Terapeutický cíl a doporučení léčby
- Individualizovaný Hba1c cílový koridor 6.5-7.5% (48-58 mmol / mol).
- Hba1c cílová hodnota blízká 6.5%, pouze pokud ji lze dosáhnout změnami životního stylu nebo metforminem! (DEGAM)
- Individuální cíl by měl být ve spodním rozsahu koridoru cíle HbA1c nebo v případě potřeby dokonce níže:
- Krátké trvání cukrovky; dosud mírně zvýšené hladiny HbA1c; žádné kardiovaskulární poškození; a / nebo
- Cíl dosažitelný bez vedlejších účinků (hypoglykemie/ hypoglykemie, přírůstek hmotnosti).
- Individuální cíl by měl být spíše v horním rozsahu koridoru cíle HbA1c nebo v případě potřeby i výše:
- Dlouhodobě špatně kontrolovaný diabetes a / nebo
- Pre-existující kardiovaskulární poškození / pre-existující podmínky a obtížná přizpůsobitelnost (se zvýšeným rizikem hypoglykémie / nízká hladina cukru v krvi) nebo
- Přidružené choroby (souběžná onemocnění), průměrná délka života nebo souběžné okolnosti, které neospravedlňují úsilí a riziko ve srovnání s přínosem dosažení nízkého cíle HbA1c
- Americká vysoká škola lékařů (ACP): an Hba1c u většiny pacientů by měl být zaměřen cíl 7-8%.
- Individuální cíl by měl být ve spodním rozsahu koridoru cíle HbA1c nebo v případě potřeby dokonce níže:
- Spodní půst glukóza (půst krev glukóza) sérové hladiny mezi 100-125 mg / dl (5.6-6.9 mmol / l).
- Snížení postprandiálního („po jídle“) séra glukóza hladina 180 mg / dl (10.0 mmol / l) (2 h pp)
- Léčba existující hyperlipoproteinemie a dyslipoproteinemie (dyslipidemie):
- Celková cena cholesterolu <180 mg / dl (<4.7 mmol (L) [viz níže hypercholesterolémie/lék terapie: cílové hodnoty lipidů a terapie snižující hladinu lipidů u pacientů s cukrovka mellitus].
- LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l); při ICHS <70 mg / dl (<1.8 mmol / l).
- HDL
- Muži:> 40 mg / dl (> 1.1 mmol / l)
- Ženy:> 50 mg / dl (> 1.3 mmol / l)
- Triglyceridy <150 mg / dl (<1.7 mmol / l)
- Terapie hypertenze podle pokynů ESH / ESC (Evropská společnost pro hypertenzi (ESH) / Evropská kardiologická společnost (ESC); Barcelona, 2018):
- Krevní tlak ≤ 140/90 mmHg; systolický krevní tlak ve vztahu k věku:
- Věk 18-65: 130-120 mmHg
- Věk> 65-79: 140-120 mmHg
- Věk ≥ 80: 140–130 mmHg
- Diastolický krev tlak: primární terapeutický cíl <90 mmHg; bez ohledu na věk a současnou nemocnost se zaměřte na a krevní tlak cílový rozsah 80-70 mmHg.
- Limit krevního tlaku: 120/70 mmHg
- Krevní tlak ≤ 140/90 mmHg; systolický krevní tlak ve vztahu k věku:
- Pokud je třeba, terapie of hyperurikémie (navýšit v kyselina močová úrovně v EU krev; dna).
- Ggf terapie of hyperkalémie (přebytek draslík).
- Redukce hmotnosti na normální váhu - Trvalé snižování hmotnosti se snižuje inzulín rezistence, což snižuje potřebu antidiabetik drogy, včetně inzulínu.
- Zvyšte fyzickou aktivitu (přibližně 150 min / týden).
- Nikotinové odříkání
- Viz také v části „Další terapie“.
