Diabetes mellitus typu 2: léková terapie

Terapeutický cíl a doporučení léčby

  • Individualizovaný Hba1c cílový koridor 6.5-7.5% (48-58 mmol / mol).
  • Hba1c cílová hodnota blízká 6.5%, pouze pokud ji lze dosáhnout změnami životního stylu nebo metforminem! (DEGAM)
    • Individuální cíl by měl být ve spodním rozsahu koridoru cíle HbA1c nebo v případě potřeby dokonce níže:
      • Krátké trvání cukrovky; dosud mírně zvýšené hladiny HbA1c; žádné kardiovaskulární poškození; a / nebo
      • Cíl dosažitelný bez vedlejších účinků (hypoglykemie/ hypoglykemie, přírůstek hmotnosti).
    • Individuální cíl by měl být spíše v horním rozsahu koridoru cíle HbA1c nebo v případě potřeby i výše:
      • Dlouhodobě špatně kontrolovaný diabetes a / nebo
      • Pre-existující kardiovaskulární poškození / pre-existující podmínky a obtížná přizpůsobitelnost (se zvýšeným rizikem hypoglykémie / nízká hladina cukru v krvi) nebo
      • Přidružené choroby (souběžná onemocnění), průměrná délka života nebo souběžné okolnosti, které neospravedlňují úsilí a riziko ve srovnání s přínosem dosažení nízkého cíle HbA1c
    • Americká vysoká škola lékařů (ACP): an Hba1c u většiny pacientů by měl být zaměřen cíl 7-8%.
  • Spodní půst glukóza (půst krev glukóza) sérové ​​hladiny mezi 100-125 mg / dl (5.6-6.9 mmol / l).
  • Snížení postprandiálního („po jídle“) séra glukóza hladina 180 mg / dl (10.0 mmol / l) (2 h pp)
  • Léčba existující hyperlipoproteinemie a dyslipoproteinemie (dyslipidemie):
    • Celková cena cholesterolu <180 mg / dl (<4.7 mmol (L) [viz níže hypercholesterolémie/lék terapie: cílové hodnoty lipidů a terapie snižující hladinu lipidů u pacientů s cukrovka mellitus].
    • LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l); při ICHS <70 mg / dl (<1.8 mmol / l).
    • HDL
      • Muži:> 40 mg / dl (> 1.1 mmol / l)
      • Ženy:> 50 mg / dl (> 1.3 mmol / l)
    • Triglyceridy <150 mg / dl (<1.7 mmol / l)
  • Terapie hypertenze podle pokynů ESH / ESC (Evropská společnost pro hypertenzi (ESH) / Evropská kardiologická společnost (ESC); Barcelona, ​​2018):
    • Krevní tlak ≤ 140/90 mmHg; systolický krevní tlak ve vztahu k věku:
      • Věk 18-65: 130-120 mmHg
      • Věk> 65-79: 140-120 mmHg
      • Věk ≥ 80: 140–130 mmHg
    • Diastolický krev tlak: primární terapeutický cíl <90 mmHg; bez ohledu na věk a současnou nemocnost se zaměřte na a krevní tlak cílový rozsah 80-70 mmHg.
    • Limit krevního tlaku: 120/70 mmHg
  • Pokud je třeba, terapie of hyperurikémie (navýšit v kyselina močová úrovně v EU krev; dna).
  • Ggf terapie of hyperkalémie (přebytek draslík).
  • Redukce hmotnosti na normální váhu - Trvalé snižování hmotnosti se snižuje inzulín rezistence, což snižuje potřebu antidiabetik drogy, včetně inzulínu.
  • Zvyšte fyzickou aktivitu (přibližně 150 min / týden).
  • Nikotinové odříkání
  • Viz také v části „Další terapie“.

