Chronická nedostatečnost ledvin: Příčiny

Patogeneze (vývoj onemocnění)

Progresivní (progresivní) poškození funkce ledvin má za následek potřebu zvyšování tlaku v glomerulách (renálních krvinkách; část krev-urinová bariéra) k udržení zbytkové funkce. K tomu zvýšení angiotensinu II (tkáňový hormon, který zaujímá klíčovou pozici v renin-angiotensin-aldosteron systém (RAAS), který je odpovědný za údržbu krev tlak a voda vyvážit) indukuje hypertrofie (zvětšení velikosti) glomerulů. Angiotensin II však současně způsobuje zvýšenou glomerulární permeabilitu (permeabilitu), což zase vede k proteinurii (zvýšené vylučování proteinu močí). Proteinurie vede k další glomeruloskleróze (chronické onemocnění z ledvina spojené s jizvami (skleróza) kapilární smyčky ledvinového tělíska (glomerulus)). Poznámka: Pravidlo 500-50-50 popisuje riziko vyvolané drogami ledvina poškození (nefrotoxické drogy; viz níže) následovně: Přibližně 500 esenciálních léků je 50% vylučováno ledvinami a 50 procent lidí starších 70 let je nedostatečně ledvinných.

Etiologie (příčiny)

Biografické příčiny

  • Genetická zátěž rodičů, prarodičů
    • Genetické nemoci / dezformace
      • Alportův syndrom (nazývaný také progresivní dědičná nefritida) - genetická porucha s autozomálně dominantním i autozomálně recesivním dědictvím s poškozenými kolagenovými vlákny, která může vést k nefritidě (zánět ledvin) s progresivním selháním ledvin (slabost ledvin), senzorineurální ztrátou sluchu a různými oční onemocnění, jako je šedý zákal (šedý zákal)
      • Dysplastické ledviny (špatný vývoj ledvin) (způsob dědičnosti: většinou sporadický).
      • Fabryho choroba (synonyma: Fabryho choroba nebo Fabry-Andersonova choroba) - X-vázaná lysozomální střádavá choroba způsobená defektem gen kódující enzym alfa-galaktosidáza A, což vede k progresivní akumulaci sfingolipidového globotriaosylceramidu v buňkách; průměrný věk projevu: 3–10 let; časné příznaky: přerušované hořící bolest, snížená nebo chybějící produkce potu a gastrointestinální problémy; pokud se neléčí, progresivní nefropatie (ledvina onemocnění) s proteinurií (zvýšené vylučování bílkovin močí) a progresivní selhání ledvin (slabost ledvin) a hypertrofická kardiomyopatie (HCM; nemoc srdce sval charakterizovaný zesílením stěn srdečního svalu).
      • Malformace močových cest
      • Polycystické onemocnění ledvin - onemocnění ledvin způsobené více cystami (dutinami naplněnými tekutinami) v ledvinách.
        • Částečně s autozomálně dominantní i autozomálně recesivní dědičností (viz níže Cystická choroba ledvin).
      • Kosáková buňka anémie (med .: Drepanocytóza; také srpkovitá buňka anémie, srpkovitá anémie) - genetické onemocnění s autozomálně recesivní dědičností, které postihuje erytrocyty (Červené krev buňky); patří do skupiny hemoglobinopatií (poruch hemoglobin; tvorba nepravidelného hemoglobinu, takzvaného srpkovitého hemoglobinu, HbS).
  • Věk - zejména v důsledku přetrvávajícího zánětu a stárnutí buněk (stárnutí buněk).