* * * Analýza švédštiny Cukrovka Registr 187,106 2 pacientů s diabetem typu XNUMX zpochybňuje aktuální doporučení: krevní tlak 110 až 119 mmHg bylo méně pravděpodobné, že bude mít za následek nefatální akutní infarkt myokardu (-24%), méně pravděpodobně bude mít za následek infarkt myokardu (-15%), bude méně pravděpodobné, že bude mít nefatální kardiovaskulární onemocnění (-18%), a méně pravděpodobně bude mít za následek jakékoli kardiovaskulární onemocnění (-18%) a bude méně pravděpodobně mít za následek nefatální ischemická choroba srdeční (-12%). Byla však pozorována křivka J pro konečné body infarktu myokardu a mortality ze všech příčin: u pacientů byla o 20% vyšší pravděpodobnost vývoje srdce selhání a mělo 28% zvýšené riziko úmrtí při krevní tlak úrovně 110 až 119 mmHg. Oznámení.
- Léčiví pacienti s vysokým až velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem by měli být léčeni Inhibitor SGLT2 nebo antagonista receptoru GLP-1 (liraglutid, semaglutid, dulaglutid) bez ohledu na úroveň HbA1c.
- Léčba vyvolaná neuropatie (periferní nervový systém poruchy) se vyvíjí u pacientů s diabetem v důsledku léčby cukrovka (Engl. „Léčba vyvolaná neuropatie u diabetu“, TIND), s neuropatií s akutním nástupem nebo příznaky autonomní nervový systém poškození, pokud byl HbA1c během 2 měsíců rychle snížen nad 3 procenta (62% vs. 4.3%, když HbA1c poklesl během 2 měsíců o méně než 3 procenta). Čím rychlejší a větší redukce HbA1c, tím větší riziko diabetická retinopatie (onemocnění sítnice) a mikroalbuminurie (varovné příznaky ledvina nemoc).
- Pacienti s MODY diabetem obvykle nevyžadují inzulín, ale jsou léčeni dietními opatřeními a antidiabetiky drogy (sulfonylmočoviny).
- Pacienti s latentním autoimunitním diabetem v dospělosti (LADA) jsou léčeni převážně jako pacienti s typem 2 diabetes mellitus, ale obvykle potřebují inzulín dříve než diabetici typu 2 bez protilátky.
- Krátkodobá intenzivní inzulínová terapie (SIIT) může obnovit funkci beta-buněk snížením toxicity glukózy u pacientů s nově diagnostikovaným diabetem typu 2, a tím také obnovit citlivost na inzulín. Inzulínová terapie byla podávána po dobu 14 dnů inzulín lispro or inzulin aspart pomocí inzulínové pumpy. Cílem SIIT bylo a půst glukóza (glykémie nalačno) <6.0 mmol / l (108 mg / dl) a 2hodinová hodnota <8 mmol / l (144 mg / dl): po jednom roce mělo normální metabolickou situaci 56 pacientů (58.9%) U pacientů s diabetem typu 2, pokud je hodnota HbA1c vysoká, doporučují praktická doporučení Německé diabetické společnosti doporučení pro počáteční léčbu inzulinem.
- Národní směrnice pro péči o cukrovku typu 2 (stav: 2020): diabetici typu 2 s existující klinicky relevantní aterosklerózou by měli být (při HbA1c> 7) již léčeni primárně kombinací metformin a buď agonista receptoru GLP-1 nebo blokátor SGLT2.
Terapeutická doporučení podle postupného plánu
Zahajte terapii 1. stupněm. Pokud cílového HbA1c nebylo dosaženo po třech až šesti měsících, jsou provedena opatření další fáze.
Fáze | Opatření |
1 | Školení, výživové poradenství, cvičení |
2 | Metformin [CI, pokud je clearance kreatininu: <30 ml / min; nebo nesnášenlivost] Pokud metformin CI:
|
3 | Kombinace metformin a inzulin /glibenklamid/ Inhibitor DPP-4; Agonista receptoru GLP-1, inhibitor SGLT-2, pioglitazon, Pokud je to vhodné. |
4 | Intenzifikace inzulínové terapie obezita + metformin. |
Poznámky k postupu:
- Postup, fáze popsané níže, závisí na individuálním cíli HbA1c a nedosažení cíle po 3 až 6 měsících.