* * * Analýza švédštiny Cukrovka Registr 187,106 2 pacientů s diabetem typu XNUMX zpochybňuje aktuální doporučení: krevní tlak 110 až 119 mmHg bylo méně pravděpodobné, že bude mít za následek nefatální akutní infarkt myokardu (-24%), méně pravděpodobně bude mít za následek infarkt myokardu (-15%), bude méně pravděpodobné, že bude mít nefatální kardiovaskulární onemocnění (-18%), a méně pravděpodobně bude mít za následek jakékoli kardiovaskulární onemocnění (-18%) a bude méně pravděpodobně mít za následek nefatální ischemická choroba srdeční (-12%). Byla však pozorována křivka J pro konečné body infarktu myokardu a mortality ze všech příčin: u pacientů byla o 20% vyšší pravděpodobnost vývoje srdce selhání a mělo 28% zvýšené riziko úmrtí při krevní tlak úrovně 110 až 119 mmHg. Oznámení.

  • Léčiví pacienti s vysokým až velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem by měli být léčeni Inhibitor SGLT2 nebo antagonista receptoru GLP-1 (liraglutid, semaglutid, dulaglutid) bez ohledu na úroveň HbA1c.
  • Léčba vyvolaná neuropatie (periferní nervový systém poruchy) se vyvíjí u pacientů s diabetem v důsledku léčby cukrovka (Engl. „Léčba vyvolaná neuropatie u diabetu“, TIND), s neuropatií s akutním nástupem nebo příznaky autonomní nervový systém poškození, pokud byl HbA1c během 2 měsíců rychle snížen nad 3 procenta (62% vs. 4.3%, když HbA1c poklesl během 2 měsíců o méně než 3 procenta). Čím rychlejší a větší redukce HbA1c, tím větší riziko diabetická retinopatie (onemocnění sítnice) a mikroalbuminurie (varovné příznaky ledvina nemoc).
  • Pacienti s MODY diabetem obvykle nevyžadují inzulín, ale jsou léčeni dietními opatřeními a antidiabetiky drogy (sulfonylmočoviny).
  • Pacienti s latentním autoimunitním diabetem v dospělosti (LADA) jsou léčeni převážně jako pacienti s typem 2 diabetes mellitus, ale obvykle potřebují inzulín dříve než diabetici typu 2 bez protilátky.
  • Krátkodobá intenzivní inzulínová terapie (SIIT) může obnovit funkci beta-buněk snížením toxicity glukózy u pacientů s nově diagnostikovaným diabetem typu 2, a tím také obnovit citlivost na inzulín. Inzulínová terapie byla podávána po dobu 14 dnů inzulín lispro or inzulin aspart pomocí inzulínové pumpy. Cílem SIIT bylo a půst glukóza (glykémie nalačno) <6.0 mmol / l (108 mg / dl) a 2hodinová hodnota <8 mmol / l (144 mg / dl): po jednom roce mělo normální metabolickou situaci 56 pacientů (58.9%) U pacientů s diabetem typu 2, pokud je hodnota HbA1c vysoká, doporučují praktická doporučení Německé diabetické společnosti doporučení pro počáteční léčbu inzulinem.
  • Národní směrnice pro péči o cukrovku typu 2 (stav: 2020): diabetici typu 2 s existující klinicky relevantní aterosklerózou by měli být (při HbA1c> 7) již léčeni primárně kombinací metformin a buď agonista receptoru GLP-1 nebo blokátor SGLT2.

Terapeutická doporučení podle postupného plánu

Zahajte terapii 1. stupněm. Pokud cílového HbA1c nebylo dosaženo po třech až šesti měsících, jsou provedena opatření další fáze.

Fáze Opatření
1 Školení, výživové poradenství, cvičení
2 Metformin [CI, pokud je clearance kreatininu: <30 ml / min; nebo nesnášenlivost] Pokud metformin CI:

  • Inhibitor DPP-4
  • Inzulin (často dlouhodobě působící inzulín)
  • Inhibitor SGLT-2
  • Sulfonylmočovina / Glinidy
  • Inhibitory glukosidázy
  • Pioglitazon
3 Kombinace metformin a inzulin /glibenklamid/ Inhibitor DPP-4; Agonista receptoru GLP-1, inhibitor SGLT-2, pioglitazon, Pokud je to vhodné.
4 Intenzifikace inzulínové terapie obezita + metformin.