Příčiny chování

  • Spotřeba stimulantů
    • Tabák (kouření) - podporuje progresi renální nedostatečnosti
  • Nadváha (BMI ≥ 25; obezita) - HDL hladiny a rychlost glomerulární filtrace klesaly se zvyšujícím se BMI; chronické onemocnění ledvin (definované jako odhadovaná rychlost glomerulární filtrace pod 60 ml / min / 1.73 m2) bylo diagnostikováno o 2.6 let později v podváha než u jedinců s normální hmotností, zatímco v roce 1.1 byla diagnostikována o XNUMX roku dříve nadváha a o 2.0 roky dříve u obézních jedinců

Příčiny související s chorobami

  • Abakteriální chronická intersticiální nefritida - chronický zánět pojivové tkáně (tkáň mezi glomeruly (renální krvinky) a tubuly) ledviny (imunologická).
  • Akutní poranění ledvin (AKI). [nezávislý rizikový faktor]
  • Analgetická nefropatie (tubulointersticiální nefropatie; viz drogy níže).
  • Související s ANCA vaskulitidy (AAV) - ANCA znamená anti-neutrofilní cytoplazmatický protilátkyVaskulitidy spojené s ANCA jsou systémová onemocnění, což znamená, že mohou ovlivnit přibližně všechny orgánové systémy
  • Amyloidóza - extracelulární („mimo buňku“) usazeniny amyloidů (odolné proti degradaci) Proteinů), které mohou vést na kardiomyopatie (srdce svalové onemocnění), neuropatie (periferní nervový systém onemocnění) a hepatomegalie (játra rozšíření), mimo jiné.
  • Anorexia nervosa (anorexie).
  • Chronické tubulointersticiální onemocnění ledvin (TIN).
  • Diabetická nefropatie (synonymum: cukrovkaasociovaná nefropatie (DNP)) - sekundární onemocnění diabetes mellitus (diabetes), při kterém jsou ledviny poškozeny mikroangiopatií (vaskulární změny postihující malé plavidla) (asi 30-40% diabetiků má nefropatii).
  • Glomerulonefritidy - onemocnění ledvin se zánětem glomerulů (ledvinových krvinek) (difuzní, fokální nebo rychlá progresivní glomerulonefritidafokálně-segmentová glomeruloskleróza, membránová glomerulonefritida, glomerulonefritida s minimálními změnami).
  • Hemolyticko-uremický syndrom (HUS) - triáda mikroangiopatických hemolytických látek anémie (MAHA; forma anémie, při které erytrocyty (červené krvinky) jsou zničeny), trombocytopenie (abnormální pokles v destičky/ trombocyty) a akutní poškození ledvin (AKI); Většinou se vyskytuje u dětí v souvislosti s infekcemi; nejčastější příčina akutní selhání ledvin požadovat dialýza in dětství.
  • HIV nefropatie - onemocnění ledvin způsobené infekcí HIV.
  • Hypertenze (vysoký krevní tlak) nebo hypertenzní nefropatie (onemocnění ledvin související s hypertenzí) - nefrologické profesní sdružení odhadují, že chronické selhání ledvin v Německu je kvůli hypertenzi 24 procent
  • Hyperurikémie (dna)
  • Kolagenózy (skupina pojivové tkáně nemoci způsobené autoimunitními procesy) - systémové lupus erythematosus (SLE), polymyositida (PM) nebo dermatomyositida (DM), Sjögrenův syndrom (Sj), sklerodermie (SSc) a Sharpův syndrom („smíšené onemocnění pojivové tkáně“, MCTD).
  • Leukémie (rakovina krve)
  • Nefrolitiáza (onemocnění ledvinových kamenů), opakující se.
  • Obstrukční nefropatie - onemocnění ledvin v důsledku zúžení nebo okluze močových cest.
  • Paraproteinemie - proteiny z nekontrolované proliferace buněk se vyskytují ve zvýšeném množství v krvi při různých onemocněních, jako je plazmocytom (maligní systémové onemocnění)
  • Polycystické onemocnění ledvin - onemocnění ledvin charakterizované přítomností mnoha cyst (dutin naplněných tekutinou).
  • Polycytemie - abnormální množení krevních buněk (zvláště postižené jsou erytrocyty, v menší míře destičky a leukocyty); pichlavé svědění po kontaktu s voda (aquagenní svědění).
  • Pyelonefritida (zánět ledvinové pánve).
  • Systémový lupus erythematodes (SLE) - systémové onemocnění, které postihuje kůži a pojivovou tkáň cév a vede k vaskulitidám (vaskulární zánět) mnoha orgánů, jako je srdce, ledviny nebo mozek
  • Cévní nefropatie - onemocnění ledvin v důsledku změn v ledvinách plavidla, obvykle ateroskleróza (arterioskleróza, ztvrdnutí tepen).