- Monoterapie: pokud hodnota HBa1c překročí cílový koridor → dvojkombinace s jiným antidiabetikem (podle DDG / DGIM):
- Inhibitor DPP-4
- Agonista receptoru GLP-1
- Inhibitor glukosidázy
- Inzulin (často dlouhodobě působící inzulín)
- Glifloziny (inhibitory SGLT-2; blokátory SGLT-2) Poznámka: Čím nižší je funkce ledvin, tím nižší je účinek inhibitorů SGLT-2.
- Sulfonylmočovina / glinid [kombinace metforminu a sulfonlymočovin (glibenklamid) může potenciálně zvýšit kardiovaskulární úmrtnost]
- Pioglitazon
- Duální kombinace: pokud hodnota HBa1c překročí cílový koridor → trojkombinační nebo inzulinová terapie * s maximem jednoho antidiabetika (podle DDG / DGIM): intenzivní inzulin a kombinovaná léčba (podle DDG / DGIM): Kromě perorální léčby antidiabetika (zejména metformin; případně inhibitor DPP-4, inhibitor SGLT-2):
- Inzulín se zpožděným uvolňováním nebo
- Dlouhodobě působící agonista receptoru inzulínu + GLP-1 nebo
- Preprandiální krátkodobě působící inzulin (SIT) nebo
- Konvenční inzulínová terapie (CT) nebo
- Intenzivnější inzulínová terapie (ICT, CSII)
* Inzulín se zřídka používá jako léčba první linie. V takových případech je obvykle přítomen: pokročilý věk, HbA1c ≥ 10%, neurologické a renální vaskulární komplikace, multimorbidní vícečetné onemocnění) a polyfarmacie (> 6 předepsaných léků).
„Řízení hyperglykémie u diabetu 2. typu“ podle konsensuálního pokynu ADA * a EASD * * [viz Pokyny: 4 níže]
Opatření |
Školení, výživové poradenství, cvičení |
Oznámení:
|
Poznámka: Pokud se uvažuje o injekční terapii, doporučuje se přednostně agonista GLP-1 |
* Americká asociace pro diabetes (ADA) * * Evropská asociace pro studium diabetu (EASD).
Antidiabetické léky a věk
U starších pacientů lze použít následující antidiabetika:
- Metformin (léčba první linie)
- Inhibitory DPP4; výhody: Výhody v dodržování léčby, riziko hypoglykémie, tělesné hmotnosti a renální nedostatečnosti vyššího stupně.
- Analogy GLP-1 (agonista receptoru GLP-1); výhody: nízké riziko hypoglykémie, úbytek hmotnosti; liraglutid: snížená kardiovaskulární morbidita a mortalita.
- Glifloziny (inhibitory SGLT-2; blokátory SGLT-2).
Další poznámky
- U pacientů s diabetem typu 2 s dalším chronickým onemocněním ledvin, s poškozením játra funkce, nebo selhání srdceLéčba metforminem je spojena se sníženou mortalitou ze všech příčin (o 22% nižší riziko úmrtnosti ve srovnání s pacienty, kteří metformin neužívají).
Agenti (hlavní indikace)
- Biguanides: metformin [léčba první linie!]
- Poznámka: Přechod na sulfonylmočovinu je spojen se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocnění (infarkt myokardu (13.2 oproti 5.0 na 1,000 2 osoboroků), apoplexie) u pacientů s diabetem typu XNUMX, kteří nedosahují adekvátní kontroly glykemie při léčbě metforminem; méně riskantní než léčba samotnou sulfonylmočovinou je kombinace sulfonylmočoviny s metforminem.
- Sulfonylmočoviny; cílové skupiny: Kombinovaný partner pro metformin nebo v kontraindikacích (kontraindikace) nebo intoleranci metforminu.
- Hypoglykemie při užívání sulfonylmočovin a antibiotika (ciprofloxacin, klaritromycin, levofloxacin, trimethoprim / sulfamethazol).
- Upozornění. Riziko kardiovaskulárních onemocnění (zejména infarktu myokardu (srdeční infarkt) a apoplexie (cévní mozková příhoda)) je během léčby sulfonylmočovinami o 21 procent vyšší než během léčby metforminem!
- Metaanalýza 20 kohort a pozorovací studie zahrnující několik 100,000 XNUMX pacientů ukázaly zdvojnásobení mortality ze všech příčin (celkové úmrtnosti) u pacientů užívajících sulfonylmočoviny.
