogeny nemají žádný účinek na LDL cholesterol. Pozitivní účinek lipoproteinů (a) na estrogeny není oslaben progestiny a je dokonce vylepšen deriváty 19-nortestosteronu. Pro účinky přírodních progesteron na metabolismus lipidů (metabolismus tuků), viz níže v části „Kombinované přípravky“. Hemostáza (hemostáza) Progestiny inhibují účinky estrogenů na faktor VII, inhibitor aktivátoru pasminogenu 1 / (PAI-1) a fibrinogen.

Aktivní složky (hlavní indikace)

Monopreparace

  • 17ß-estradiolester
  • Mikronizovaný ester 17ß-estradiolu
  • Konjugovaný estrogen
  • Estriol

Syntetická mimetika estrogenu

  • tibolon

Kombinované léky

  • Estradiol + většinou medroxyprogesteron-acetát
  • Estradiol + přirozené progesteron (např. Utrogest).

Požadavky M. Whiteheada a kol. vždy je třeba vzít v úvahu: pro spolehlivou prevenci hyperplazie endometria je nutná 12denní fáze progestogenu (např. jako transdermální léčba přírodním progesteronem - Utrogest 0.5-1 g / umírá): Riziko rakoviny endometria (rakovina endometrium) nadále klesá s přidáním účinného progestogenu po dobu 12 dnů nebo déle se zvyšující se dobou léčby. Totéž platí pro příznivé účinky na serotonin receptor.

SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) a SNRI (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu)

  • SSRI, SNRI a gabapentin (léčivo ve skupině s antikonvulzivy) mají potenciální výhody pro snížení návaly horka.

Alternativní terapie

Z hlediska snižování návalů horkosti, pocení a poruch spánku jsou rostlinné přípravky (fytoterapie) jsou často diskutovány a často používány jako alternativa k hormonální terapii, buď v případě odmítnutí postiženou ženou, nebo v případě kontraindikací (např. karcinom prsu) nebo strachu z nepříznivé účinky (např, trombóza, embolie). Relevantní metaanalýzy a systematické přehledy, které jsou k dispozici dosud, vedly k tvrzením, která se odráží v pokynech k hormonální terapii v kapitole „Alternativní terapie“:

  • Dieta obsahující isoflavon doplňky sóji a červený jetel nebo strava bohatý na fytoestrogeny nesnižujte návaly horka, nebo tak činí okrajově, pokud vůbec.
  • Isoflavony lze použít pro vazomotorické příznaky (např. návaly horka, pocení) [směrnice S3].
  • Pro mírné návaly horka a pocení je terapeutická studie s isoflavony or Cimicifuga je možné. Účinek nelze předvídat jednotlivě. U závažných vazomotorických příznaků se neočekává dostatečný terapeutický účinek.
  • V přítomnosti kontraindikací (kontraindikací) hormonálních terapií a nutnosti terapie SSRI (selektivní serotonin inhibitory zpětného vychytávání) a gabapentin, antiepileptikum, lze považovat za individuální terapeutické studie. Obě látky však v současné době nejsou pro tuto indikaci schváleny. Je proto nutné poskytnout lékařské zdůvodnění založené na posouzení rizik a přínosů a informovat pacienta o skutečnostech („použití mimo označení„; použití mimo indikační oblasti nebo skupinu osob, pro které drogy jsou schváleny lékovými úřady). Poznámka: serotonin inhibitory zpětného vychytávání (SSRI), serotoninnoradrenalinu inhibitory zpětného vychytávání (SNRI), klonidin, a gabapentin by neměly být běžně nabízeny jako léky první linie pro vazomotorické příznaky [směrnice S3].
  • V současné době nejsou k dispozici dostatečné údaje o dlouhodobé bezpečnosti pro všechny alternativní terapie.

Bylinné produkty (fytoterapeutika).

  • Některé rostlinné účinné látky, které jsou obsaženy například v dámský plášť, meduňky nebo mnichů pepř, se používají proti obecným příznaky menopauzy. Jejich účinek je poměrně slabý. Těmito léčivými rostlinami nelze zabránit ani léčit dlouhodobé důsledky nedostatku hormonů.
  • Cimicifuga racemosa (americký - vysoký - vytrvalá Christopherova mladina, ženský kořen, bylina chřestýša, severoamerický hadí kořen, hadí bylina konzumní kořen, stříbro petrklíč, blackroot ve tvaru hroznů, černá cohosh, brouk). Kořen extrakty se používají proti klimakterickým příznakům [směrnice S3]. Obsahují triterpenové glykosidy, které mají účinek podobný estrogenu, ale nemají strukturu podobnou estrogenu a neváží se přímo na estrogenové receptory. The extrakty jsou proto považovány za hormony prosté, na rozdíl od fytoestrogeny. Stejně jako tyto však působí jako modulátory estrogenových receptorů (SERM). V Německu jsou na rozdíl od EU nabízeny jako léčivé přípravky fytoestrogeny, které jsou na trhu jako dietní doplňky. Důležité účinky přípravku Cimicifuga na:
    • Prsní tkáň, zejména z hlediska karcinomu prsu (karcinomu prsu) nebo stavu po karcinomu prsu: Současné údaje neumožňují definitivní prohlášení o riziku nebo prevenci. Proto by jeho použití mělo být zvažováno velmi kriticky, zejména proto, že se očekává pouze malý terapeutický účinek, protože:
      • Podle aktuálních údajů nejasné mechanismus účinku, možné účinky Cimicifuga na tkáni mléčné žlázy nelze vyloučit a.
      • Chybí smysluplné klinické studie týkající se bezpečnosti přípravku Cimicifuga u pacientek s karcinomem prsu.
    • Endometrium (endometrium), zejména z hlediska vývoje karcinomu corpus (rakovina endometria):
      • Estrogenní účinky Cimicifugy na endometrium nejsou známy z praktického použití a individuálních observačních studií.
  • Fytoestrogeny Fytoestrogeny se dělí do tří skupin:
    • Isoflavony (hlavní metabolity jsou: daidzein, genistein, formononetin): jsou obsaženy v: sóji nebo sójových produktech (např. tofu), fazolích, ovoci, zelenině.
    • lignany (hlavní metabolity jsou enterolakton, enterodiol): obsahují: Bobule, celozrnné, lněné semínko.
    • Kumestany (hlavním metabolitem je kumestrol): jsou obsaženy v: Alfa klíčky, jetel červený