Poznámky k postupu:

  • Postup, fáze popsané níže, závisí na individuálním cíli HbA1c a nedosažení cíle po 3 až 6 měsících.
  • Monoterapie: pokud hodnota HBa1c překročí cílový koridor → dvojkombinace s jiným antidiabetikem (podle DDG / DGIM):
    • Inhibitor DPP-4
    • Agonista receptoru GLP-1
    • Inhibitor glukosidázy
    • Inzulin (často dlouhodobě působící inzulín)
    • Glifloziny (inhibitory SGLT-2; blokátory SGLT-2) Poznámka: Čím nižší je funkce ledvin, tím nižší je účinek inhibitorů SGLT-2.
    • Sulfonylmočovina / glinid [kombinace metforminu a sulfonlymočovin (glibenklamid) může potenciálně zvýšit kardiovaskulární úmrtnost]
    • Pioglitazon
  • Duální kombinace: pokud hodnota HBa1c překročí cílový koridor → trojkombinační nebo inzulinová terapie * s maximem jednoho antidiabetika (podle DDG / DGIM): intenzivní inzulin a kombinovaná léčba (podle DDG / DGIM): Kromě perorální léčby antidiabetika (zejména metformin; případně inhibitor DPP-4, inhibitor SGLT-2):
    • Inzulín se zpožděným uvolňováním nebo
    • Dlouhodobě působící agonista receptoru inzulínu + GLP-1 nebo
    • Preprandiální krátkodobě působící inzulin (SIT) nebo
    • Konvenční inzulínová terapie (CT) nebo
    • Intenzivnější inzulínová terapie (ICT, CSII)

* Inzulín se zřídka používá jako léčba první linie. V takových případech je obvykle přítomen: pokročilý věk, HbA1c ≥ 10%, neurologické a renální vaskulární komplikace, multimorbidní vícečetné onemocnění) a polyfarmacie (> 6 předepsaných léků).

„Řízení hyperglykémie u diabetu 2. typu“ podle konsensuálního pokynu ADA * a EASD * * [viz Pokyny: 4 níže]

Opatření
Školení, výživové poradenství, cvičení
  • Metformin [(lék první volby)
  • Eskalace léčby, pokud má pacient také aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění (ASCVD), chronické ledvina nemoc a / nebo srdce selhání.

Oznámení:

  • Pokud pacient s ASCVD nebo onemocněním ledvin již dosahuje svého cíle HbA1c bez agonistů GLP-1 nebo inhibitorů SGLT2, měl by se provést přechod na jeden z těchto činidel, pokud se používá více terapií.
  • V případě monoterapie by měl být individuální cíl HbA1c zpochybněn a případně dodatečně snížen, nebo by měl být revidován každé tři měsíce. V obou případech by pak bylo v případě potřeby přidáno jedno z výše uvedených antidiabetik
  • U pacientů bez tří zmíněných následků se doporučuje podle současných preferencí.

Poznámka: Pokud se uvažuje o injekční terapii, doporučuje se přednostně agonista GLP-1

* Americká asociace pro diabetes (ADA) * * Evropská asociace pro studium diabetu (EASD).

Antidiabetické léky a věk

U starších pacientů lze použít následující antidiabetika:

  • Metformin (léčba první linie)
  • Inhibitory DPP4; výhody: Výhody v dodržování léčby, riziko hypoglykémie, tělesné hmotnosti a renální nedostatečnosti vyššího stupně.
  • Analogy GLP-1 (agonista receptoru GLP-1); výhody: nízké riziko hypoglykémie, úbytek hmotnosti; liraglutid: snížená kardiovaskulární morbidita a mortalita.
  • Glifloziny (inhibitory SGLT-2; blokátory SGLT-2).

Další poznámky

  • U pacientů s diabetem typu 2 s dalším chronickým onemocněním ledvin, s poškozením játra funkce, nebo selhání srdceLéčba metforminem je spojena se sníženou mortalitou ze všech příčin (o 22% nižší riziko úmrtnosti ve srovnání s pacienty, kteří metformin neužívají).