- Mezi kardiovaskulární bezpečností není žádný významný rozdíl linagliptin (Inhibitor DPP4) a sulfonylmočovina glimepirid: primární kombinovaný cílový parametr studie (kardiovaskulární smrt, nefatální infarkt myokardu nebo mrtvice) se v obou skupinách vyskytovaly téměř stejně často (linagliptin n = 356, glimepirid n = 363), což odpovídá poměru rizik 0.98 (95.47% CI 0.84 - 1.14).
Poznámka: „U starších, křehkých diabetiků typu 2 s revmatoidem je třeba se vyhnout sulfonylmočovinám a příliš přísné kontrole glykemie. artritida kvůli vysokému riziku hypoglykémie. “
- Glinidy; Cílové skupiny: Glinidy (sulfonamid močovina analogy) mají oproti sulfonylmočovinám výhody v nepravidelném nebo nespolehlivém příjmu potravy a renální nedostatečnosti; dále vyšší flexibilita než sulfonylmočoviny díky rychlejšímu nástup akce a kratší doba působení.
- Gliflozin (inhibitory SGLT-2; blokátory SGLT-2) Cílové skupiny: s metforminem nedostatečně upravený pacient s hypoglykemií (hypoglykemií), který má problémy s hmotností.
- Glitazony (thiazolidindiony); cílové skupiny: renální insuficience vyššího stupně (ledvinová slabost) nebo kombinovaní partneři u zvláště náchylných pacientů k hypoglykémii.
- Alfa-glukosidáza inhibitory; cílové skupiny: včasně upravený diabetes typu 2 nebo kombinovaní partneři.
- Inkretinová mimetika (agonisté receptoru GLP-1); cílové skupiny: hypoglykemie náchylný pacient s problémy s hmotností, který není adekvátně kontrolován metforminem
- Ukázala to studie LEADER s 9,340 2 vysoce rizikovými pacienty s diabetem XNUMX. typu liraglutid terapie snížila míru výskytu kombinovaných příhod kardiovaskulární smrti, nefatálního infarktu myokardu (infarkt) a nefatální apoplexie (mrtvice) od 14.9 (placebo) na 13 procent za střední dobu studia 3.8 roku. Rozhodující pro to bylo významné snížení kardiovaskulární úmrtnosti (úmrtnosti) ze 6 (placebo) na 4.7 procenta (relativní snížení rizika: 22 procent).
- V autoritativní studii sledující cílový parametr oddálil liraglutid nástup trvalé makroproteinémie (> 300 mg albumin/ d).
- Analýza „skutečných údajů“ u obézních diabetiků ukázala, že liraglutid snižoval hladinu glukózy v krvi a tělesnou hmotnost více než bazální inzulin. Po 12 měsících se tělesná hmotnost snížila o 6.0 kg ve skupině s liraglutidem ve srovnání s 1.6 kg ve skupině s inzulínem.
- Ze tří novějších antidiabetik drogy Agonisté GLP-1, inhibitory DPP-4 a inhibitory SGLT-2, inhibitory SGLT-2 snížili riziko úmrtí (riziko úmrtí) o 12%, na druhém místě.
- Perorální formulace agonisty GLP-1 semaglutid téměř polovinu úmrtnosti a míru kardiovaskulární smrti u diabetiků typu II s vysokým kardiovaskulárním rizikem. U primárního kombinovaného cílového parametru studie - kardiovaskulární (srdeční) smrt, infarkt myokardu (infarkt), mrtvice (mrtvice) - bylo dosaženo pouze nevýznamného snížení rizika o 21 procent.
- Inhibitory dipeptidyl peptidázy 4 (inhibitory DPP-4; inhibitory DPP-4; gliptiny); cílové skupiny: pacient náchylný k hypoglykémii s problémy s hmotností, které nejsou adekvátně kontrolovány metforminem Gliptiny (inhibitory DPP4) mají inzulinotropní účinek, ale tento účinek projevují pouze při zvýšeném obsahu glukózy v krvi, takže je téměř zcela vyloučeno těžké hypoglykemie.