Laboratorní diagnózy - laboratorní parametry, které jsou považovány za nezávislé rizikové faktory.

Drogy (nefrotoxické - léky poškozující ledviny / nefrotoxické léky).

  • Inhibitory ACE (benazepril, kaptopril, cilazapril, enalapril, fosinopril, Lisinoprilumoexipril, peridopril, quinapril, ramipril, spirapril) a antagonisté receptoru AT1 (kandesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, olmesartan, valsartan, telmisartan) (akutní: Snížení rychlosti glomerulární filtrace (GFR) spojené s kreatinin zvýšení: ACE inhibitory stejně jako antagonisté AT1 receptoru ruší vazokonstrikci (vazokonstrikci) vas efferens a snížení GFR a zvýšení sérového kreatininu. Do 0.1 až 0.3 mg / dl je to obvykle přijatelné. Avšak za přítomnosti hemodynamicky relevantní stenózy renální arterie (není neobvyklé u pacientů s aterosklerózou / arteriosklerózou) se GFR výrazně zhorší na závislosti na angiotensinu II a podávání inhibitoru ACE nebo antagonisty receptoru AT1 může vést k akutnímu selhání ledvin (ANV). )!
  • Antagonisté receptoru angiotenzinu neprilysinu (ARNI) - duální kombinace léků: sakubitril/valsartan.
  • Allopurinol
  • Antiflogistická a antipyretická analgetika (nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), nesteroidní protizánětlivé léky) a nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID).
    • Nepříznivé účinky na funkci ledvin, zejména u starších osob a pacientů s poškozenými ledvinami nebo souvisejícími rizikové faktoryMladší, fyzicky aktivní dospělí mají také časté riziko akutního a chronického poškození ledvin NSAID užívání (> 7 definovaných denních dávek NSAID za měsíc).NSAIDriziko poškození ledvin bylo ještě vyšší u: BMI ≥ 30, hypertenze or cukrovka mellitus nebo mužské pohlaví.
    • Poznámka: Kombinace diuretika, blokátoru RAS a NSAID je spojena s významným rizikem akutního poškození ledvin:
      • Kyselina acetylsalicylová (JAKO).
      • Diklofenak
      • Ibuprofen / naproxen
      • Indometacin
      • Metamizol (novaminsulfon) je derivát pyrazolonu a analgetikum ze skupiny nekyselých neopioidních analgetik (nejvyšší analgetická a antipyretická aktivita. Vedlejší účinky: Kolísání oběhu, reakce přecitlivělosti a velmi zřídka. agranulocytóza.
      • Paracetamol / acetaminofen
      • Fenacetin (fenacetinová nefritida)
      • Selektivní inhibitory COX-2, jako je rofekoxib, celekoxib (vedlejší účinky: snížené sodík a voda vylučování, krevní tlak zvýšení a periferní edém. To je obvykle doprovázeno hyperkalemií (přebytek draslíku)!)
  • antibiotika
  • Antimykotika
    • Polyeny (amfotericin B, natamycin)
  • Chloralhydrát
  • diuretika
  • Kolchicin
  • D-penicilamin
  • Zlato - aurothiomalát sodný, auranofin
  • Imunosupresiva - cyklosporin (cyklosporin A) - zejména ciprofloxacin Plus cyklosporin A.
  • Interferon
  • Koloidní roztok s hydroxylovým škrobem
  • Kontrastní média - Zvláštní význam zde mají kontrastní látky pro zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) obsahující gadolinium, které mohou vést na nefrogenní systémovou fibrózu (NSF). Obzvláště postiženi NSF jsou pacienti s rychlostí glomerulární filtrace (GFR) nižší než 30 ml / min. [CKD stupeň 4]; radiografické kontrastní látky obsahující jód; [vyžadují profylaktické zavlažování při renální nedostatečnosti] EMA (Evropská agentura pro léčivé přípravky): kategorizace GBCA (kontrastní látky na bázi gadolinia) z hlediska rizika NSF (nefrogenní systémová fibróza) na základě termodynamických a kinetických vlastností:
    • Vysoké riziko: gadoversetamid, gadodiamid (lineární / neiontové cheláty) gadopentetát dimeglum (lineární / iontový chelát).
    • Střední riziko: gadofosveset, disodná kyselina gadoxetová, gadobenát dimeglumin (lineární / iontové cheláty).
    • Nízké riziko: gadoterát meglumin, gadoteridol, gadobutrol (makrocyklické cheláty).
  • Lithium - není nefrotoxický v terapeutických dávkách, ale při akutní intoxikaci.
  • Onkologická terapie
  • Inhibitory protonové pumpy (inhibitory protonové pumpy, PPI; blokátory kyselin).
    • „Riziko aterosklerózy v komunitách“ (ARIC): 10leté užívání PPI: míra chronické selhání ledvin u pacientů na PPI 11.8%, bez 8.5%; míra poškození ledvin: 64%; dvě pilulky denně vedly k významně častějšímu poškození: 62%
    • Geisinger Zdraví Systém: doba pozorování 6.2 roku; míra chronického selhání ledvin: 17%; míra poškození ledvin: 31%; dvě pilulky denně vedly k výrazně častějšímu poškození: 28%
    • Je významně vyšší pravděpodobnost rozvoje chronického selhání ledvin během pěti let po použití PPI než u pacientů předepsaných H2 blokátory
    • Analýza databáze FAERS, kde americký úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) shromažďuje hlášení nežádoucích účinků (ADE):
      • Chronické onemocnění ledvin: 28.4krát; akutní poškození ledvin: 4.2krát; konečné onemocnění ledvin (dialýza): 35.5krát; nespecifická renální dysfunkce: 8krát častější
      • Poruchy elektrolytů (poruchy solení vyvážit): hypomagnezémie (magnézium nedostatek): 78.5krát častější, hypokalcémie (vápník nedostatek): 26krát, hypokalémie (draslík nedostatek): 6.3krát, hyponatrémie (sodík nedostatek): 2.2krát častější
  • Blokátory růstu: kombinace diuretika, blokátoru RAS a NSAID je spojena s významným rizikem akutního poškození ledvin.
  • Takrolismus (makrolid odvozený od grampozitivní bakterie Streptomyces tsukubaensis. Takrolimus se používá jako léčivo ve skupině imunomodulátorů nebo inhibitorů kalcineurinu).
  • TNF-a protilátky - adalimumab → IgA nefropatie (nejčastější forma idiopatické glomerulonefritida u dospělých, což představuje 30%).
  • Antivirotika