Agenti (hlavní indikace)

  • Biguanides: metformin [léčba první linie!]
  • Poznámka: Přechod na sulfonylmočovinu je spojen se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocnění (infarkt myokardu (13.2 oproti 5.0 na 1,000 2 osoboroků), apoplexie) u pacientů s diabetem typu XNUMX, kteří nedosahují adekvátní kontroly glykemie při léčbě metforminem; méně riskantní než léčba samotnou sulfonylmočovinou je kombinace sulfonylmočoviny s metforminem.
  • Sulfonylmočoviny; cílové skupiny: Kombinovaný partner pro metformin nebo v kontraindikacích (kontraindikace) nebo intoleranci metforminu.
    • Hypoglykemie při užívání sulfonylmočovin a antibiotika (ciprofloxacin, klaritromycin, levofloxacin, trimethoprim / sulfamethazol).
    • Upozornění. Riziko kardiovaskulárních onemocnění (zejména infarktu myokardu (srdeční infarkt) a apoplexie (cévní mozková příhoda)) je během léčby sulfonylmočovinami o 21 procent vyšší než během léčby metforminem!
    • Metaanalýza 20 kohort a pozorovací studie zahrnující několik 100,000 XNUMX pacientů ukázaly zdvojnásobení mortality ze všech příčin (celkové úmrtnosti) u pacientů užívajících sulfonylmočoviny.
    • Mezi kardiovaskulární bezpečností není žádný významný rozdíl linagliptin (Inhibitor DPP4) a sulfonylmočovina glimepirid: primární kombinovaný cílový parametr studie (kardiovaskulární smrt, nefatální infarkt myokardu nebo mrtvice) se v obou skupinách vyskytovaly téměř stejně často (linagliptin n = 356, glimepirid n = 363), což odpovídá poměru rizik 0.98 (95.47% CI 0.84 - 1.14).

    Poznámka: „U starších, křehkých diabetiků typu 2 s revmatoidem je třeba se vyhnout sulfonylmočovinám a příliš přísné kontrole glykemie. artritida kvůli vysokému riziku hypoglykémie. “