- Inhibitory DPP-4 mohou potenciálně způsobit silnou bolest kloubů
- Alogliptin: FDA varuje před rizikem srdečního selhání (riziko srdečního selhání); alogliptin je bezpečný i při akutním koronárním syndromu
- Upozornění: kombinovaná léčba inhibitory DPP-4 a sulfonylmočovinami vede k 52% zvýšenému riziku hypoglykémie
- EMA varuje před možnými amputacemi prstů po užívání inhibitoru SGLT2 kanangliflozinu. Potraviny a léky v USA Administrativa (FDA) dochází v novém hodnocení antidiabetika k závěru, že riziko amputace během léčby kanagliflozin koneckonců není tak vysoká, jak se dříve myslelo.
- Gliflozin (inhibitory SGLT-2; blokátory SGLT-2); cílová populace: pacient trpící hypoglykemií (hypoglykemií) s problémy s hmotností, které nejsou dostatečně kontrolovány metforminem.
- sitagliptin plus metformin: Důkaz částečně nevyčíslitelného, částečně podstatného dalšího přínosu ve srovnání se sulfonylmočovinami (IQWiG, 2016).
- dapagliflozin: V chronickém stavu selhání srdce (srdeční selhání), hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání a kardiovaskulární mortalita (úmrtnost související se srdcem a cévami) byla podle studie DAPA-HF významně snížena; totéž platí pro pacienty bez diabetes mellitus.
- pacienti s chronická renální nedostatečnost významně těžit z dapagliflozin.
- S dapagliflozin, měchýř karcinom se vyskytl u 0.16% pacientů ve srovnání s 0.03% u kontrol. Karcinom mléčné žlázy (karcinom prsu) byla diagnostikována u 0.4% pacientů s dapagliflozinem ve srovnání s 0.22% u kontrol.
- Americký úřad pro kontrolu potravin a léčiv varuje před možným výskytem závažné ketoacidózy (těžké metabolické vykolejení) během léčby inhibitory SGLT2, jako je kanagliflozin, dapagliflozin a empagliflozin.
- Mail o bezpečnosti léčiv AkdÄ 07-2017 |: Informace BfArM o inhibitorech SGLT-2: možné zvýšené riziko amputací dolních končetin.
- FDA varuje před Fournierem gangréna (nekrotizující fasciitida (lat. Fasciitis necroticans) perinea; bakteriálně spouštěné, velmi násilné (foudroyantní) infekční onemocnění podkoží a fascie) kvůli inhibitorům SGLT2.
- Empagliflozin snížená kardiovaskulární úmrtnost (kardiovaskulární) úmrtnost) u vysoce rizikových pacientů s diabetem 2. typu v jedné studii: úmrtí na kardiovaskulární systém, infarkt myokardu (infarkt) a apoplexie / cévní mozková příhoda (primární složený cílový parametr) byly významně sníženy aditivní léčbou empagliflozin, tj. tj. o 14% ve srovnání s placebo (10.5 proti 12.1%) empagliflozin také snížena selhání srdce (srdeční selhání) riziko u diabetických pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, a to nezávisle na tom, zda již bylo srdeční selhání přítomno.
- U lidí s diabetem typu 2 a předchozími kardiovaskulárními chorobami GBA (Federální smíšený výbor) potvrzuje značnou další výhodu pro empagliflozin. Základem je studie EMPA-REG OUT-COME.
- Ze tří novějších antidiabetik, agonistů GLP-1, inhibitorů DPP-4 a SGLT-2, snižuje riziko úmrtí o 20%, a jsou tedy na prvním místě.
- Empagliflozin a kanagliflozin mít nefroprotektivní účinky.
Antidiabetika závislá na * a nezávislá na renálních funkcích
Skupina | Závisí na funkci ledvin | Funkce ledvin nezávislá |
Antidiabetikum | Gliquidon * Gliklacid * Glibenklamid * Glimeprid * (hydroxymetabolit) Sitagliptin Metformin * * Repaglinid Rosiglitazon | Nateglinid * * * pioglitazon saxagliptin * * * * |
* Sulfonylmočoviny jsou kontraindikovány od 4. do 5. stupně CKD * * Kreatininová clearance <60 ml / min; v přítomnosti renální insuficience stupně I až II po CKD, monitoring během léčby metforminem je zapotřebí retenčních parametrů (minimálně dvakrát až čtyřikrát ročně)! * * * Dávka úprava ve stupních CKD 4 až 5 * * * * Saxagliptin lze použít až do stadia CKD 5 U pacientů s renální nedostatečností musí být často používána inzulinová terapie.