Znečištění životního prostředí - intoxikace (otravy).

  • Kovy (kadmium, vést, rtuť, nikl, chrom, uran).
  • Halogenované uhlovodíky (HFC; trichlorethen, tetrachlorethen, hexachlorbutadien, chloroform).
  • Herbicidy (paraquat, diquat, chlorovaná fenoxyoctová kyseliny).
  • Mykotoxiny (ochratoxin A, citrinin, aflatoxin B1).
  • Alifatické uhlovodíky (2,2,4-trimethylpentan, dekalin, bezolovnatý benzín, mitomycin C).
  • Melamin

Další faktory

  • Dárce ledvin
    • Zvýšené riziko v konečném stadiu onemocnění ledvin u nononů / nejvyšší riziko u afroamerických dárců; celoživotní riziko je však nižší než u běžné populace
    • Po nefrektomii (odstranění ledviny) došlo k rychlosti glomerulární filtrace (GFR; objem filtrováno za jednotku času glomeruly ledvin) je asi o třetinu nižší než dříve. U každého třetího dárce to tedy bylo pod 60 ml / min / 1.73 m2.
  • Magnézium hladiny - Pacienti s hladinou hořčíku v séru pod 1.8 mg / dl (0.79 mmol / l) měli o 61% vyšší riziko úmrtí (riziko úmrtí) než pacienti s hladinami nad 2.2 mg / dl (0.90 mmol / l)