  • Glinidy; Cílové skupiny: Glinidy (sulfonamid močovina analogy) mají oproti sulfonylmočovinám výhody v nepravidelném nebo nespolehlivém příjmu potravy a renální nedostatečnosti; dále vyšší flexibilita než sulfonylmočoviny díky rychlejšímu nástup akce a kratší doba působení.
  • Gliflozin (inhibitory SGLT-2; blokátory SGLT-2) Cílové skupiny: s metforminem nedostatečně upravený pacient s hypoglykemií (hypoglykemií), který má problémy s hmotností.
  • Glitazony (thiazolidindiony); cílové skupiny: renální insuficience vyššího stupně (ledvinová slabost) nebo kombinovaní partneři u zvláště náchylných pacientů k hypoglykémii.
  • Alfa-glukosidáza inhibitory; cílové skupiny: včasně upravený diabetes typu 2 nebo kombinovaní partneři.
  • Inkretinová mimetika (agonisté receptoru GLP-1); cílové skupiny: hypoglykemie náchylný pacient s problémy s hmotností, který není adekvátně kontrolován metforminem
    • Ukázala to studie LEADER s 9,340 2 vysoce rizikovými pacienty s diabetem XNUMX. typu liraglutid terapie snížila míru výskytu kombinovaných příhod kardiovaskulární smrti, nefatálního infarktu myokardu (infarkt) a nefatální apoplexie (mrtvice) od 14.9 (placebo) na 13 procent za střední dobu studia 3.8 roku. Rozhodující pro to bylo významné snížení kardiovaskulární úmrtnosti (úmrtnosti) ze 6 (placebo) na 4.7 procenta (relativní snížení rizika: 22 procent).
    • V autoritativní studii sledující cílový parametr oddálil liraglutid nástup trvalé makroproteinémie (> 300 mg albumin/ d).
    • Analýza „skutečných údajů“ u obézních diabetiků ukázala, že liraglutid snižoval hladinu glukózy v krvi a tělesnou hmotnost více než bazální inzulin. Po 12 měsících se tělesná hmotnost snížila o 6.0 kg ve skupině s liraglutidem ve srovnání s 1.6 kg ve skupině s inzulínem.
    • Ze tří novějších antidiabetik drogy Agonisté GLP-1, inhibitory DPP-4 a inhibitory SGLT-2, inhibitory SGLT-2 snížili riziko úmrtí (riziko úmrtí) o 12%, na druhém místě.
    • Perorální formulace agonisty GLP-1 semaglutid téměř polovinu úmrtnosti a míru kardiovaskulární smrti u diabetiků typu II s vysokým kardiovaskulárním rizikem. U primárního kombinovaného cílového parametru studie - kardiovaskulární (srdeční) smrt, infarkt myokardu (infarkt), mrtvice (mrtvice) - bylo dosaženo pouze nevýznamného snížení rizika o 21 procent.
  • Inhibitory dipeptidyl peptidázy 4 (inhibitory DPP-4; inhibitory DPP-4; gliptiny); cílové skupiny: pacient náchylný k hypoglykémii s problémy s hmotností, které nejsou adekvátně kontrolovány metforminem Gliptiny (inhibitory DPP4) mají inzulinotropní účinek, ale tento účinek projevují pouze při zvýšeném obsahu glukózy v krvi, takže je téměř zcela vyloučeno těžké hypoglykemie.
    • Inhibitory DPP-4 mohou potenciálně způsobit silnou bolest kloubů
    • Alogliptin: FDA varuje před rizikem srdečního selhání (riziko srdečního selhání); alogliptin je bezpečný i při akutním koronárním syndromu
    • Upozornění: kombinovaná léčba inhibitory DPP-4 a sulfonylmočovinami vede k 52% zvýšenému riziku hypoglykémie
    • EMA varuje před možnými amputacemi prstů po užívání inhibitoru SGLT2 kanangliflozinu. Potraviny a léky v USA Administrativa (FDA) dochází v novém hodnocení antidiabetika k závěru, že riziko amputace během léčby kanagliflozin koneckonců není tak vysoká, jak se dříve myslelo.
  • Gliflozin (inhibitory SGLT-2; blokátory SGLT-2); cílová populace: pacient trpící hypoglykemií (hypoglykemií) s problémy s hmotností, které nejsou dostatečně kontrolovány metforminem.
    • sitagliptin plus metformin: Důkaz částečně nevyčíslitelného, ​​částečně podstatného dalšího přínosu ve srovnání se sulfonylmočovinami (IQWiG, 2016).
    • dapagliflozin: V chronickém stavu selhání srdce (srdeční selhání), hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání a kardiovaskulární mortalita (úmrtnost související se srdcem a cévami) byla podle studie DAPA-HF významně snížena; totéž platí pro pacienty bez diabetes mellitus.
    • pacienti s chronická renální nedostatečnost významně těžit z dapagliflozin.
    • S dapagliflozin, měchýř karcinom se vyskytl u 0.16% pacientů ve srovnání s 0.03% u kontrol. Karcinom mléčné žlázy (karcinom prsu) byla diagnostikována u 0.4% pacientů s dapagliflozinem ve srovnání s 0.22% u kontrol.
    • Americký úřad pro kontrolu potravin a léčiv varuje před možným výskytem závažné ketoacidózy (těžké metabolické vykolejení) během léčby inhibitory SGLT2, jako je kanagliflozin, dapagliflozin a empagliflozin.
    • Mail o bezpečnosti léčiv AkdÄ 07-2017 |: Informace BfArM o inhibitorech SGLT-2: možné zvýšené riziko amputací dolních končetin.
    • FDA varuje před Fournierem gangréna (nekrotizující fasciitida (lat. Fasciitis necroticans) perinea; bakteriálně spouštěné, velmi násilné (foudroyantní) infekční onemocnění podkoží a fascie) kvůli inhibitorům SGLT2.
    • Empagliflozin snížená kardiovaskulární úmrtnost (kardiovaskulární) úmrtnost) u vysoce rizikových pacientů s diabetem 2. typu v jedné studii: úmrtí na kardiovaskulární systém, infarkt myokardu (infarkt) a apoplexie / cévní mozková příhoda (primární složený cílový parametr) byly významně sníženy aditivní léčbou empagliflozin, tj. tj. o 14% ve srovnání s placebo (10.5 proti 12.1%) empagliflozin také snížena selhání srdce (srdeční selhání) riziko u diabetických pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, a to nezávisle na tom, zda již bylo srdeční selhání přítomno.
    • U lidí s diabetem typu 2 a předchozími kardiovaskulárními chorobami GBA (Federální smíšený výbor) potvrzuje značnou další výhodu pro empagliflozin. Základem je studie EMPA-REG OUT-COME.
    • Ze tří novějších antidiabetik, agonistů GLP-1, inhibitorů DPP-4 a SGLT-2, snižuje riziko úmrtí o 20%, a jsou tedy na prvním místě.
    • Empagliflozin a kanagliflozin mít nefroprotektivní účinky.