Adjuvantní terapie
- Dehydroepiandrosteron (DHEA) - k prevenci oxidace stres a tvorba „pokročilých glykačních koncových produktů“ (AGE). VĚKY jsou pokročilé konečné produkty glykace; jsou výsledkem neenzymatické reakce sacharidy s ProteinůPříjem 50 mg DHEA vedl ke snížení oxidačního stres (měřeny byly snížené hladiny reaktivních oxidačních látek (ROS), zvýšené hladiny glutathionu a vitamin E; hladiny pentosidinu v séru byly sníženy o polovinu, což naznačuje snížení AGE. Tyto výsledky jsou souhrnné ve srovnání se skupinou s placebem). To naznačuje, že buněčné poškození vyvolané hyperglykémie může být snížena terapií DHEAS.
- Terapie andropauzy - v souvislosti s diabetem u mužů - je důležitým podpůrným opatřením.Testosteron je důležitým modulátorem citlivosti na inzulín: testosteron zvyšuje citlivost na inzulín! Substituce testosteronem, u mužů se sníženou hladinou testosteronu v séru a typu 2 diabetes mellitus, vede k: Pokles inzulín nalačno hladiny v séru.
- Pokles hladiny glukózy v séru.
- Snížení HbA1c
- Inzulinová terapie
Zahájení léčby inzulinem u pacientů typu 2:
- V pokročilém stadiu onemocnění
- Nedostatečná metabolická kontrola u perorálních antidiabetik.
- Akutní metabolické vykolejení (viz níže).
Primárně se uvažuje o kombinaci bazálního inzulinu a metforminu. Všimněte si následujícího výsledku studie: Pokud jde o osobo-roky, míra úmrtnosti ze všech příčin se zvýšila troj- až pětinásobně v kombinaci inzulín-sulfonylmočovina ve srovnání se skupinou inzulín-metformin. Kombinace bazálního inzulínu a GLP-1-RA je výhodnější než samotný inzulin: snižuje variabilitu hladin glukózy v krvi a riziko hypoglykémie. Farmakokinetika běžných analogů inzulínu.
Aktivní složka | Nástup akce | Maximální účinek | Trvání akce | indikace | Speciální funkce |
Krátkodobě působící inzulíny | |||||
Normální inzulin | 15 30-min | 2 h | 5 7-h | ICT, PT, iv terapie | Méně než 30 min |
Aspartát | 12 8-min | 30 90-min | 3 5-h | ICT | Žádná vzdálenost od jídla |
Lispro | 15 30-min | 30 90-min | 3 5-h | ||
Glulisin | 12 30-min | 30 90-min | 3 5-h | ||
Rychlý aspart | 5 8-min | 30 90-min | 3 5-h | ||
Inzulín se zpožděným uvolňováním * - dlouhodobě působící inzulínové analogy | |||||
Středně působící inzulin | 45 90-min | 4 10-h | Max 24 hodin | Terapie typu 2 | 30-60 min interval mezi konzumací ve spreji |
Dlouhodobý inzulín (doplnění zinku) | 2 4-h | 7 20-h | 28 36-h | ICT | 30-60 min interval mezi konzumací ve spreji |
Glargin | 1 2-h | - | 20 26-h | ICT | 30-60 min interval mezi konzumací ve spreji |
Detemire | 1 2-h | 6 8-h | až do 24 h | ||
Degludec | 30 90-min | - | > 42 XNUMX h | ||
Glargine U 300 | 1 2-h | - | až do 36 h | ||
Kombinované inzulíny | |||||
V závislosti na přesném složení normálního inzulínu a inzulínu se zpožděným uvolňováním. | CT | Méně než 30 minut interval mezi požitím ve spreji |
* Synonyma: Bazální inzulin, základní inzulin, depotní inzulin, meziproduktový inzulin, dlouhodobě působící inzulin
Důležitá fakta o inzulínu
- Denní potřeba inzulínu přibližně 0.5–1.0 IU / kg / kostka (průměrně ≈ 40 IU / den pro nedostatek inzulínu).