    Fytoestrogeny jsou ve své chemické struktuře podobné estrogenu. Váží se na estrogenové receptory (alfa a beta receptory), a proto působí jako SERM (modulátory estrogenových receptorů). Mají však pouze 0.1 - 0.01% účinku endogenních estrogenů.

  • Rostlina extrakty jsou v Německu nabízeny jako dietní doplňky na rozdíl od extraktů z kořene cimicifuga, které se prodávají jako drogy. Účinek fytoestrogenů na:
    • Prsní tkáň, zejména z hlediska karcinomu prsu nebo stavu po karcinomu prsu: Současné údaje neumožňují definitivní prohlášení o riziku nebo prevenci. I když se očekává jen malý terapeutický účinek, stojí za zmínku tyto příznivé účinky:
      • Epidemiologické studie (Japonsko) naznačují možné snížení rizika rakoviny prsu u bohaté na isoflavon strava.
      • možný preventivní (preventivní) účinek u žen před menopauzou (před menopauzou) se zdá být větší než u žen po menopauze (po menopauze)
      • Pod izoflavony není ovlivněna mamografická hustota tkáně mléčné žlázy
      • Změny markerů proliferace pod isoflavony nejsou detekovatelné
    • Endometrium (endometrium), zejména z hlediska vývoje karcinomu corpus (maligní onemocnění začínající z endometria): podle současných údajů v dávce 100 mg isoflavonů / umírá po dobu jednoho roku (chybí dlouhodobé studie) v postmenopauze nemá žádný účinek na
      • Histologické změny (jemné tkáně).
      • Vaginální sonografické zvýšení tloušťky endometria.
  • Metaanalýza dokázala stanovit následující účinky pro fytoestrogeny:
    • Snížení frekvence návalů horka; ve srovnání s placebo, snížení počtu v průměru o 1.3 útoku denně
    • Pokles v vaginální suchost; ve srovnání s placebo, v průměru o 0.3 bodu na stupnici od 0 do 3 (nejvyšší závažnost)

Fytoterapeutika

Účinné látky Dávkování (kořenové extrakty)
Cimicifuga racemosa 6-7 mg / d (max.12 mg / d)
Sójové nebo červené jetelové doplňky Obvykle obsahují 20 - 40 mg isoflavonů 40-80 mg / d (max.120 / d?)

Dietní příjem fytoestrogenů v západní Evropě se odhaduje na maximálně 2 mg / den. V asijských zemích, kde je sója základní potravinou, se konzumuje asi 50-80 mg / den isoflavonů strava. K dosažení denního příjmu 50 mg isoflavonů je třeba spotřebovat asi 500 ml sóji mléko. Sójové boby obsahují nejvyšší koncentrace (3-4 mg isoflavonu / g proteinu). Zpracované sójové výrobky, jako je tofu nebo sójová mouka, obsahují asi 2 mg isoflavonu / g proteinu. Je třeba poznamenat, že obsah fytoestrogenů v potravinách se může velmi lišit.

Doplňky stravy (doplňky stravy; životně důležité látky)

Vhodné doplňky stravy by měly obsahovat následující životně důležité látky:

V přítomnosti nespavost (poruchy spánku) v důsledku menopauzálních příznaků, viz níže Nespavost / Léčba / Doplňky stravy. Poznámka: Uvedené životně důležité látky nenahrazují farmakoterapii. Doplňky jsou určeny k doplněk obecná strava v konkrétní životní situaci.

léky

Pokud existují výrazné vazomotorické („vztahující se k pohybům krev plavidla“) Klimakterické příznaky a pokud je kvalita života výrazně snížena, následující drogy lze považovat za terapeutický pokus v případě kontraindikací (kontraindikací), např. u nebo po karcinomu prsu (rakovina prsu) a odmítnutí výše uvedených možností ovlivnění:

Antidepresiva z SSRI skupina (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu): V krátkodobých studiích snižují návaly horka o 50-60%. Srovnávací studie s estrogenovými přípravky chybí, takže nelze učinit žádné prohlášení o relativní účinnosti s ohledem na snížení návalů horka.

Menopauza po karcinomu prsu

Studie HABITS jasně prokázala vyšší riziko recidivy, když pacienti s karcinomem pokračovali v kombinované hormonální terapii. Alternativně, antidepresiva z selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) lze v takových případech použít skupinu. Tyto léky významně snižují frekvenci a frekvenci návalů. SSRI paroxetin, citalopram a escitolapram a selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SNRI) venlafaxine se jeví jako nejúčinnější.