Antidiabetika závislá na * a nezávislá na renálních funkcích

Skupina Závisí na funkci ledvin Funkce ledvin nezávislá
Antidiabetikum Gliquidon * Gliklacid * Glibenklamid * Glimeprid * (hydroxymetabolit) Sitagliptin Metformin * * Repaglinid Rosiglitazon Nateglinid * * * pioglitazon saxagliptin * * * *

* Sulfonylmočoviny jsou kontraindikovány od 4. do 5. stupně CKD * * Kreatininová clearance <60 ml / min; v přítomnosti renální insuficience stupně I až II po CKD, monitoring během léčby metforminem je zapotřebí retenčních parametrů (minimálně dvakrát až čtyřikrát ročně)! * * * Dávka úprava ve stupních CKD 4 až 5 * * * * Saxagliptin lze použít až do stadia CKD 5 U pacientů s renální nedostatečností musí být často používána inzulinová terapie.

Adjuvantní terapie

  • Dehydroepiandrosteron (DHEA) - k prevenci oxidace stres a tvorba „pokročilých glykačních koncových produktů“ (AGE). VĚKY jsou pokročilé konečné produkty glykace; jsou výsledkem neenzymatické reakce sacharidy s ProteinůPříjem 50 mg DHEA vedl ke snížení oxidačního stres (měřeny byly snížené hladiny reaktivních oxidačních látek (ROS), zvýšené hladiny glutathionu a vitamin E; hladiny pentosidinu v séru byly sníženy o polovinu, což naznačuje snížení AGE. Tyto výsledky jsou souhrnné ve srovnání se skupinou s placebem). To naznačuje, že buněčné poškození vyvolané hyperglykémie může být snížena terapií DHEAS.
  • Terapie andropauzy - v souvislosti s diabetem u mužů - je důležitým podpůrným opatřením.Testosteron je důležitým modulátorem citlivosti na inzulín: testosteron zvyšuje citlivost na inzulín! Substituce testosteronem, u mužů se sníženou hladinou testosteronu v séru a typu 2 diabetes mellitus, vede k: Pokles inzulín nalačno hladiny v séru.
    • Pokles hladiny glukózy v séru.
    • Snížení HbA1c
    • Inzulinová terapie

Zahájení léčby inzulinem u pacientů typu 2:

  • V pokročilém stadiu onemocnění
  • Nedostatečná metabolická kontrola u perorálních antidiabetik.
  • Akutní metabolické vykolejení (viz níže).

Primárně se uvažuje o kombinaci bazálního inzulinu a metforminu. Všimněte si následujícího výsledku studie: Pokud jde o osobo-roky, míra úmrtnosti ze všech příčin se zvýšila troj- až pětinásobně v kombinaci inzulín-sulfonylmočovina ve srovnání se skupinou inzulín-metformin. Kombinace bazálního inzulínu a GLP-1-RA je výhodnější než samotný inzulin: snižuje variabilitu hladin glukózy v krvi a riziko hypoglykémie. Farmakokinetika běžných analogů inzulínu.

Aktivní složka Nástup akce Maximální účinek Trvání akce indikace Speciální funkce
Krátkodobě působící inzulíny
Normální inzulin 15 30-min 2 h 5 7-h ICT, PT, iv terapie Méně než 30 min
Aspartát 12 8-min 30 90-min 3 5-h ICT Žádná vzdálenost od jídla
Lispro 15 30-min 30 90-min 3 5-h
Glulisin 12 30-min 30 90-min 3 5-h
Rychlý aspart 5 8-min 30 90-min 3 5-h
Inzulín se zpožděným uvolňováním * - dlouhodobě působící inzulínové analogy
Středně působící inzulin 45 90-min 4 10-h Max 24 hodin Terapie typu 2 30-60 min interval mezi konzumací ve spreji
Dlouhodobý inzulín (doplnění zinku) 2 4-h 7 20-h 28 36-h ICT 30-60 min interval mezi konzumací ve spreji
Glargin 1 2-h - 20 26-h ICT 30-60 min interval mezi konzumací ve spreji
Detemire 1 2-h 6 8-h až do 24 h
Degludec 30 90-min - > 42 XNUMX h
Glargine U 300 1 2-h - až do 36 h
Kombinované inzulíny
V závislosti na přesném složení normálního inzulínu a inzulínu se zpožděným uvolňováním. CT Méně než 30 minut interval mezi požitím ve spreji