- 1 chléb jednotka (BE) ≡ množství potraviny obsahující 12 g sacharidů; 1 BE ≡ 2 I: E: inzulín: 1 IU v poledne a 1.5 IU večer Výpočet potřebného množství inzulínu = množství chléb jednotky na jídlo vynásobené tzv. BE faktorem; Faktor BE - množství inzulínu, které pacient potřebuje k rozložení jednotky chleba bez zvýšení hladiny glukózy v krvi.
- 1 IU normálního inzulínu snižuje hladinu glukózy v krvi (Bz) o ≈ 30 mg%, o něco méně při nízkém BZ, o něco více při ketoacidotickém vykolejení.
- Dávka úprava množství inzulínu: (aktuální Bz minus cíl (120 mg%)) děleno 30, výsledek vynásoben krát (kvocient: denní potřeba inzulínu děleno 40).
- Upozornění: 1 ml normálního inzulínu - 40 IE: / ml; inzulín pro pero: 100 II / ml!
Režimy inzulínové terapie
- Bazální orální terapie (BOT).
- Bazální inzulin v kombinaci s perorálními antidiabetiky.
- V případě potřeby s Agonisté receptoru GLP-1.
- Doplňková inzulinoterapie preprandiální („po jídle“) injekcí bez bazálního inzulínu (SIT).
- V případě potřeby udržujte perorální antidiabetika
- Konvenční inzulínová terapie (CT)
- Režim tuhé injekce: správa směsi inzulínu (obvykle 1/3 normálního inzulínu, 2/3 intermediárního inzulínu).
- 2 x denně (ráno, večer) ≈ 2/3 celkem, 30 min před snídaní, ≈ 1/3, 30 min před večeří
- Ráno: normální inzulin (pokrývající snídani), střední inzulin (pro základní potřeby + oběd).
- Večer: normální inzulin (pokrývající večeři), střední inzulin (základní potřeby).
- Žádná flexibilita
- Indikace: starší a závislí pacienti (kvůli dodržování předpisů).
- Intenzivnější konvenční inzulínová terapie (ICT), léčba první linie.
- Hladina bazálního inzulínu: pokrytí bazálního požadavku dlouhodobě působícím inzulinem / intermediárním inzulinem (dávka se stanoví individuálně; správa pozdě večer, případně dodatečně brzy ráno).
- Potřeba inzulinu souvisejícího s jídlem: injekce alteinzulinu přizpůsobená jídlu (v závislosti na chuti k jídlu, glukóze v krvi, čase, fyzické námaze) dobře vyškoleným pacientem.
- Intenzivnější inzulínová terapie:
- Nejméně 3 inzulíny injekcí denně.
- Střídání takto:
- Hladina bazálního inzulínu: potřeba bazálního inzulínu s dlouhodobě působícím bazálním inzulinem / inzulinem se zpožděným uvolňováním (1 x / den).
- Potřeba inzulinu souvisejícího s jídlem: prandiální (s jídlem související) potřeba inzulínu s krátkodobě působícím „bolusovým inzulínem“
- Implementace s: Inzulínová stříkačka, inzulínová pera nebo inzulínové pumpy.
- Flexibilní dávky inzulínu v závislosti na situaci.
- Terapie inzulínovou pumpou (PT)
- Hladina bazálního inzulínu: dodávka kontinuálního množství alte inzulinu sc jako bazální potřeba.
- Potřeba inzulinu souvisejícího s jídlem: bolus altinsulin při jídle; upravte dávku podle aktuální hladiny glukózy v krvi a energetického obsahu jídla
- Indikace: častá hypoglykemie (nízká hladina glukózy v krvi), vysoce kolísavé hladiny glukózy v krvi, špatně nastavitelný diabetes mellitus během těhotenství (gestační diabetes), plánované těhotenství u diabetiků 1. typu.
Doporučení pacienta
- Pravidelná změna místa vpichu zabraňuje lipodystrofii (tuku distribuce porucha; smršťování tuků).
Alergie na inzulín
- V 95% případů s podezřením na alergii na inzulín není příčinou příznaků žádná alergická složka
- Opatření v případě inzulínu alergie (upraveno v Jaquier et al. 2013).
- Závažnost: mírná
- Vyšetřování: Vylučte vadné jehly; potvrďte odpověď na inzulín.
- Opatření: v případě potřeby vyměňte jehly nebo inzulínový přípravek; v případě potřeby antihistaminikum.
- Závažnost: mírná
- Vyšetřování (kromě výše uvedeného):
- Celkový IgE
- IgE specifický pro inzulín
- Latexově specifické IgE
- Glukóza a C-peptid (je-li potřeba).
- opatření:
- Pravidelné používání nesedatování antihistaminika: loratadin, desloratadin, cetirizin.
- Aktuální steroidy
- Inhalační beta-agonisté pro bronchospazmus.
- Vyšetřování (kromě výše uvedeného):
- Závažnost: závažná nebo trvalá.
- Vyšetřování (kromě výše uvedeného):
- Píchnutí nebo intradermální kůže test.
- Inhibitor C1
- Faktory komplementu
- Vyloučit virové a bakteriální infekce jako příčinu úly (zánět jater B, CMV, EBV).
- V případě potřeby se poraďte s dermatologem / revmatologem / imunologem /.
- opatření:
- H1 a H2 antihistaminika (loratadin + ranitidin).
- Diabetes typu 2: přerušte podávání inzulínu
- Pokud je to nutné, inzulin i. Krátce
- Terapie inzulínovou pumpou s hydrokortizonem nebo bez něj.
- Hyposenzibilizace
- Systémové steroidy; antagonista leukotrienového receptoru; omalizumab (anti-IgE monoklonální protilátka); systémová imunosuprese.
- Transplantace slinivky břišní
- Vyšetřování (kromě výše uvedeného):
- Závažnost: mírná
Terapie diabetu 2. typu v nemocnici
Cíle léčby během hospitalizace jsou:
- Úprava hladin glukózy v krvi na střední cílové hladiny.
- Přísné vyhýbání se hypoglykémii (nízká hladina glukózy v krvi).
- Zahájení dlouhodobé léčby cukrovky nebo optimalizace stávající léčby.
U kriticky nemocných pacientů doporučuje Americká asociace pro diabetes (ADA): zahájení léčby inzulinem při hladinách BG> 180 mg / dL (cíl BG: 140 - 180 mg / dL). U klinicky stabilních pacientů: <140 mg / dL preprandiální a <180 mg / dl postprandiální. Jednotlivě, i při absenci hypoglykemického rizika, lze cílit na nižší cílové hodnoty. Klíčová doporučení pro léčbu diabetes mellitus v nemocničním prostředí:
- U hospitalizovaných pacientů se doporučuje pasivní inzulinoterapie
- Metformin by měl být vysazen nejméně 24 hodin, nejlépe 48 hodin, před plánovaným výkonem nebo před podáním kontrastní látky obsahující jód
- U pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS; ischemická choroba srdeční) je třeba usilovat o mírné snížení hladiny glukózy v krvi a vyhnutí se hypoglykémii
- Při užívání perorálních antidiabetik je třeba dodržovat omezení týkající se použití při snížené funkci ledvin (v každém případě viz HWZ níže).
- Základní bolusová terapie je vhodnější než jednoduché korekční režimy s ohledem na kvalitu kontroly glykémie
Látky (hlavní indikace) pro léčbu hyperkalémie (přebytek draslík).
- Viz pod hyperkalémie/ léková terapie.
Přípravky (hlavní indikace) k léčbě hypertenze (vysokého krevního tlaku)
- Terapie první linie pomocí blokátorů RAAS.
- Vápník blokátor kanálů a / nebo thiazidová diuretika.
- See hypertenze/ léková terapie pro podrobnosti.
Specifická terapeutická opatření pro diabetické následky
Zobrazit pod tématy se stejným názvem:
- Diabetická noha
- Diabetická nefropatie (onemocnění ledvin)
- Diabetická polyneuropatie (onemocnění periferních nervový systém).
- Diabetická retinopatie (onemocnění sítnice)