* Synonyma: Bazální inzulin, základní inzulin, depotní inzulin, meziproduktový inzulin, dlouhodobě působící inzulin

Důležitá fakta o inzulínu

  • Denní potřeba inzulínu přibližně 0.5–1.0 IU / kg / kostka (průměrně ≈ 40 IU / den pro nedostatek inzulínu).
  • 1 chléb jednotka (BE) ≡ množství potraviny obsahující 12 g sacharidů; 1 BE ≡ 2 I: E: inzulín: 1 IU v poledne a 1.5 IU večer Výpočet potřebného množství inzulínu = množství chléb jednotky na jídlo vynásobené tzv. BE faktorem; Faktor BE - množství inzulínu, které pacient potřebuje k rozložení jednotky chleba bez zvýšení hladiny glukózy v krvi.
  • 1 IU normálního inzulínu snižuje hladinu glukózy v krvi (Bz) o ≈ 30 mg%, o něco méně při nízkém BZ, o něco více při ketoacidotickém vykolejení.
  • Dávka úprava množství inzulínu: (aktuální Bz minus cíl (120 mg%)) děleno 30, výsledek vynásoben krát (kvocient: denní potřeba inzulínu děleno 40).
  • Upozornění: 1 ml normálního inzulínu - 40 IE: / ml; inzulín pro pero: 100 II / ml!

Režimy inzulínové terapie

  • Bazální orální terapie (BOT).
  • Doplňková inzulinoterapie preprandiální („po jídle“) injekcí bez bazálního inzulínu (SIT).
    • V případě potřeby udržujte perorální antidiabetika
  • Konvenční inzulínová terapie (CT)
    • Režim tuhé injekce: správa směsi inzulínu (obvykle 1/3 normálního inzulínu, 2/3 intermediárního inzulínu).
    • 2 x denně (ráno, večer) ≈ 2/3 celkem, 30 min před snídaní, ≈ 1/3, 30 min před večeří
      • Ráno: normální inzulin (pokrývající snídani), střední inzulin (pro základní potřeby + oběd).
      • Večer: normální inzulin (pokrývající večeři), střední inzulin (základní potřeby).
    • Žádná flexibilita
    • Indikace: starší a závislí pacienti (kvůli dodržování předpisů).
  • Intenzivnější konvenční inzulínová terapie (ICT), léčba první linie.
    • Hladina bazálního inzulínu: pokrytí bazálního požadavku dlouhodobě působícím inzulinem / intermediárním inzulinem (dávka se stanoví individuálně; správa pozdě večer, případně dodatečně brzy ráno).
    • Potřeba inzulinu souvisejícího s jídlem: injekce alteinzulinu přizpůsobená jídlu (v závislosti na chuti k jídlu, glukóze v krvi, čase, fyzické námaze) dobře vyškoleným pacientem.
  • Intenzivnější inzulínová terapie:
    • Nejméně 3 inzulíny injekcí denně.
    • Střídání takto:
      • Hladina bazálního inzulínu: potřeba bazálního inzulínu s dlouhodobě působícím bazálním inzulinem / inzulinem se zpožděným uvolňováním (1 x / den).
      • Potřeba inzulinu souvisejícího s jídlem: prandiální (s jídlem související) potřeba inzulínu s krátkodobě působícím „bolusovým inzulínem“
    • Implementace s: Inzulínová stříkačka, inzulínová pera nebo inzulínové pumpy.
    • Flexibilní dávky inzulínu v závislosti na situaci.
  • Terapie inzulínovou pumpou (PT)
    • Hladina bazálního inzulínu: dodávka kontinuálního množství alte inzulinu sc jako bazální potřeba.
    • Potřeba inzulinu souvisejícího s jídlem: bolus altinsulin při jídle; upravte dávku podle aktuální hladiny glukózy v krvi a energetického obsahu jídla
    • Indikace: častá hypoglykemie (nízká hladina glukózy v krvi), vysoce kolísavé hladiny glukózy v krvi, špatně nastavitelný diabetes mellitus během těhotenství (gestační diabetes), plánované těhotenství u diabetiků 1. typu.

Doporučení pacienta

  • Pravidelná změna místa vpichu zabraňuje lipodystrofii (tuku distribuce porucha; smršťování tuků).

Alergie na inzulín

  • V 95% případů s podezřením na alergii na inzulín není příčinou příznaků žádná alergická složka
  • Opatření v případě inzulínu alergie (upraveno v Jaquier et al. 2013).
    • Závažnost: mírná
      • Vyšetřování: Vylučte vadné jehly; potvrďte odpověď na inzulín.
      • Opatření: v případě potřeby vyměňte jehly nebo inzulínový přípravek; v případě potřeby antihistaminikum.
    • Závažnost: mírná
      • Vyšetřování (kromě výše uvedeného):
        • Celkový IgE
        • IgE specifický pro inzulín
        • Latexově specifické IgE
        • Glukóza a C-peptid (je-li potřeba).
      • opatření:
    • Závažnost: závažná nebo trvalá.
      • Vyšetřování (kromě výše uvedeného):
        • Píchnutí nebo intradermální kůže test.
        • Inhibitor C1
        • Faktory komplementu
        • Vyloučit virové a bakteriální infekce jako příčinu úly (zánět jater B, CMV, EBV).
        • V případě potřeby se poraďte s dermatologem / revmatologem / imunologem /.
      • opatření:
        • H1 a H2 antihistaminika (loratadin + ranitidin).
        • Diabetes typu 2: přerušte podávání inzulínu
        • Pokud je to nutné, inzulin i. Krátce
        • Terapie inzulínovou pumpou s hydrokortizonem nebo bez něj.
        • Hyposenzibilizace
        • Systémové steroidy; antagonista leukotrienového receptoru; omalizumab (anti-IgE monoklonální protilátka); systémová imunosuprese.
        • Transplantace slinivky břišní

Terapie diabetu 2. typu v nemocnici

Cíle léčby během hospitalizace jsou:

  • Úprava hladin glukózy v krvi na střední cílové hladiny.
  • Přísné vyhýbání se hypoglykémii (nízká hladina glukózy v krvi).
  • Zahájení dlouhodobé léčby cukrovky nebo optimalizace stávající léčby.

U kriticky nemocných pacientů doporučuje Americká asociace pro diabetes (ADA): zahájení léčby inzulinem při hladinách BG> 180 mg / dL (cíl BG: 140 - 180 mg / dL). U klinicky stabilních pacientů: <140 mg / dL preprandiální a <180 mg / dl postprandiální. Jednotlivě, i při absenci hypoglykemického rizika, lze cílit na nižší cílové hodnoty. Klíčová doporučení pro léčbu diabetes mellitus v nemocničním prostředí:

  • U hospitalizovaných pacientů se doporučuje pasivní inzulinoterapie
  • Metformin by měl být vysazen nejméně 24 hodin, nejlépe 48 hodin, před plánovaným výkonem nebo před podáním kontrastní látky obsahující jód
  • U pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS; ischemická choroba srdeční) je třeba usilovat o mírné snížení hladiny glukózy v krvi a vyhnutí se hypoglykémii
  • Při užívání perorálních antidiabetik je třeba dodržovat omezení týkající se použití při snížené funkci ledvin (v každém případě viz HWZ níže).
  • Základní bolusová terapie je vhodnější než jednoduché korekční režimy s ohledem na kvalitu kontroly glykémie

Látky (hlavní indikace) pro léčbu hyperkalémie (přebytek draslík).

Přípravky (hlavní indikace) k léčbě hypertenze (vysokého krevního tlaku)

  • Terapie první linie pomocí blokátorů RAAS.
  • Vápník blokátor kanálů a / nebo thiazidová diuretika.
  • See hypertenze/ léková terapie pro podrobnosti.

Specifická terapeutická opatření pro diabetické následky

Zobrazit pod tématy se stejným názvem: